糖尿病的药物经济学研究分享

1、真诚为您提供优质参考资料，若有不当之处，请指正。糖尿病的药物经济学研究胡善联 复旦大学公共卫生学院卫生经济学教研室 陈慧云 英国葛兰素制药有限公司上海办事处 陈兴宝12型糖尿病是成人和肥胖儿童中最常见的一种糖尿病，占了糖尿病患者的90%(1)。随着城市化、生活条件改善和人口的老龄化，糖尿病的患病率在不断地增加。根据国际糖尿病联合会和世界卫生组织（WHO）的估计，全球现有1.94亿人口患有糖尿病，并预测到2025年病例数将超过3.33亿人口(2,3)。2000年时，全世界有5个国家的糖尿病病人数最多。它们是印度（3270万），中国（2260万），美国（1530万），巴基斯坦（880万）和日本（7

2、10万）。2005年全球死亡的5800万人中，糖尿病占2%，占全球疾病负担（伤残调整寿命年，DALY）的1%(1)。 糖尿病药物经济学研究的内容是相当广泛的，它包括糖尿病的疾病成本和经济负担，糖尿病药物的经济学评价，糖尿病的临床指南研究和卫生保健的决策，以及糖尿病的经济政策研究等。 一、 糖尿病的成本研究2型糖尿病主要引起机体对胰岛素敏感性逐渐降低，最终导致胰岛素抵抗，胰腺丧失胰岛素分泌功能，这是一种进行性和退行性疾病，可引起多种并发症。患有糖尿病的人群要比无糖尿病的人群发生心血管疾病的机率高出2-4倍。糖尿病的并发症，如失明、肾功能衰竭和心脏病会造成卫生服务的巨大经济负担。根据国际糖尿病联合

3、会的估计会占到各国国家卫生预算5%-10%。糖尿病造成的疾病负担应该包括糖尿病患者的门诊费用和糖尿病并发症患者的住院费用，因病丧失的劳动生产能力和因病早死的生命价值。此外，糖尿病还有难以估计的无形成本（如疼痛、焦虑、视力影响、行动不便），导致生活质量的损失，影响着患者及其家庭的生活。 常用的糖尿病成本研究是回顾该病在医疗保健中所花费的总费用。传统的糖尿病成本研究包括三种成本：（1）直接成本，包括医疗服务中的费用（直接医疗费用）和个人及其家庭因病花费的费用（直接非医疗成本）。后者包括因2型糖尿病及其并发症额外增加的交通费用和营养保健品费用，包括特殊饮食、健康教育等。（2）间接成本，包括因2型糖尿

4、病及并发症而引起的本人及家属误工造成的生产力和工作的损失；（3）无形成本，如上所述一般不能直接测量。所以，糖尿病的成本计算一般包括直接医疗费用、直接非医疗费用和间接费用三类。直接医疗费用包括门诊和住院的医疗费用。门诊医疗费用又包括挂号诊疗费、治疗费、检验费、药费等；住院的医疗费用包括住院床日费、治疗费、检验费、药费、输血费、手术材料费等。住院的医疗费用在国内可根据病史ICD-9或ICD-10分类编码，国外主要根据按疾病诊断分类（DRG），从医院的数据库中获得（表）。还需包括并发症治疗的急诊费用，血透费用，胰岛素和其他口服降糖药物的费用，以及其他消耗性物品（如血糖测定试纸、针头和针筒等）的费用。

5、在进行疾病成本计算时单纯考虑急性并发症是不够的，要想到各种可能的慢性并发症。不仅要考虑到治疗糖尿病的直接医疗成本还要考虑到预防和治疗各种慢性并发症的费用。并发症可以涉及6大器官系统，包括心血管、神经、骨、眼、肾脏、外周神经。常见的血管并发症有小血管并发症最终导致截肢、肾透析、失明、足溃疡、肾衰、光凝治疗、外周神经病变；大血管并发症可造成冠状动脉搭桥术、经皮冠状动脉成形术、急性心肌梗塞、慢性心力衰竭、脑卒中、心绞痛、短暂性脑缺血发作等。糖尿病患者往往同时伴发多种并发症。50%的糖尿病患者的死亡原因可能是由于影响到大血管导致急性心肌梗塞、脑卒中。有25%死因是与影响小血管有关，如引起足部溃疡或周围

6、血管疾病，导致终身截肢。17% - 30%患者发生糖尿病性肾病需要透析。有5%病人发生视网膜病变而造成失明。由于住院和长期用药，因此治疗的成本是很高的。表。糖尿病医疗费用计算中相关并发症的ICD-9或DRG分类编码临床分类ICD-9分类编码DRG按疾病诊断分类编码高血糖发作250.0-250.2294-566丙酮酸中毒250.1-250.3295神经病变250.66-18-19肾病病变250.4(581.81-583.81)304-305-315-316-317-320-321-322-331-332-556568-569眼科疾病250.5(362.01-362.02)36-37-39-42-

7、45-46-47周围血管疾病250.7(440.9-443.8-785.4)113-114-124-130-131-209-225-269-270-285-292-796脑血管疾病250.7(430-437-438)5-14-15-16-17-532-533心血管疾病250.7(410-411-412-413-414-414.8106-107-112-120-121-122-123-124-125-127-132-133-134-140141-142-144-145-478-479-544-546-549-550-808 在估计糖尿病的疾病负担前首先要有该病的流行病学资料。糖尿病的患病率可通过

8、流行病学专题调查或全国卫生服务调查获得，应该是有一个区间的范围。由于糖尿病的患病率在不断地增加，而且还有不少病人没有就医，糖尿病中还有1型和2型的区别，因此，疾病的成本常常是低估的。有了患病率数据后，接着就要测算每个患者的平均每年的门诊和住院成本（费用），调查证明糖尿病患者的降血脂、降压药和抗血小板的药物使用量也比一般的病人要高。资料的取得可从专题调查或根据CODE-2 研究。 疾病的成本测算一般有两种方法。一种是自上而下的方法（top-down），在缺少卫生服务利用和成本资料的地区或国家可采用此方法，从国家卫生预算或总费用中分析。另一种方法是自下而上的方法（Bottom-up），在有较完整的

9、卫生服务利用和成本资料的地区或国家可采用这种方法。（一）国外糖尿病的成本研究 1998年在欧洲8个国家（包括法国、西班牙、意大利、英国、荷兰、德国、比利时、瑞典）进行了一次2型糖尿病的成本研究（cost of diabetes in Europe, 简称CODE-2研究）。其目的是评价欧洲糖尿病的社会经济成本。糖尿病的成本测量采用的是上述的“自下而上”的方法，包括计算糖尿病的直接医疗成本，直接非医疗成本和间接成本。方法是先由糖尿病学、流行病学和卫生经济学专家组成专家组（expert panels）。采用直接调查病人或间接通过医生来调查病人二种方法。CODE-2的调查，一方面在五个国家中直接调查

10、了4500名病人。另一方面通过500名通科医生和70名专科医生调查了7000名患者，调查的结论是非常有价值的。结果证明8个国家总的糖尿病直接医疗成本高达290亿欧元（299亿美元）。平均每例2型糖尿病的年人均直接医疗成本为2834欧元，比非糖尿病人群高出163%(3) 。伴有并发症的糖尿病患者的医疗费用要比没有并发症患者的医疗费用高出3.5倍。住院费用占总医疗费用的30-65%，而降糖药的治疗费用只占总费用2-7%，这与中国的情况有较大的差异。CODE-2的研究还证明目前的糖尿病的临床治疗不太满意，只有28%的患者能有效地控制血糖。美国在1969-1987年间共有7次报道了糖尿病的经济负担。1

11、988年美国糖尿病学会报道总的经济负担为204亿美元，其中53%为间接成本，47%为直接成本。在1987年时美国只报告2.8%人口患有糖尿病，可是到了1992年时患病率已上升到5.8%。约有2.2%的全国卫生总费用化在糖尿病防治上(4)，在低收入的家庭中糖尿病的医疗费用要占到家庭支出的9%(5)，可见它对健康和经济的影响是很大的。1992年时美国糖尿病患者的直接医疗费用总额又上升为900亿美元(4)。人均年糖尿病的医疗费用超过1.1万美元，而非糖尿病患者年人均医疗费仅为2600美元，要高出4.2倍。1997年糖尿病的总费用上升到990亿美元，其中直接费用440亿（44%），间接费用540多亿（

12、56%）。2000年PhRMA报道美国12种主要疾病的流行，经济负担及研发药品的数量。糖尿病在美国的疾病经济负担中处于第三位，约为982亿。表2。美国主要疾病的流行，经济负担及研发药品数量疾病患病人数(万)经济负担(亿)研制药品数肿瘤8001070354老年痴呆症400100024糖尿病157098226冠心节炎430054628忧郁症176053017脑卒中40043319高血压500031710精神分裂症15023012心力衰竭49020217骨质疏松症100013819哮喘14006217(PhRMA 2000) 西班牙的Oliva等人报告(6)糖尿病患者的每年

13、费用为1290-1476欧元，全国糖尿病的直接医疗费用为24 - 26.7亿。患者费用的构成如下：住院费35% - 39%，胰岛素及其他降糖药费用占12%-13%，其他药物的费用31% - 36%，门诊费用8% - 10%，内分泌专科及透析费用为5% -6%，消耗性物品的费用占3%-4。住院病人的情况见表3。该项研究的特点是考虑到除降糖药以外的其他药品的费用，因为糖尿病患者的特点是使用多种药品。总之，药品及其他消耗性物品要占到糖尿病患者总治疗费用的一半左右。而根据文献报道糖尿病的间接费用大致在3050的范围内。 表3。西班牙糖尿病住院病人情况的构成(6)住院构成（）住院天数（）估计成本（）急性

14、并发症6.8 5.4 4.7慢性并发症小血管并发症大血管并发症 38.1 8.1 30.0 36.9 4.9 32.0 37.4 5.2 32.2其他住院 55.2 57.7 57.8Davey在澳大利亚开展了型糖尿病的成本研究（Diabcost study）。同时收集有关生存质量（用EQ-5D量表测定），卫生服务利用和间接费用。该项研究是一次横断面的调查。对全国糖尿病数据库中的25,000名患者进行函调，回收表格10,652人（42.6%），由患者自我填写三个月前的情况。成本数据来自于政府补偿，医院成本资料，药价清单及政府养老金等多种资料。结果是型糖尿病患者每年的成本是7565澳元。包括直接

15、成本5325澳元(其中医疗费用4261澳元，非医疗成本1064澳元)，自我报告的间接成本为94澳元（包括损失工资32澳元，损失陪护者工资62澳元）及2146澳元陪护成本。在澳大利亚总的型糖尿病成本预计在32亿澳元左右。不仅对糖尿病患者个人及其陪护者带来了经济负担，对澳大利亚全国的卫生总费用也有显著的影响。（二）国内糖尿病的成本研究 2002年国内由复旦大学、葛兰素制药公司和益世（ISIS）咨询公司联合在全国11个省会城市（北京、上海、广州、成都、武汉、沈阳、西安、济南、重庆、南京、杭州）对2型糖尿病及其并发症的成本和经济负担进行了调查研究，（Cost of Diabetes in China,

16、 简称CODIC2），为制定优先的疾病干预措施提供参考依据（16、17）。研究的方法与CODE2相同，也是一种自下而上的方法。根据糖尿病诊断标准直接随访调查815例有并发症的2型糖尿病病人（门诊458例，住院357例）。同时随访调查296例无并发症的2型糖尿病病人（门诊200例，住院96例）的治疗费用。此外，还通过200名内分泌专家参与对4225例糖尿病患者进行前瞻性的日记式记录调查，将两种方法结合起来。糖尿病的成本构成包括直接医疗成本，直接非医疗成本和患者年间接成本，以及对个人人均和家庭的收入影响。根据糖尿病患者的并发症。将病人分成个亚组。即没有并发症、仅有大血管并发症、仅有小血管并发症和同

17、时伴有大血管和小血管并发症的四组患者。研究结果表明总的医疗成本为每年233.8亿人民币（相当于28.3亿美元），直接医疗成本187.5亿人民币（80.2%），直接非医疗成本22.8亿（9.8%），间接成本23.5亿人民币（10%）。占全国卫生总费用的3.94%。中国城市的糖尿病患病率为4.8，但仅30患者被诊断，其中又只有40患者被治疗（8、9）。46.7%糖尿病患者没有并发症，53.3%患者至少有一种或一种以上的并发症。13.3%病人仅有大血管并发症，22.3%仅有小血管并发症，17.7%患者同时伴有大血管和小血管的并发症。有并发症者的每年医疗费用要高出无并发症患者3.71倍（表4）。同时伴

18、有大血管和小血管并发症的患者的年医疗费用要高出无并发症者10.35倍。由此说明，有并发症者对个人及家庭造成更大的经济负担。糖尿病的并发症的治疗费用要占到总医疗费用的80%。因此，减少并发症是减少型糖尿病总的治疗费用的关键（17）。随访病例调查其门诊和住院医疗服务利用率，和利用医疗服务的机构与利用的费用。医疗费用按下列公式进行计算(16)：1. 年人均直接医疗费用=次均门诊医疗费用月人均就诊次数12（月） + 次均住院医疗费用年人均住院次数2. 年人均直接非医疗费用=年人均营养保健品费用+年人均交通费用3. 年人均间接费用=（患者人均误工天数+家属人均因护理患者而误工天数）当年日均国内生产总值+

19、雇佣保姆费用4. 城市直接医疗成本=城市人口数该城市糖尿病患病率95%40%*30%*（有并发症2型糖尿病的年人均直接医疗费用有并发症2型糖尿患者占所有2型糖尿病患者的百分比+无并发症2型糖尿病的年人均直接医疗费用无并发症2型糖尿患者占所有2型糖尿病患者的百分比）*在中国95%糖尿病患者为2型糖尿病。目前只有30%的糖尿病患者得到诊断，被诊断的患者中只有40%接受治疗（即诊断并接受治疗的患者占12%）。(16)表4。 中国城市糖尿病患者大血管与小血管并发症的发生率大血管并发症小血管并发症病种发生率（%）病种发生率（%）冠状动脉搭桥术 0.2截肢0.3经皮冠状动脉成形术 0.5肾透析0.4急性心

20、肌梗塞 2.3失明1.5慢性心力竭 2.4足部溃疡3.0脑卒中 6.5肾功能衰竭7.0心绞痛 12.0光凝治疗20.2短暂性脑缺血发作 14.8外周神经病变21.2图1。 大城市2型糖尿病病人的微血管并发症的发生率图2。 大城市2型糖尿病病人的大血管并发症的发生率表5为2003年国内2型糖尿病及其并发症的次均门诊、住院费用及其95%可信限范围。表5。 2型糖尿病及其并发症的次均门诊、住院费用 (单位:元)无并发症有并发症次均门诊费用260.7（224.8296.7）580.5（439.9721.2）次均住院费用4923.5（3769.46077.7）16538.4(13969.8-19106.

21、9）* 括号内数字为费用的95%可信限范围。二、糖尿病并发症的成本研究。（一）国外糖尿病并发症的成本研究。 欧洲的“CODE2”研究对每名2型糖尿病病人每年治疗的直接医疗费用进行了评估。对于早期诊断的病人（没有并发症者）年医疗费用为1542欧元，对于患有小血管病变并发症的患者，年医疗费用为2665欧元，患有大血管病变并发症的患者，年费用是3122欧元。同时患有两种血管病变并发症患者，年医疗费用更高达5403欧元，医疗费用随着并发症的增加和严重程度可成倍增加。 1999年Ramsey在65岁以上人群组中对各种糖尿病并发症的超额医疗费用进行了比较（表6）。如以非糖尿病组无并发症者的平均治疗费用为1

22、.0，在非糖尿病患者伴有各种并发症者中，以眼疾为例要高出1.44倍。而在糖尿病组患者中伴有眼疾者则要高出2.46倍。在不同并发症患者中其超额的医疗费用普遍要高出一倍或以上。表6。各种糖尿病并发症超额医疗费用比较（65岁以上组）并发症糖尿病组非糖尿病组平均成本MI4.103.903378脑卒中3.512.813394ESRD4.323.233442足部溃疡4.001.883537眼疾2.461.443490高血压2.561.653067*以非糖尿病组无并发症者的治疗费用为1 （二）国内糖尿病并发症的成本研究。（16、17）1并发症对患者医疗服务利用率及医疗费用的影响国内的研究也有类似情况，而且更

23、为详尽。有并发症者不仅门诊医疗服务利用率（66.99%）高于无并发症患者（60.14%），而且年人均就诊次数（13.92次）也明显高于无并发症者（10.78次），两者相差为1.29倍。住院医疗服务的利用率则差异更大，有并发症者的年住院服务利用率（39.02%）是无并发症者（7.77%）的5倍。有并发症者的年人均住院次数（0.52次）是无并发症者（0.19次）的2.74倍。凡是有并发症的患者无论是门诊或住院医疗服务费用均高。每例无并发症的2型糖尿病患者的次均门诊、住院费用分别为260.7元和4923.5元。而有并发症的2型糖尿病患者的次均门诊、住院费用分别为580.5元和16538.4元，总的要

24、高出3.36倍（表5）。有并发症患者的年均直接医疗总费用13,833元，无并发症患者为3,726元，相差3.71倍。有并发症患者的年直接非医疗费用1,544元，是无并发症患者614元的2.51倍。有并发症患者的年间接费用1,765元，是无并发症患者433元的4.08倍。再次说明预防并发症的重要性。减少并发症不仅能减少伤残和延长寿命，而且大大减少了直接和间接的医疗费用。2大、小血管并发症对患者医疗服务利用率及医疗费用的影响。分析三组病例的情况，第一组为同时伴有大、小血管并发症组、第二组为仅有小血管并发症组，第三组为仅有大血管并发症组。三组的月均就诊次数分别为1.40次、1.26次和0.99次。上

25、述三组对象的年人均住院次数为0.97次、0.44次和0.47次；三组的次均门诊费用分别为1,559.87元、535.67元和345.01元，分别是无并发症组（260.72元）的5.98倍、2.05倍和1.32倍。三组的次均住院费用也分别为12,829.72元、8,493.65元和23,803.06元，分别是无并发症组（4,923.53元）的2.61倍、1.73倍和4.83倍（表7）。 表7：不同并发症对2型糖尿病患者年总费用的影响直接医疗费用直接非医疗费用间接费用年总费用仅大血管并发症15373.871797.121665.9918836.98仅小血管并发症11842.051548.04171

26、1.5415101.63大、小血管并发症38580.241959.523925.6644465.42无并发症 3726.36 614.20 433.26 4773.83从表7可见、同时伴有大、小血管并发症组、仅有小血管并发症组和仅有大血管并发症组的年直接医疗费用分别是无并发症组的10.35倍、3.18倍和4.13倍；年直接非医疗费用分别是无并发症组的3.19倍、2.52倍和2.93倍。年间接费用分别是无并发症组的9.06倍、3.95倍和3.85倍。年总费用分别是无并发症组的9.31倍、3.16倍和3.95倍。同时伴有大、小血管并发症的患者的医疗总费用最高，仅有大血管并发症者的医疗费用其次，而仅

27、有小血管并发症者的医疗费用最低。3不同系统并发症对年直接医疗费用的影响从表8可见，有肾病并发症患者的年直接医疗费用是无并发症患者的13.10倍，眼病并发症6.51倍，心血管并发症5.33倍，神经系统并发症3.39倍。骨科2.93倍，外周神经病变1.49倍。表8。不同系统并发症对年直接医疗费用的影响不同系统并发症年人均直接医疗费用(元)与无并发症者相比增加%肾病系统488061310眼科24255 651心血管系统19849 533神经系统12647 339骨科10902 293外周神经系统 5566 149无并发症者 37261004不同并发症对患者年总费用的影响从表9可见，14种并发症对患者

28、年治疗费用的影响程度不同。肾透析病人的年直接医疗费用、年直接非医疗费用和间接费用均高居首位。其次是经皮冠状动脉成形术和冠状动脉搭桥手术等心脏和眼部并发症，外周神经病变费用最低。表9。 不同并发症患者的年总费用（单位：元）年直接医疗费用年直接非医疗费用间接费用合计元%元%元%急性心肌梗死1752178.94237610.71229910.36 22196慢性心力衰竭1088775.58158411.00193413.42 14405心绞痛 857674.62170514.83121210.54 11493冠状动脉搭桥术4107086.762138 4.524128 8.72 47336经皮冠状动

29、脉成形术4722591.332460 4.762024 3.91 51709卒中1840577.512047 8.62329213.86 23744短暂性脑缺血 972076.85152012.01140911.14 12649足部溃疡1099873.19187012.45215814.36 15026截肢1401272.921595 8.30360918.78 19216失明3412592.461711 4.641070 2.90 36906光凝固术2539285.051985 6.652478 8.30 29855肾衰2074678.511581 5.98409915.51 26426肾透

30、析13755294.423438 2.364696 3.22145686外周神经病变 556672.78122716.05 85511.18 7648进一步分析14种并发症病人的年总费用支出，结果可见：肾透析病人最高145,686元，其次是经皮冠状动脉成形术51,709元和冠状动脉搭桥术47,336元，失明次之36,906元。它们分别是无并发症病人直接医疗费用的36.92倍，12.67倍，11.02倍，和9.16倍。最低的外周神经病变也达到1.49倍。5中国各大城市治疗2型糖尿病及其并发症的费用比较。2型糖尿病的年人均直接医疗成本为9115.1元，如从2型糖尿病及其并发症的年人均直接医疗成本占

31、各城市人口可支配收入的比例来看（表10），平均2型糖尿病的年直接医疗成本占人均年可支配收入比例，在上海为77.8%，而在西安高达177.9%，说明糖尿病的医疗费用给个人和家庭带来了沉重的经济负担。前面已经谈到，根据各城市糖尿病患病率和人口数（全国城市人口数为3.76亿）8，计算得出中国大城市治疗2型糖尿病及其并发症的年直接医疗费用187.5亿元，合计总费用为233.8亿元，占卫生总费用的3.94%。其中治疗2型糖尿病并发症的年直接医疗费用为151.7亿元，占总治疗费用的80%。表10。2型糖尿病及其并发症的年人均直接医疗成本占各城市人口可支配收入的比例城市人年均可支配收入（元） (6)无并发症

32、2型糖尿病治疗成本占人年均收入的比例(%)有并发症2型糖尿病治疗成本占人年均收入的比例(%)2型糖尿病治疗成本占人年均收入的比例(%)上海11,718.0131.8118.177.8北京10,349.6936.0133.788.1广州9,761.5738.2141.793.4杭州9,279.1640.2149.198.2南京6,800.2354.8203.4134.0济南6,489.9757.4213.1140.4重庆6,275.9859.4220.4145.2成都5,894.2763.2234.7154.6武汉5,524.5467.5250.4165.0沈阳5,357.7969.6258.2

33、170.1西安5,124.2472.7270.0177.9全国糖尿病的直接医疗成本占80.2%，直接非医疗成本占9.8%，间接成本占10%。全国城市2型糖尿病患者的直接医疗成本在全国医疗卫生总费用中已占有相当的比例。在全国11个省会城市中（表11），北京2型糖尿病及其并发症的成本和疾病负担最高，总成本超过8.5亿元，其中直接医疗成本超过6.8亿元，直接非医疗成本和间接成本均超过0.8亿元。上海位居第二，总成本超过6.7亿元，其中直接医疗成本超过5.3亿元，直接非医疗成本和间接成本均超过0.6亿元。杭州最低，总成本仅为0.5亿元，其中直接医疗成本为0.4亿元，直接非医疗成本和间接成本均为0.05

34、亿元。表11。中国11个省会城市的2型糖尿病及其并发症的成本城市人口数（百万）(7)糖尿病患病率(8)（%）直接医疗成本（百万元） 直接非医疗成本（百万元） 间接成本（百万元）总成本 （百万元）北京10.56.24682.683.185.6851.3上海11.34.60538.865.667.6672.0广州4.13.86162.619.820.4202.8成都3.35.16177.121.622.2220.9武汉7.44.80369.244.946.3460.4沈阳4.84.80240.229.230.1299.5南京2.83.2294.511.511.8117.8济南2.64.38118.

35、614.414.9147.9西安3.84.80191.123.324.0238.4重庆8.43.70324.239.540.7404.4杭州1.82.3442.65.25.353.1全国城市合计37594.8018749.7228272352123384.5三、糖尿病防治的优先重点。为了确定糖尿病在各类疾病中的优先重点地位，我们利用第三次国家卫生服务调查分析报告11。根据多阶段分层整群随机抽样的方法，在全国共抽取95个县（市、区），950个村（居委会），57023户，193689人。对户内所有成员进行询问调查。调查前两周内就诊情况和一年内住院情况。门诊费用是根据调查前两周内患病和就诊率以及治疗

36、的费用，换算成全年的费用。住院费用则是根据前一年的住院率以及治疗的费用。然后按系统和病种归类分析。 在成本计算中以直接医疗费用为替代指标，包括门诊费用和住院费用。由于全国调查中有48.9%的患者未就诊，有29.6%的病人该住院而未住院。因此本文估计的疾病经济负担显然是偏低的。此外，由于家庭卫生服务调查中疾病的发生频度和费用的支出都是由患者主诉，因此不免存在着一定的回顾性偏倚。表12列举我国直接医疗费用最大的前10位疾病，糖尿病排位第10位，2003年直接医疗费用约为137.53亿，比上述11个省会城市的调查的直接医疗成本187.5亿元为低。表11。 前10位疾病的住院和门诊总费用的排序（200

37、3年）病人数（万）患病率（）合计医疗费用（亿）住院费用（亿）门诊费用（亿）1其他心脏病 121955.9694.0284.6407.42急性上呼吸道感染23510.8558.951.8507.13损伤和中毒27012.4421.0244.5176.54冠心病106648.9415.0291.4123.65慢性呼吸道感染157172.0366.2210.8155.46高血压病4122189.0321.965.4256.57脑血管病102046.8315.9155.2160.78. 胆结石症和胆囊炎80637.0188.985.5103.49妊娠,分娩病及产褥期并发症120.5159.0151.0

38、9.010糖尿病100045.9137.549.787.8总计21811-5497.5188.83610.7如果按具体病种费用的经济负担来分析，在推算的2003年门诊和住院总费用5497亿中占80%医疗总费用的病种为以下20种：包括冠心病和其他心脏病、急慢性上呼吸道感染、损伤和中毒、高血压病、脑血管病、胆结石症和胆囊炎、妊娠,分娩病及产褥期并发症、糖尿病、椎间盘疾病、神经系统疾病、良性、原位及动态未定肿瘤、类风湿性关节炎、流行性感冒、消化性溃疡、肺炎、泌尿系统结石、肾炎和肾变病、阑尾疾病。占了全国总的门诊和住院费用的81.3%。事实上其中前10位的疾病累计的医疗费用已达60%(表11)。其中糖

39、尿病的门诊和住院费用占了总疾病医疗费用的2.5%。四、药物经济学评价 药物经济学是一种工具，可用来评价药物以及医疗保健技术的价值。药物经济学评价可以帮助决策者根据成本和效益来作出合理的决定，并可以帮助政策制定者将那些有效、安全且有附加价值的糖尿病药物列入药品报销目录。药物经济学常用的评价的方法有以下几种。（1） 最小成本分析：假设所用的药物与对照药物有的治疗功效一样，只需评价和量化成本，以最低成本的药物为优选的药物。（2） 成本效果分析：根据不同治疗的效果来比较成本。以成本效果比值最小的药品作为优选药品。（3） 成本效用分析：根据不同治疗的效用单位来比较成本，通常用每质量调整生命年（QALY）

40、的成本来比较。以最低的质量调整生命年成本值作为优选药物。（4） 成本效益分析：将治疗的效果转换成货币值来比较治疗的成本。成本效益比值越高越好。（一）糖尿病药物的成本效果分析现举国内3种药物用于治疗糖尿病周围神经病变的成本效果文献为例（15）。黄莉莉等（2005）在口服降糖药格列齐特80mg, 每日2次治疗的基础上，对同时伴有四肢末梢感觉异常或障碍及神经电生理检查证明有周围神经病变的糖尿病并发症患者60例，分成3组各有20例，分别用前列地尔，甲钴铵和盐酸丁咯地尔治疗1-2个疗程（28-56天）。以显效和有效患者占总患者的百分比为总有效率（%）。结果见表12。 表12. 3种药物治疗糖尿病周围神经

41、病变的成本效果分析组别成本（元）（C）总有效率（%）(E)成本效果比(C/E)不良反应率（%）前列地尔5290.59058.785甲钴铵2713.09528.560盐酸丁咯地尔3154.48537.1110 3组药物的成本和成本效果比均有统计学的显著差异。从药物经济学评价结果来看，应用甲钴铵和盐酸丁咯地尔要比前列地尔更经济，而甲钴铵的经济性又优于盐酸丁咯地尔，因为成本效果比值最低，即提高1%的有效率只需要28.56元。（二）糖尿病药物的增量成本效果分析Oh等人2000年报道了口服降糖药曲格列酮的药物经济学评价。与磺脲类和双胍类降糖类药物进行增量成本效果的分析。曲格列酮药物的价格明显要比磺脲类和

42、双胍类药物贵，但治疗患者的存活年数也要长一些。为证明是否“物有所值”可用增量分析的方法。治疗成本曲格列酮要比磺脲类贵4114美元（C=C1-C2=7781-3667），存活年数增加了0.093年（(E=E1-E2=6.254-6.161）。因此，换算成增加1个存活年数的话需要44237美元（C/E=4114/0.093）。同理，曲格列酮与双胍类相比的话，增加1个存活年数需要56521美元（ICER=C/E=(7781-3655) / (6.254-6.181)。 表13。曲格列酮治疗糖尿病边际成本效果分析曲格列酮磺脲类双胍类治疗成本($) 778136673655存活年数 6.2546.161

43、6.181增量成本效果比值(ICER) -44,23756,521（三）糖尿病药物的模型法分析。这里举一个用同行评议的Markov模型方法来研究厄贝沙坦治疗中国高血压性2型糖尿病伴有微蛋白尿患者的成本效果分析。在一个1000名患者的假设队列中预测终末期肾病、成本和期望寿命累计发病率。证实早期服用厄贝沙坦治疗伴有微蛋白尿的2型糖尿病患者可减少终末期肾病累计发病率8%-22%，节省费用30348元（相当于3667美元），每个治疗患者可延长0.638寿命年。即使晚期服用厄贝沙坦次于早期服用，但仍优于对照，有一定的效果（20）。 对我国伴有糖尿病、高血压和微蛋白尿的患者采用标准的高血压治疗及标准的高血

44、压治疗加上厄贝沙坦每日300毫克。三个比较的治疗方案是：（1）糖尿病患者早期伴有微量蛋白尿时即服用厄贝沙坦；（2）患者伴有晚期肾病时服用厄贝沙坦；（3）标准的高血压治疗。特异的治疗和死亡机率和成本从已发表的文献报道和国内已发表的资料中获得（各种机率包括从微量白蛋白尿进展到早期显性肾病，再发展到晚期显性肾病，DSC，终末期肾病，终末期肾病的肾移植机率，由透析转成移植的机率、由移植转为透析的机率、透析死亡的机率、肾移植的死亡机率、微白蛋白尿的死亡率、从早期显性肾病，转为晚期显性肾病和DSC的死亡率、每年透析的成本等）、计算时间跨度为25年。未来的成本和期望寿命计算时用3%的年贴现率。表14。 用M

45、arkov模型法比较三种治疗方案的结果早期使用厄贝沙坦组晚期使用厄贝沙坦组对照组不同时期使用厄贝沙坦与对照组比较的成本差异9600-811-没有发生终末期肾病的年数8.9028.7018.646终末期肾病的累计发病率（%）2.426.188.41每治疗千人避免的终末期肾病病例数59.922.3需要肾移植治疗的天数20.452.971.9预测的贴现期望寿命7.8227.7117.706每千人治疗可挽救的生命年数1165-图3 表示不同时间累计的成本曲线，由此可见，早期使用厄贝沙坦比对照组13年后可获得盈亏平衡点。早期使用厄贝沙坦与晚期使用厄贝沙坦要到16年后达到盈亏平衡点。图3 使用厄贝沙坦治疗

46、不同时间的累计成本在比较标准高血压治疗与早期服用厄贝沙坦时，预测可减少累计终末期肾病 发病率从22%8%（平均数标准差), 节省人民币18347元 (相当于美金2217元), 以及每个治疗患者可增加 0.80 生命年。晚期治疗服用厄贝沙坦则可节省人民币10982元 (相当于美金1327元), 及每个治疗患者可增加 0.02 生命年。然而，即使在某些肾病患者诊断较晚，晚期治疗服用厄贝沙坦仍然比对照组好。在选择10年的时间内，根据Eastman 等的报道（18，19），早期厄贝沙坦治疗比对照组的增量成本效果比值是1160/0.166 = 10000 美元/每获得一个生命年。Oliver在2000年

47、曾报告应用卫生经济评价数据库（HEED）对223篇有关糖尿病的干预措施的原著论文进行分析（21），发现只有173篇是有关药物经济学评价要求的，即兼有成本和结果的分析。如果进一步按照符合美国和英国NICE的评价标准，只有56篇文献是达到随机对照临床试验和模型法研究的要求。仅管模型法比随机对照临床试验有某些优点（如可有较多的参照药物对比、模拟长期效果的测定，研究费用不高），但模型法研究的文献数据来源缺少内部的一致性。由于模型法是建立在良好的随机对照临床试验的基础上。因此，用模型法来研究时，结论的解释要特别小心。五、糖尿病的管理保健评价。 有效地控制血糖，减少并发症和死亡率，改善机体对胰岛素的敏感性

48、和保持或增强细胞功能是糖尿病的医疗保健管理的重要原则。澳大利亚将糖尿病作为国家卫生的优先重点疾病，随着人口的老化，糖尿病的发病率正在不断增加。开展多学科的系统保健，控制血糖能有效地减少和延缓并发症的发生，从而减少疾病的费用开支。为了评价糖尿病系统保健活动的成本效果，Holton等报道了对97例患者进行了前后对比的准实验研究（14）。干预前后比较平均每例患者增加了成本1153澳元。效果测量的中间指标有糖化血红蛋白（HbA1c）、血压、甘油三脂、低密度脂蛋白和总胆固醇、体重，健康结果用SF-36量表测定生存质量。结果证明多学科的系统保健（multi-disciplinary systematic

49、care）短期内的成本要比传统保健高。系统保健的内容包括病例登记、应用澳大利亚的临床管理指南、医院转诊等。 在开展多学科系统保健管理的患者中，7项糖尿病的中间指标测定的结果干预后与干预前相比均有改善。 图3。 糖尿病系统管理的效果 英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）收集了5500名2型糖尿病患者5年（1997-1998年）的数据，患者分为两组，一组为传统治疗（节食和锻炼疗法），另一组为强化治疗（药物治疗）。治疗目标是控制血糖在8.0mmol/L的水平。结果表明，传统疗法并不能很好地控制血糖。随着平均血糖值的升高，每千病人的微血管病变和心肌梗死发病率不断升高。瑞典的Anderson报道了一项13

50、年的糖尿病观察数据（1972-1985年），发现病人的生存年份的减少和血糖控制不佳有关。随着血糖水平的增加（从9.0mmol/L），病人的生存年份减少，较早死亡的病人数增多，一般而言，血糖在9.5mmol/L时，糖尿病患者比正常人要少活5-6年。六、讨论我国糖尿病95%的病人属于2型糖尿病。该病是近年来发病增长较快的一种慢性疾病。随着人们生活水平的提高，不健康的饮食习惯等危险因素的增加，体力活动减少以及人口老龄化，使得我国糖尿病的患病人数不断增加。糖尿病已成为影响人民健康的主要社会公共问题，其患病率和患病人数呈持续性上升趋势，而且发病年龄还有年轻化的趋向。预测到2005年中国的糖尿病病人将达到

51、5000万人。对糖尿病患者的计划管理是基于对卫生系统高额的卫生费用。因为大部分的直接和间接费用与其并发症有关，由于伤残造成劳动力的丧失，失学和劳动生命年的损失而引起。在国外糖尿病的间接成本占了55%，远远超过糖尿病的直接医疗成本。相反，在国内糖尿病的间接成本只占了10%左右，而直接的医疗成本要占到80%，这可能与我国劳动力创造的人均国内生产总值和工资水平较低有关。直接医疗成本（门诊、住院、药费）与卫生保健的体制、医疗质量和防治策略有关。早期的药物和饮食治疗，健康教育可以防止或延缓晚期并发症的出现，维持生命质量。从总体上减少糖尿病的社会经济负担（21）。从目前的疾病别死亡率来看，尽管糖尿病目前还

52、不是我国人群主要的致死原因，但它通过其严重危害人类身体健康及生命的并发症，对人体的健康和对家庭和社会带来沉重的经济负担6。因此，必须采取措施降低糖尿病人的经济负担。首先是预防糖尿病发生5，积极开展社区卫生服务，其次是早发现、早治疗、预防其并发症的发生。参考文献1 World Health Organization: Preventing Chronic Diseases: A Vital Investment. 2005, pp.36-39.2 King H. et al: Global Burden of Diabetes, 1995-2025. Prevalence, numerical

53、estimates and projections. Diabetes Care 1998, 21:1414-1431.3 World Health Organization: The Cost of diabetes. Fact Sheet No.236. Revised 2002.4 American Diabetes Association: Economic Consequences of Diabetes Mellitus in the U.S. in 1997. Diabetes Care. Vol. 21. No.2.5 Songer TJ, et al: Health insurance and the financial impact of IDDM in families with a child with IDDM. Diabetes Care 199