全膝关节置换术后早期功能康复

1、    全膝关节置换术后早期功能康复        【摘要】目的探讨全膝关节置换术后进行早期功能康复的方法和时机。方法23例(34膝)骨水泥全膝关节置换术后患者按照预定的康复计划进行早期功能锻炼。术后6 h内即开始进行膝关节CPM锻炼，24 h下地站立。术后引流血予以回输。结果术后2周平均关节活动度达90°，HSS评分平均71分。3例出现切口局部皮缘灶性坏死延期愈合，无其它并发症。结论术后早期功能锻炼安全可行，可使关节功能早期恢复，并可有效预防并发症。【关键词】膝关

2、节，人工； 康复【中分类号】R687.4Early functional rehabilitation after total knee arthroplastyWang Qing, Tao Songnian, L Zheng, Wang Daoxin(Department of Orthopaedics, The 1st Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing, Jiangsu210029)【Abstract】ObjectiveTo investigate the methods and time of rehab

3、ilitation after total knee arthroplasty(TKA). Methods34 TKA surgeries were performed in 23 patients. All patients were enrolled into a predetermined program of physical therapy. Continuous passive motion of the knee was performed within 6 hours after operation. The autologous shed blood was collecte

4、d and reinfused. ResultsAfter 2 weeks of operation, the average ROM was 90 degrees, and the average HSS score was 71. Necrosis was found on the skin of incision in 3 patients and no other clinical abnormalities were discovered. ConclusionEarly rehabilitation is safe and can obtain an earlier recover

5、y of joint function and prevent complications after TKA.【Key words】knee prosthesis；rehabilitation人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty, TKA）是一些晚期膝关节病变较好的治疗选择。术后早期功能锻炼有增加关节腔出血及影响切口愈合的可能，故国内多在术后4天才开始轻度活动1。1996年10月1998年5月，我们采用术后引流血回输技术和术后6 h内即开始早期功能锻炼，取得满意疗效。1材料与方法1.1病例资料本组23例,男6例,女17例,年龄2078岁。类风湿性关节炎11例,骨

6、性关节炎11例,强直性脊柱炎1例。单膝关节置换12例，双膝关节同时置换11例。均使用进口骨水泥全髁型人工全膝关节，其中使用Foundation关节（ Plus公司，瑞士）8膝，Advantim关节（Wright公司，美国）21膝，Kinemax关节（ Howmedica公司，美国）5膝。术前关节活动度（ROM） 30°100°（平均56°），屈膝畸形0°70°（平均26°），膝关节HSS评分656分（平均31分）。1.2引流血收集与回输采用Stryker公司CBC Consta Vac引流血回输器，将引流血回输到患者体内。不加入任何抗

7、凝剂。室温下保存超过6 h的引流血不予回输。引流管于术后48 h内拔除2。1.3TKA功能康复程序1.3.1术前让患者了解术后康复的一般程序，掌握功能锻炼的方法，增强股四头肌及?绳肌肌力。方法有股四头肌直腿抬高练习、关节主动抗阻屈伸等。1.3.2术后镇痛：手术结束前在硬膜外腔注入吗啡2 mg。硬膜外导管留置24 h，拔管前再注入吗啡2 mg，这样基本可维持48 h无痛。48 h后每次功能锻炼前30 min口服镇痛药，以保证在基本无痛状态下进行锻炼。早期功能锻炼（术后3天内）：术后6 h内进行关节持续被动活动（CPM）0°40°，2 min一个来回，共20个来回。24 h后在

8、可以忍受的前提下CPM每天增加5°10°，频率加快，每天2次，共35 h。同期进行主动关节屈伸锻炼。休息时抬高患肢，睡眠时膝关节用夹板固定在伸直位。术后第1天在他人扶持下患肢高分子夹板固定下站立数分钟，第 2、3天在同一状态下开始逐渐行走，如患者感到头晕、劳累、膝关节胀痛应立即停止。股四头肌和绳肌肌力训练：卧位和坐位的患肢直腿抬高练习和主动关节ROM练习。第4天后：CPM每天增加5°10°直至最大伸曲范围。增加肌力和主动关节ROM练习的次数和强度，逐渐在行走支架或双拐的支持下练习行走。2结果本组患者均能完成上述锻炼计划。其中1例因术后出血较多血压不稳而术

9、后6 h内的CPM练习推迟。3例发生切口皮缘灶性坏死。其中1例膝部曾行蜂毒治疗，切口皮肤布满点状瘢痕；1例曾有膝关节手术史，原切口与本次手术切口平行，两切口间皮肤血供较差；另1例肥胖，术后切口脂肪液化。3例经换药均延期愈合。换药期间仍按原计划进行康复训练。术后引流量每膝3501 200 ml，平均596 ml。自体引流血回输每膝300900 ml，平均每膝455 ml，平均每人727 ml。输异体血平均340 ml，3例未输异体血，完全靠自体引流血回输度过围手术期。无局部及全身感染，无气栓和脂肪栓塞的临床表现，无肝肾功能损害等并发症。术后2周，所有患者均能在行走支架或双拐支持下直立行走。1膝仍

10、有5°的屈膝畸形，其余屈膝畸形均矫正。关节活动度75°100°，平均90°。HSS评分6078分，平均71分。因术后时间尚短未进行远期功能评分。3讨论TKA术后的功能锻炼对膝关节功能的恢复有重要影响。传统的方法是将膝关节用Jones敷料加压包扎固定34天甚至更长时间才开始活动1。Insall一组患者制动14天，并发症发生率达16%。TKA术后并发症有深静脉血栓形成、肺栓塞、尿道感染、褥疮等。为避免上述并发症的发生，应尽早进行康复训练。我们于术后6h即开始功能锻炼，取得了满意疗效。术后如不活动患膝，新生胶原组织在术后第2天即开始迅速沉积在关节周围，这种随意

11、沉积的胶原纤维将限制膝关节的运动。有研究3表明机械作用力可调节新生胶原纤维的沉积方向，膝关节的运动可使胶原纤维沿应力方向沉积，因此术后立即开始关节运动可将瘢痕对关节ROM的限制降低到最低限度。Bohannon等4认为在术后立即进行CPM训练，有利于患膝功能恢复和减少并发症。有人认为术后立即开始CPM锻炼会增加关节内出血和疼痛。我们应用术后引流血回输技术和镇痛解决了这一问题。术后镇痛是早期锻炼的必备条件，我们使用硬膜外腔注入吗啡的方法，并发症少，效果满意。已经证实CPM可以使关节活动比较容易，有助于肢体静脉和淋巴回流，减轻患肢肿胀，避免深静脉血栓的发生，减少止痛剂的用量36，防止粘连，缩短术后恢

12、复时间。有研究6认为在术后3天内CPM角度不宜超过40°，因为当膝关节屈曲超过40°时，切口周围皮肤的氧张力会显著下降，但并无证据表明早期关节活动影响切口愈合。我们的体会是对皮肤条件差和肢体肥胖患者早期CPM角度控制在40°以内，对皮肤条件好、膝部皮肤较松弛者角度可适当放宽。本组3例皮肤切缘坏死者均为皮肤条件较差且早期经验不足造成。CBC Consta Vac引流血回输器使用简便，监护人员经过简单培训即可使用。使用自体引流血回输可减少异体血输入50%90%，从而大大减少了异体输血带来的并发症。在引流血中存在着某些凝血异常。Wixson等7认为引流血是完全去纤维化的

13、，其纤维蛋白降解产物(FDP)含量明显增高。FDP对凝血系统的影响取决于受者血容量对其的清除力，如休克、肝肾功能损害时，清除力受损，则短期内大量输入未洗涤回收血可能引起凝血异常。因此，对于此类患者的引流血回输应慎重。本组病例自体血回输量较多，平均每人727 ml ，但未发现凝血功能异常2。目前国内TKA手术开展尚不普及，术后早期功能锻炼的重要性仍未得到充分认识。根据我们的经验，术后6 h内即开始至术后3天的早期功能锻炼与引流血回输技术联合运用安全有效，可减少术后并发症，加速膝关节功能康复，缩短住院治疗时间。作者简介：王青，男，32岁，硕士，讲师，主治医师。研究方向：关节外科陶松年，男，62岁，

14、教授，主任医师。研究方向：关节外科作者单位：感应医科大学第一附属医院骨科，江苏南京210029参考文献1陈晓欣,林剑浩,张秀英，等.人工全膝关节置换术后的康复.中国康复医学杂志, 1994;9(2):49512王青，陶松年，吕征，等.术后引流血回输在全膝关节置换术后的应用.中华骨科杂志，1998; 18(11):7027033郭文正，张光健. 全膝关节置换术. 中华骨科杂志，1996; 16(5):2953014Bohannon RW, Cooper J. Total knee arthroplasty: evaluation of an acute care rehabilitation program. Arch Phys Med Rehabil, 1993;74(10):1 0911 0945Mclnnes J, Larson MG, Daltroy LH, et al. A controlled evaluation of continuous passive motion in patients undergoing total knee arthroplasty. JAMA, 1992; 286(11):1 4231 4286Rand JA. Total knee arthroplasty. New York: