《血脂知识培训》

1、血脂组成成分血脂组成成分血血脂脂中性中性脂肪脂肪类脂类脂甘油三酯甘油三酯（TG ）胆固醇胆固醇（TC）磷脂、糖脂、固醇、类固醇磷脂、糖脂、固醇、类固醇参与能量代谢OCHCH2OCR1OCR2OCH2OCOR3CH3CH3CH3CH3CH3CH3参与合成细胞浆膜、类固醇、胆汁酸脂蛋白的结构脂蛋白的结构胆固醇胆固醇磷脂磷脂载脂蛋白载脂蛋白C胆固醇酯胆固醇酯甘油三酯甘油三酯载脂蛋白载脂蛋白E载脂蛋白载脂蛋白B-100极低密度脂蛋白极低密度脂蛋白 (VLDL)脂蛋白的大小（超速离心法）脂蛋白的大小（超速离心法）204060801000密度密度 (g/ml)直径直径 (nm)VLDL510IDLVLDL

2、乳糜乳糜残粒残粒HDL3HDL2乳糜乳糜微粒微粒LDLLp(a)脂蛋白的临床意义脂蛋白的临床意义AS发生必备因素：发生必备因素：LDL和单核和单核/巨噬细胞巨噬细胞（Nature 2008）管腔管腔单核细胞单核细胞内膜内膜中膜中膜内弹力膜内弹力膜修饰修饰LDL泡沫细胞泡沫细胞细胞外基质细胞外基质氧化应激氧化应激髓过氧物酶髓过氧物酶分泌型分泌型PLA2神经磷脂酶神经磷脂酶内吞作用内吞作用噬菌作用噬菌作用巨噬细胞巨噬细胞脂蛋白代谢脂蛋白代谢ApoE脂蛋白酯酶脂蛋白酯酶炎症炎症血管紧张素血管紧张素II蛋白质水解蛋白质水解MMPs自溶酵素自溶酵素内皮内皮不稳定不稳定斑块斑块破裂斑块破裂斑块内膜增厚内膜

3、增厚动脉粥样化动脉粥样化形成形成正常动脉正常动脉内皮功能不全内皮功能不全 稳定斑块和不稳定斑块稳定斑块和不稳定斑块中膜脂质核心纤维帽血管内腔内膜纤维帽血管内腔脂质核心稳定斑块稳定斑块不稳定斑块不稳定斑块T淋巴细胞巨噬细胞泡沫细胞（组织因子）激活的内膜肌细胞(HLA-DR+ )正常的内膜肌细胞Nissen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H不稳定不稳定心绞痛心绞痛心肌梗死心肌梗死猝死猝死稳定性稳定性 心绞痛心绞痛稳定斑块的进展过程稳定斑块的进展过程斑块破裂斑块破裂血栓形成血栓形成稳定斑块稳定斑块斑块体积增加斑块体积增加管腔狭窄管腔狭窄不稳定斑块的进展

4、过程不稳定斑块的进展过程不稳定斑块不稳定斑块n 有临床表现的冠脉以有临床表现的冠脉以外动脉的粥样硬化外动脉的粥样硬化n 糖尿病糖尿病n BP140/90mmHg或或正在接受降压药治疗正在接受降压药治疗合并合并3项缺血性心项缺血性心血管病危险因素者血管病危险因素者冠心病及其等危症冠心病及其等危症稳定型冠心病稳定型冠心病冠心病等危症冠心病等危症危险评估危险评估其他心血管病主要危险因素其他心血管病主要危险因素心血管病综合危险评估心血管病综合危险评估*有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化、糖尿病、心血管事件10年 风险20%为冠心病等危症*急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危危险评估危险评估

5、决定治疗决定治疗确定目标值确定目标值达标达标调脂的基本原则调脂的基本原则Kastelein JP. Atherosclerosis 1999;143(suppl1):S17S21. LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435 降低降低 LDL-C是调脂治疗的首要目标是调脂治疗的首要目标1,2LDL-C160mg/dlLDL-C130mg/dlLDL-C100mg/dlLDL-C70mg/dl85.4%78%30.5%22.3%33.8%N=2094临床血脂控制达标率及影响因素多中心协作研究. 中华心血管杂志.2007;35:420-42

6、7中国血脂异常患者中国血脂异常患者LDL-C达标率极低达标率极低32006年第二次中国临床血脂控制状况多中心协作研究，在21家省级部级医院和6家地市级医院中进行的一项回顾性调查研究 针对特定的高危患者群，使他汀应用范围针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛更广泛 ACS，老年人，糖尿病，高血压，老年人，糖尿病，高血压 不仅仅与安慰剂对照不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗或活性药物对照与常规治疗或活性药物对照 早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率率和心血管事件发生率19944S 1995WOSCOPS1996CARE1998AFCA

7、PS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z2005TNTIDEAL 在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更积极的他汀治疗能进一步获益了更积极的他汀治疗能进一步获益2006SPARCL证实了他汀在卒中二级预防的作用证实了他汀在卒中二级预防的作用他汀他汀15年循证：奠定抗动脉粥样硬化基石地位年循证：奠定抗动脉粥样硬化基石地位2008JUPITER为他汀用于心血管疾病一级预防提供了证据为他汀用于心血管疾病一级预防

8、提供了证据2009ARMYDA-RECAPTURENAPLES II为为ACS-PCI围手术期他汀使用提供了证据围手术期他汀使用提供了证据安全有效推广应用他汀安全有效推广应用他汀当前我国他汀应用的问题当前我国他汀应用的问题: 不足不足-应用面不够广应用面不够广 积极积极 不规范不规范-安全掌握不够安全掌握不够 谨慎谨慎指南要求严格注意事项治疗指南要求严格注意事项治疗:n根据不同对象进行危险估计，设定起治要求和治疗目标值根据不同对象进行危险估计，设定起治要求和治疗目标值n按降脂强度和安全性合理选用药物按降脂强度和安全性合理选用药物n达标或降低达标或降低LDL-C达达30-40%n选择他汀单药或与

9、其他药物合并应用选择他汀单药或与其他药物合并应用n起用前后检查肌酶和肝酶起用前后检查肌酶和肝酶,严密观察肌肉症状严密观察肌肉症状n合理安排剂量合理安排剂量,不宜追求高效而盲目加大剂量不宜追求高效而盲目加大剂量 1.开始药物治疗时开始药物治疗时 血脂、安全性检查血脂、安全性检查(肌酶、肝酶等肌酶、肝酶等)达标、安全达标、安全未达标未达标6-12月复查月复查调整剂量调整剂量达标达标安全安全2. 48周复查周复查 6-12月复查月复查降脂治疗过程中的安全性监测降脂治疗过程中的安全性监测中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.他汀以外的调脂药物他汀以外的调脂药物n 贝特类：非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐贝特类：非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐n 烟酸类：烟酸缓释制剂烟酸类：烟酸缓释制剂n 胆酸螯合剂胆酸螯合剂(调脂树脂类调脂树脂类)：考来烯胺、考来替泊：考来烯胺、考来替泊n 胆固醇吸收抑制剂：依折麦布胆固醇吸收抑制剂：依折麦布n 其他其他 -3脂肪酸脂肪酸普罗布考普罗布考药物种类TCLDL-CHDL-CTG他汀类+贝特类+烟酸类+树脂类+-胆固醇吸收