心衰病因及合并临床情况的处理

1、心衰病因及合并临床情况的处理 一、心血管疾病（一）心衰并发心律失常心衰患者可并发各种类型的心律失常。室上性心律失常中以房颤最为多见， 且与预后密切相关。室性心律失常 包括频发室性早搏、非持续性及持续性室性心动过速及室 颤。心律失常处理首先要治疗基础疾病，改善心功能，纠正神经内分泌过度激活，如应用B受体阻滞剂、ACEI及醛固酮受体拮抗剂等。同时应积极纠正伴随或诱发因素， 如感染、电解质紊乱（低血钾、低血镁、高血钾）、心肌缺 血、高血压、甲状腺功能亢进或减退症等。1.慢性心衰合并房颤：房颤是心衰患者中最常见的 心律失常，10 %30 %的慢性心衰患者可并发房颤，房颤使心功能进一步恶化， 并与心衰互

2、为因果，脑栓塞年发生 率达16%。对心衰合并房颤的患者，除寻找可纠正的诱 因，积极治疗原发病外， 要加强房颤的治疗， 主要包括以 下3方面。（1）心室率控制：AF CHF研究表明，心室率控制策 略与节律控制策略预后相似。心衰患者合并房颤的最佳心 室率控制目标尚不明确，建议休息状态时低于80次/min，中度运动时低于 110次/ min。首选一：受体阻滞剂， 因其能更好控制运动时的心室率，也可改善HF REF的预后。对HF PEF患者，具有降低心率作用的非二氢吡 啶类CCB（如维拉帕米和地尔硫革）亦可应用。慢性心衰合 并房颤控制心室率的具体建议如下：慢性HF REF、无急性失代偿、症状性心衰患者

3、合并持续性或永久性房 颤：单药治疗，首选0受体阻滞剂；不能耐受者，推荐地 高辛；以上两者均不耐受者， 可以考虑胺碘酮。联合 2种 药物治疗，女受体阻滞剂反应欠佳， 加用地高辛；受体 阻滞剂和地高辛联合治疗后反应仍欠佳且不能耐受，应在受体阻滞剂或地高辛的基础上加用胺碘酮；1受体阻滞剂、地高辛和胺碘酮中的任何 2种联合治疗后反应欠佳或 不能耐受其中任何一种药物， 可以行房室结消融和起搏器 或CRT治疗，该治疗需要在心血管专科处理。急性心 衰患者：如无抗凝禁忌证，一旦发现房颤应充分抗凝（如静脉用肝素）。为迅速控制心室率应考虑静脉应用强心苷 类药物。无论急性或慢性心衰， 不推荐使用决奈达隆和类 抗心律

4、失常药，特别是 LVEF <40%的患者。（2）节律控制：与心室率控制相比，节律控制并不能 减少慢性心衰患者的病死率和发病率。节律控制策略用于具有复律指征，如有可逆的继发原因或明显诱因的房颤患 者，以及在得到最佳心室率控制和心衰治疗后仍不能耐受 房颤的患者。如果房颤持续时间超过 48 h,在节律控制前 应予抗凝，或行食道超声检查除外， 心房内血栓之后才能复律。胺碘酮是唯一可应用于HF REF患者转复房颤心律的抗心律失常药。导管消融对心衰患者的作用尚不明 确。慢性心衰合并房颤节律控制的具体建议如下：慢性HF . REF、无急性失代偿、症状性心衰患者合并房颤：经优化药物治疗并充分控制心室率后

5、，仍持续有心衰症状和 (或)体征的患者，可以电复律或胺碘酮药物复律。胺碘酮可用于电复律前及成功后，以维持窦性心律。急性心衰患者：如出现血液动力学异常， 需要紧急恢复 窦性心律，首选电复律。 如不需紧急恢复窦性心律，且房颤首次发作、持续时间48 h或经食管超声心动图没有左 心房血栓证据，应电复律或药物复律。 无论急性或慢性心 衰，不推荐使用决奈达隆和 I类抗心律失常药。(3) 预防血栓栓塞：心衰合并房颤时血栓栓塞风险显 著增加，推荐口服华法林，调整剂量，使国际标准化比值(INR)在2.03.0。亦可考虑使用新型口服抗凝剂口因子 抑制剂和Xa因子抑制剂，如达比加群、阿哌沙班和利伐 沙班。抗凝药物的

6、选择及服用华法林时INR的调整均应遵循个体化原则。2 .急性心衰合并房颤：如无抗凝治疗禁忌证，应充 分抗凝(如普通肝素或低分子肝素)，以降低系统动脉栓塞 和卒中危险。房颤使血液动力学不稳定而需紧急恢复窦性 心律时，推荐电复律以迅速改善患者的临床情况。对于非紧急需恢复窦性心律的患者，如房颤首次发作、持续时间 <48 h或经食管超声心动图没有左心房血栓证据，应考虑 电复律或药物复律。急性心衰中慢性房颤治疗以控制心室 率为主，首选地高辛或毛花甙C静脉注射；如心室率控制不满意，也可静脉缓慢注射胺碘酮，10 20 min内给予 150300 mg。一般不选用 B受体阻滞剂减慢心室率。3 .室性心律

7、失常：（1）慢性心衰患者室性心律失常的 治疗：有症状性或持续性室速、室颤，如患者具有较好的功能状态，治疗目标是改善生存率，推荐ICD。已置入ICD 的患者，经优化治疗和程控后仍然有症状或反复放电，推荐给予胺碘酮治疗。 已置人ICD ,仍然出现引起反复放电 的室性心律失常，经优化治疗、程控和胺碘酮治疗不能预 防者，推荐导管消融术。不适合置入ICD、已经优化药物治疗的患者，可以考虑胺碘酮治疗，以预防持续的症状性 室性心律失常复发。（2）急性心衰患者室性心律失常的治 疗：对于血液动力学不稳定的持续性室速或室颤患者，应首选电复律或电除颤，复律或除颤后可加静脉胺碘酮预防 复发。胺碘酮静脉注射负荷量 15

8、0 mg（10 rain）,然后静脉滴 注 1 mg/ min X6 h，继以 0. 5 mg/min x 18 h。还可以 加用受体阻滞剂。这两种药联合尤其适用于“交感风暴” 的患者。利多卡因应用于心衰患者， 但静脉剂量不宜过大，75150 mg在35 min内静脉注射，继以静脉滴注 24 mg/ min，维持时间不宜过长，在2430 h。发作中止后， 按个体化原则治疗。要寻找并纠正心衰恶化和发生严重心 律失常的潜在诱因（如电解质紊乱、致心律失常药物的使 用、心肌缺血）；要优化心衰的药物治疗，如ACEI（或ARB）、B受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等。对于非持 续性、无症状的室性心律失常除了：

9、受体阻滞剂，不建议应用其他抗心律失常药物。合并冠心病患者如有适应证， 可行冠状动脉血运重建术。4 .症状性心动过缓及房室传导阻滞：心衰患者起搏 治疗的适应证与其他患者相同。不同的是，在常规置入起搏器之前，应考虑是否有置人ICD或CRT/ CRT D的适应证。（二）心衰合并心脏瓣膜病。由于心脏瓣膜本身有器质性损害，任何内科治疗或药 物均不能使其消除或缓解。因此，所有有症状的心脏瓣膜病伴慢性心衰（NYHA 级及以上）、心脏瓣膜病伴急性心 衰以及重度主动脉瓣病变伴晕厥或心绞痛的患者，均需手术置换或修补瓣膜，有充分证据表明，手术治疗有效和有 益，可提高患者长期生存率。应用神经内分泌抑制剂， 如ACEI

10、、'受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂治疗慢性心衰的 临床试验，均未入选心脏瓣膜病伴心衰的患者，无证据表明药物治疗可提高此 1 .二尖瓣狭窄（MS） : MS患者左心 室并无压力负荷或容量负荷过重，因此没有特殊的内科治疗，重点是针对房颤和防止血栓栓塞并发症。受体阻滞剂仅适用于房颤并发快速心室率，或窦性心动过速时。MS主要的治疗措施是手术：（1）经皮二尖瓣球囊成形 术（PMBV）适用于：中、重度MS（二尖瓣瓣口面积1. 5 mm2）患者，瓣膜形态和结构适于PMBV，无左心房血栓和（或）中、重度二尖瓣关闭不全 （MR），有症状（NYH AI - W级）。无症状但临床及瓣膜解剖情况适合的患者，房 颤栓塞风险高或血液动力学失代偿风险高，如静息肺动脉收缩压50 mmHg，需要行大型非心脏手术或拟妊娠。 中、重度MS患者，瓣膜不柔韧且轻、中度钙化；NYHA川W级；不适于手术或手术高危患者。（2）二尖瓣外科治疗的指征：二尖瓣显著钙化、纤维化；瓣下结构融合， 不宜作 PMBV ;因左心房血栓， PMBV 禁忌；中、重度 MR。重度MS