体格检查---腹部

1、体格检查体格检查-腹部腹部体表标志体表标志( (后面后面) ) 四区分法四区分法右上腹部右上腹部 肝肝 胆囊胆囊 幽门幽门 十二指十二指 肠肠 胰头胰头 右肾右肾 右肾上右肾上 腺腺 结肠肝曲结肠肝曲右下腹部右下腹部 盲肠盲肠 阑尾阑尾 升结肠升结肠 右右 输尿管输尿管 女性右侧输卵女性右侧输卵 管管 男性右输精管男性右输精管 左上腹部左上腹部 肝左叶肝左叶 脾脾 胃胃 胰体胰体 胰尾胰尾 结肠脾曲结肠脾曲 左肾左肾 左肾上腺左肾上腺左下腹部左下腹部 乙状结肠乙状结肠 部分降结肠部分降结肠 女左输尿管女左输尿管腹部外形腹部外形呼吸运动呼吸运动腹壁静脉腹壁静脉胃肠型及蠕动波胃肠型及蠕动波腹壁的皮

2、疹腹壁的皮疹 、疝、疝、腹纹腹纹19腹壁皮肤紫纹腹壁皮肤紫纹大腿皮肤紫纹大腿皮肤紫纹 检查方法指压法检查方法指压法波波 上上低枕，两腿屈曲，张口作腹式呼吸。低枕，两腿屈曲，张口作腹式呼吸。医师立于患者右侧，两手温暧，动作轻柔。医师立于患者右侧，两手温暧，动作轻柔。转移注意力，减少腹肌紧张。转移注意力，减少腹肌紧张。检查顺序：健侧检查顺序：健侧患侧、左患侧、左右、下右、下上、上、浅浅深。深。触诊可在听诊后进行。触诊可在听诊后进行。紧张度紧张度压痛及反跳痛压痛及反跳痛脏器触诊脏器触诊腹部包块腹部包块液波震颤液波震颤振水音振水音用示指用示指 前外侧指腹接触肝脏前外侧指腹接触肝脏肝脏触诊方法肝脏触诊方

3、法-单手触诊法单手触诊法肝脏触诊方法肝脏触诊方法-双手触诊法双手触诊法34肝脏触诊肝脏触诊-钩指触诊法钩指触诊法 适用于儿童和腹壁薄弱者，触诊适用于儿童和腹壁薄弱者，触诊时，检查者面向被检查者足部，将右时，检查者面向被检查者足部，将右手掌搭在其右前胸下部，右手第手掌搭在其右前胸下部，右手第2 25 5指弯成钩状，嘱被检查者做深呼吸动指弯成钩状，嘱被检查者做深呼吸动作，检查者随吸气而进一步屈曲指关作，检查者随吸气而进一步屈曲指关节。节。41肝颈静脉回流征肝颈静脉回流征 434445脾脏触诊脾脏触诊 -仰卧位双手触诊法仰卧位双手触诊法脾脏触诊脾脏触诊-右侧卧位双手触诊法右侧卧位双手触诊法肾脏触诊肾

4、脏触诊-双手触诊法双手触诊法背部第十二肋骨与脊柱夹背部第十二肋骨与脊柱夹角的顶点）角的顶点）第十二肋骨与腰肌外缘夹第十二肋骨与腰肌外缘夹角的顶点）角的顶点）膀胱触诊膀胱触诊胰腺触诊胰腺触诊 医师一手掌面贴于患医师一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁，如端叩击对侧腹壁，如有大量液体存在，则有大量液体存在，则贴于腹壁的手掌有被贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉，液体波动冲击的感觉，即波动感。即波动感。胃内有多量液体存留时可出现振水胃内有多量液体存留时可出现振水音检查时患者仰卧位，医生一耳凑近上腹部，音检查时患者仰卧位，医生一耳凑近上

5、腹部，或用听诊器听上腹部，同时以冲击触诊法振或用听诊器听上腹部，同时以冲击触诊法振动胃部，即可听到液体撞击声音。动胃部，即可听到液体撞击声音。 肝下界叩诊肝下界叩诊 肝上界叩诊肝上界叩诊 肋脊角叩诊肋脊角叩诊移动性浊音移动性浊音n腹腔内有较多的液体存留时，因重力关系腹腔内有较多的液体存留时，因重力关系n是发现腹腔有无积液的重要检查方法。当腹腔内游是发现腹腔有无积液的重要检查方法。当腹腔内游离腹水在离腹水在1000ml以上时，即可查出移动性浊音。以上时，即可查出移动性浊音。移动性浊音叩诊移动性浊音叩诊n容易误认为腹水的两容易误认为腹水的两种情况种情况n巨大卵巢囊肿巨大卵巢囊肿性腹膜性腹膜炎炎n肠

6、梗阻肠梗阻 卵巢囊肿卵巢囊肿 大量腹水大量腹水仰卧位仰卧位 腹中部膨隆腹中部膨隆 侧腹膨隆（蛙状腹）侧腹膨隆（蛙状腹）立位立位 脐周膨隆脐周膨隆 下腹膨隆下腹膨隆肚脐肚脐 不突出不突出 突出突出 仰卧位叩仰卧位叩诊诊 腹中部浊音腹中部浊音 腹中部鼓音腹中部鼓音移动性浊音移动性浊音 无无 阳性阳性 尺压试验尺压试验 有节奏跳动有节奏跳动 无跳动无跳动 （腹主动脉搏动（腹主动脉搏动 经囊肿传至硬尺）经囊肿传至硬尺）髂髂脐距脐距 两侧不等两侧不等 两侧相等两侧相等 卵巢囊肿与腹水叩诊音鉴别示意图卵巢囊肿与腹水叩诊音鉴别示意图卵巢囊肿卵巢囊肿腹腹 水水尺压试验尺压试验腹部听诊腹部听诊n方法方法 将听诊

7、器体件置于腹壁上，全面地听将听诊器体件置于腹壁上，全面地听诊各区，如上腹部、脐部、右下腹部及肝诊各区，如上腹部、脐部、右下腹部及肝、脾各区。、脾各区。n内容主要有：肠鸣音、血管杂音、摩擦音内容主要有：肠鸣音、血管杂音、摩擦音和搔弹音等。妊娠和搔弹音等。妊娠5个月以上妇女还可在脐个月以上妇女还可在脐下方听到胎心音。下方听到胎心音。腹部听诊腹部听诊定义定义正常正常增加增加 机械性肠梗阻机械性肠梗阻减少减少 消失消失9097病理改变病理改变 超过粘膜肌层的组织损伤超过粘膜肌层的组织损伤 幽门螺杆菌幽门螺杆菌 胃酸过多胃酸过多临床表现临床表现 长期病史长期病史 周期性发作周期性发作 节律性疼痛节律性疼

8、痛体检特点体检特点 胃溃疡压痛多位于腹上区正中或稍偏左胃溃疡压痛多位于腹上区正中或稍偏左 十二指肠溃疡十二指肠溃疡压压痛多位于腹上区稍偏右痛多位于腹上区稍偏右并发症并发症 1 1、穿孔、穿孔 2 2、出血、出血 3 3、幽门梗阻、幽门梗阻 4 4、癌、癌变变98病理改变病理改变 胆囊壁水肿胆囊壁水肿 化脓化脓 坏疽坏疽 穿孔穿孔临床表现临床表现 右上腹疼痛右上腹疼痛 右肩或胸背部放射右肩或胸背部放射 发热发热 恶心恶心 呕吐呕吐 血白细胞总数剧增血白细胞总数剧增体检特点体检特点 望诊：急性病容、右侧卧位、腹式呼吸减弱望诊：急性病容、右侧卧位、腹式呼吸减弱 触诊：右上腹肌紧张触诊：右上腹肌紧张

9、压痛压痛 反跳痛反跳痛 叩诊：胆囊区叩击痛阳性叩诊：胆囊区叩击痛阳性 听诊：肠鸣音减弱听诊：肠鸣音减弱急性胆囊炎急性胆囊炎99病理改变病理改变 水肿水肿 坏死坏死临床表现临床表现 腹痛刀割样痛呈持续性，进食可加剧。疼痛部腹痛刀割样痛呈持续性，进食可加剧。疼痛部位多在中上腹，可向腰背部呈带状放射，取弯腰抱膝位可位多在中上腹，可向腰背部呈带状放射，取弯腰抱膝位可减轻疼痛。恶心、呕吐及腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻。减轻疼痛。恶心、呕吐及腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻。发热发热 、 低血压或休克、低血压或休克、 代谢性酸中毒代谢性酸中毒血白细。血白细。 体检特点体检特点 望诊：急性病容、望诊：急性病容、腹式

10、呼吸减弱腹式呼吸减弱 Grey-Turner征或征或Cullen征阳性征阳性 触诊：腹壁紧张甚至板状腹、压痛、反跳痛触诊：腹壁紧张甚至板状腹、压痛、反跳痛 叩诊：移动性浊音叩诊：移动性浊音 听诊：肠鸣音减弱或消失听诊：肠鸣音减弱或消失100肛门和直肠检查肛门和直肠检查n根据检查目的患者的病情，让患者采取不同的体根据检查目的患者的病情，让患者采取不同的体位。位。膝胸位膝胸位 适用于检查直肠前部，精囊、前列腺。适用于检查直肠前部，精囊、前列腺。 左侧卧位左侧卧位 适用于女性或衰弱患者。适用于女性或衰弱患者。 截石位截石位(仰卧位仰卧位) 适用于重症体弱患者和膀胱直肠窝的适用于重症体弱患者和膀胱直肠

11、窝的检查，也可进行直肠双合诊，即右手食指在直肠内，左检查，也可进行直肠双合诊，即右手食指在直肠内，左手在下腹部双手配合，检查盆腔器官及病变。手在下腹部双手配合，检查盆腔器官及病变。 蹲位蹲位 以观察脱肛、内痔及直肠息肉等。以观察脱肛、内痔及直肠息肉等。 肘膝位肘膝位左侧卧位左侧卧位截石位截石位蹲位蹲位视诊、直肠指诊发现的病变部位，一般视诊、直肠指诊发现的病变部位，一般用时钟定位法予以记录。用时钟定位法予以记录。直肠指诊直肠指诊n对肛门或直肠的触诊称为直肠指诊或肛诊。对肛门或直肠的触诊称为直肠指诊或肛诊。n直肠指诊注意事项直肠指诊注意事项食指应全部插入，环形扪诊，必要时作蹲位检食指应全部插入，环

12、形扪诊，必要时作蹲位检查；查；对高位的肿块可改用胸膝位或截石位作直肠指对高位的肿块可改用胸膝位或截石位作直肠指诊，使肿瘤下移，可扪及较高部位的直肠癌肿诊，使肿瘤下移，可扪及较高部位的直肠癌肿块；块；注意指套上有无血渍及血渍的颜色性质。注意指套上有无血渍及血渍的颜色性质。 直肠指诊直肠指诊n直肠指诊异常发现直肠指诊异常发现 有剧烈触痛见于肛裂；有剧烈触痛见于肛裂；触痛伴有波动感见于肛门、直肠周围脓肿；触痛伴有波动感见于肛门、直肠周围脓肿；触及坚硬、表凹凸不平的包块，应考虑直肠癌；触及坚硬、表凹凸不平的包块，应考虑直肠癌；触及表面光滑、柔软有弹性的小肿物，多为直肠息肉；触及表面光滑、柔软有弹性的小

13、肿物，多为直肠息肉；指诊后指套表面带有粘液、脓液或血液，说明有炎症或指诊后指套表面带有粘液、脓液或血液，说明有炎症或伴有组织破坏，应取其涂片作镜检或细菌学检查。伴有组织破坏，应取其涂片作镜检或细菌学检查。前列腺触诊及按摩前列腺触诊及按摩n前列腺位于膀胱下方，正常成年人前列腺前列腺位于膀胱下方，正常成年人前列腺距肛门距肛门4cm，耻骨联合后约，耻骨联合后约2cm处，处，尿道从前列腺中纵行穿过，前列腺排泄口尿道从前列腺中纵行穿过，前列腺排泄口开口于尿道前列腺部。检查时应注意前列开口于尿道前列腺部。检查时应注意前列腺的大小、形状、硬度，有无结节、触痛腺的大小、形状、硬度，有无结节、触痛、波动感以及正

14、中沟的情况等。若怀疑为、波动感以及正中沟的情况等。若怀疑为慢性前列腺炎，则需进行前列腺按摩以取慢性前列腺炎，则需进行前列腺按摩以取得前列腺液作细菌培养和实验室检查。得前列腺液作细菌培养和实验室检查。前列腺触诊及按摩前列腺触诊及按摩n 前列腺按摩注意事项前列腺按摩注意事项前列腺按摩指征要明确，一般用于慢性前列腺前列腺按摩指征要明确，一般用于慢性前列腺炎症，如怀疑结核、脓肿或肿瘤则禁忌按摩；炎症，如怀疑结核、脓肿或肿瘤则禁忌按摩；按摩时用力要均匀适当，太轻时不能使前列腺按摩时用力要均匀适当，太轻时不能使前列腺液驱出，太重则会引起疼痛；液驱出，太重则会引起疼痛；按摩时要按一定方向进行，不应往返按摩，

15、不按摩时要按一定方向进行，不应往返按摩，不合理的手法往往会使检查失败；合理的手法往往会使检查失败； 一次按摩失败或检查阴性，如有临床指征，需一次按摩失败或检查阴性，如有临床指征，需隔隔35天再重复进行。天再重复进行。110病例分析病例分析n男性，男性，3232岁。腹痛岁。腹痛5 5天，加重天，加重3 3天。天。 5 5天前患者饮酒后出现上腹痛，为持续性疼痛，向后背部天前患者饮酒后出现上腹痛，为持续性疼痛，向后背部放射，伴频繁恶心呕吐，呕吐物为胃内容物和胆汁，在村卫放射，伴频繁恶心呕吐，呕吐物为胃内容物和胆汁，在村卫生室给予补液、抗感染、抑酸对症支持治疗，病情略有好转生室给予补液、抗感染、抑酸对

16、症支持治疗，病情略有好转，3 3天前进油腻饮食后病情再次加重，腹痛不能缓解，逐渐蔓天前进油腻饮食后病情再次加重，腹痛不能缓解，逐渐蔓延至全腹，腹胀明显，恶心呕吐加重，肛门停止排气排便，延至全腹，腹胀明显，恶心呕吐加重，肛门停止排气排便，尿量少，色黄，伴烦躁不安，皮肤湿冷，为求进一步诊治，尿量少，色黄，伴烦躁不安，皮肤湿冷，为求进一步诊治，急来就诊。自发病以来，饮食、睡眠差，无大便，小便量少急来就诊。自发病以来，饮食、睡眠差，无大便，小便量少色黄。色黄。 既往无结核、肝炎、冠心病、肿瘤病史，否认胆石病，既往无结核、肝炎、冠心病、肿瘤病史，否认胆石病，无传染病接触史，无药物和食物过敏史，无外伤手术

17、史。无传染病接触史，无药物和食物过敏史，无外伤手术史。111n体格检查：体格检查：T 38.7T 38.7，P 110P 110次分，次分，R 21R 21次分，次分，BP 80BP 8050mmHg50mmHg，一般情况差，心率，一般情况差，心率110110次分，患者全腹膨隆，腹次分，患者全腹膨隆，腹肌紧张，明显压痛、反跳痛。肠鸣音减弱或消失，移动性浊肌紧张，明显压痛、反跳痛。肠鸣音减弱或消失，移动性浊音阳性。音阳性。辅助检查。血辅助检查。血WBC WBC 22.322.310109 9/L/L，中性粒细胞，中性粒细胞92%92%，血淀粉酶，血淀粉酶120U120UL L（酶偶联法），尿淀粉

18、酶（酶偶联法），尿淀粉酶320U320UL L（酶联法），血糖（酶联法），血糖14.3mmol14.3mmolL L，血钙，血钙1.5mmol1.5mmolL L。腹部平片未见膈下游离气。腹部平片未见膈下游离气体，未见气液平面，腹部增强体，未见气液平面，腹部增强CTCT见图。见图。112113分析题分析题: : n诊断及诊断依据诊断及诊断依据n鉴别诊断鉴别诊断n下一步检查下一步检查n治疗原则治疗原则114参考答案：参考答案：n初步诊断及诊断依据初步诊断及诊断依据初步诊断：重症急性胰腺炎初步诊断：重症急性胰腺炎诊断依据：诊断依据：1.1.中年男性，急性病程。中年男性，急性病程。2.2.患者患者5

19、 5天前饮酒后出现上腹持续性疼痛，伴频繁恶心、呕吐天前饮酒后出现上腹持续性疼痛，伴频繁恶心、呕吐，经补液治疗后有所好转。，经补液治疗后有所好转。3 3天前进食油腻后再次加重，腹痛天前进食油腻后再次加重，腹痛逐渐蔓延至全腹，腹胀明显，恶心呕吐加重，肛门停止排气排逐渐蔓延至全腹，腹胀明显，恶心呕吐加重，肛门停止排气排便，尿量少，色黄，伴烦躁不安，皮肤湿冷。便，尿量少，色黄，伴烦躁不安，皮肤湿冷。3.3.既往否认胆石病史。既往否认胆石病史。4.4.查体查体T38.7T38.7，P 110P 110次分，次分，BP 80BP 8050mmHg50mmHg，患者全腹膨，患者全腹膨隆，腹肌紧张，明显压痛、

20、反跳痛。肠鸣音减弱或消失，移动隆，腹肌紧张，明显压痛、反跳痛。肠鸣音减弱或消失，移动性浊音阳性。性浊音阳性。5.5.辅助检查血辅助检查血WBC 22.3WBC 22.310109 9/L/L，中性粒细胞，中性粒细胞92%92%，血、尿淀粉，血、尿淀粉酶正常范围，血糖酶正常范围，血糖14.3mmol14.3mmolL L，血钙，血钙1.5mmol1.5mmolL L。CTCT见胰腺见胰腺体积明显增大，边界不清，胰腺内低密度区，胰周液体积聚。体积明显增大，边界不清，胰腺内低密度区，胰周液体积聚。115n鉴别诊断鉴别诊断1.1.机械性肠梗阻：患者腹痛，腹胀，呕吐，停止排气、排便机械性肠梗阻：患者腹痛，腹胀，呕吐，停止排气、排便，应考虑本病，但机械性肠梗阻常可见肠型，肠鸣音亢进，应考虑本病，但机械性肠梗阻常可见肠型，肠鸣音亢进，可闻及气过水声，腹部可闻及气过水声，腹部X X线片可见液气平面。本患者考虑可能线片可见液气平面。本患者考虑可能性较小，可查腹平片进一步除外。性较小，可查腹平片进一步除外。2.2.消化性溃疡穿孔：多有溃疡病史，突发剧烈腹痛，迅速蔓消化性溃疡穿孔：多有溃疡病史，突发剧烈腹痛，迅速蔓延至全腹，明显腹肌紧张，呈延至全腹，明显腹肌紧张，呈“板样腹板样腹”，肝浊音界消失，肝浊音界消失