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刘刘营营镇镇敬敬老老院院院院民民出出入入情情况况登登记记表表日日 期期姓姓 名名情情 况况 登登 记记本本人人签签字字（盖盖章章）承承接接人人签签字字备备注注 青青岛岛市市黄黄岛岛区区南南山山庄庄园园老老年年人人服服务务中中心心出出院院申申请请表表申请人性别年龄入院时间身份证号码房号联系电话出院原因身体状况护理部意见床上用品、日用品交接手续。 签字：财务部意见费用缴清，无欠费。 签字：院总部意见 签字：离院时间交接护理员长者接手人长者关系身份证号联系电话青青岛岛市市黄黄岛岛区区南南山山庄庄园园老老年年人人服服务务中中心心出出院院申申请请表表申请人性别年龄入院时间身份证号码房号联系电话出院原因身体状况护理部意见床上用品、日用品交接手续。 签字：财务部意见费用缴清，无欠费。 签字：院总部意见 签字：离院时间交接护理员长者接手人长者关系身份证号联系电话物物品品交交接接清清单单物物品品名名称称数数量量交交接接人人接接手手人人1 1、2 2、3 3、4 4、5 5、6 6、7 7、8 8、物物品品交交接接清清单单物物品品名名称称数数量量交交接接人人接接手手人人1 1、2 2

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