神经系统常见肿瘤治疗指引_CSNO2010_

1、引言原发性脑肿瘤是十大常见致死肿瘤之一 。 根据 美国资料 , 与肿瘤相关的死亡原因中 , 脑肿瘤在2039岁男性系第一位 , 女性为第五位 。 胶质瘤是 中枢神经系统 (Central nervous system, CNS 最常见的原发性肿瘤 , 其临床预后相差甚远 , 虽然一些低 级别胶质瘤可以治愈 , 但多数胶质瘤 , 特别是高级 别胶质瘤患者预后不佳 。 而一些高度恶性的 CNS 肿瘤 , 如原发中枢神经系统淋巴瘤 、 原发中枢神经 系统生殖细胞瘤 , 通过合理的治疗 , 疗效颇好 , 甚至 可以达到治愈 。 脑转移瘤是颅内最常见的恶性病 变 , 发生率远超过原发恶性脑肿瘤 。 在全

2、身恶性肿 瘤中约有 20%40%的患者会出现脑转移 , 这些晚 期肿瘤患者通过积极的治疗 , 也能获得延长生存时 间 , 提高生存质量的效果 。 然而 , 要达到良好的临床治疗结果 , 特别是恶性脑肿瘤 , 多学科合作的综合 治疗是前提 , 而规范化治疗则是基本保障 。 为此 , 中 国抗癌协会神经肿瘤专业委员会配合中国抗癌协 会系列参考丛书 神经系统肿瘤 , 参考欧美发 达国家的临床指引 , 结合中国特点 , 对中枢神经系 统常见 (恶性 肿瘤制定相应的治疗指引 , 供神经肿 瘤相关临床工作者参考 , 希望有助于规范治疗和提 高我国神经系统肿瘤的治疗效果 。 本版指引包括主 要的神经系统常见

3、的肿瘤有 :星形细胞肿瘤 、 室管 膜肿瘤 、 髓母细胞瘤 、 原发中枢神经系统淋巴瘤和 原发中枢神经系统生殖细胞肿瘤 。 (本文为中国抗癌协会 神经系统常见肿瘤诊疗纲要 简化版 , 完整 版由北京大学医学出版社正式出版 。 治疗指引神经系统常见肿瘤治疗指引 (CSNO 2010中国抗癌协会神经肿瘤专业委员会一 、 间变性星形细胞瘤 /间变性少突胶质细胞瘤 /多形性胶质母细胞瘤a诊疗指引 中国神经肿瘤杂志 2010, 8(1:58-63影像表现b临床印象 外科手术c病理MRI提示 高级 别胶 质瘤b综合 治疗 计划有可能最大程 度安全全切除肿瘤不能最大程度 安全切除肿瘤影像学证实 全切除肿瘤立

4、体定向活栓或开 颅活检 :或次全切 (术 后 MRI 检查证实 MRI检查 d见 辅 助 治 疗AAAOGBM病理e辅助治疗 随访AA AO AOA放疗后再化疗或 TMZ 同期放 /化疗 (III 级证 据 后再化疗GMBKPS 70KPS 70放疗或化疗或放疗后再联合 化疗 (II B 级证据 放 疗 后 再 化 疗 (I 级 证 据 或TMZ 同期放 /化疗后续 TMZ 化疗 (年龄 70岁为 II A 级证据 放 疗 后 26周 复 查 MRI , 以 后 23年 每 24个 月 复查一次见复发58二 、 成人幕上侵袭性低级别星形细胞瘤 /少突胶质细胞瘤 (除外毛细胞星形细胞瘤 (AA:

5、间变性星形细胞瘤 ; AO :间变性少突胶质细胞瘤 ; AOA :间变性少突 -星形细胞瘤 ; GBM :多形性胶质母细胞瘤 ; a. 包括混合 型间变性少突星形细胞瘤 ; b . 若 MRI 考虑肿瘤为中枢神经系统淋巴瘤 , 则首先活检 ; c . 保护神经功能的前提下最大范围的切除肿瘤 , 立体定向活检或开颅活检 ; d. 术后在 72小时内进行 MRI 复查 ; e. 病理要检测 :MGMT 表达情况 , 有条件还可检测是否存在染色体 1p 、19q 杂合性缺失 (LOH ; f. 考虑行 MR 波谱分析 , MR 灌注成像 , 或 PET 检查与放射性坏死 、 假性进展鉴别 ; g.

6、可选择放射外科 (X -刀 /-刀 ; h. 特别是距前一次放疗无疾病进展期长和 /或前一次放疗效果好者 。神经系统常见肿瘤治疗指引 (CSNO 2010复发补救治疗弥 漫 性 或 多 处复发KPS 评分差仅行最佳支持治疗或者全身化疗或者外科手术缓解症状 (对大病灶 复 发 患 者f局部 复发能够切除不能切除手术切除化疗或考虑再次放疗考虑化疗 ,或再次放疗g , h或最佳支持治疗 (KPS 差 最 佳 支 持 治 疗影 像 表 现临 床 印 象 外 科 手 术 辅 助 治 疗随 访可能最 大安全 全切除 肿瘤最大安 全全切 除肿瘤c40 40观察或放疗e或考虑化疗 (II B 级证据 g,h观

7、察f放疗e或化疗 (II B 级证据 g,h 放疗e或观察f或化疗 (II B 级证据 g,h5年 内每 36个 月 复 查MRI , 5年 后 至 少 每 年 复 查 一 次见 复 发症状稳定 或控制症 状 无 法 控 制或进展次 全 切 或 开 颅 活 检 或 立 体 定 向 活 检dMRI检 查 发 现 原 发 性 脑 肿 瘤无 法 最 大 安 全 全 切 肿瘤观 察ba59全 切 或 次 全 切 , 脊 髓 扫描阳性或 CSF 阳性全中枢放疗ea. 根据脑肿瘤影像检查判断 ; b. 通常推荐外科手术 , 但对一些选择性病人可以系统观察 ; c. 术后在 72h 内进行 MRI 复查 ;

8、 d. 如果肿瘤 中有少突胶质细胞成分 , 考虑检测染色体 1p19q 缺失状况 , 帮助判断预后 ; e. 见脑肿瘤放疗规范 ; f. 术后单纯随访观察的病人应规律随访 ; g. 少突胶质细胞瘤 , 尤其存在染色体 1p 缺失或者同时存在 1p19q 缺失的患者 , 有报道其对烷化剂类化疗药物敏感 , 这类患者应考虑化疗 ; h. 见 脑肿瘤化疗规范 。神经系统常见肿瘤治疗指引 (CSNO 2010肿瘤复发复发 或进 展的 低级 别胶 质瘤已 行放 疗e未 行 放 疗e可手术切除无 法 手 术 切除 无 法 手 术 切除可手术切除 外 科 手 术化 疗h疾 病 进 展外科手术 适形放疗 ,

9、尤其是对于放疗 后 无 疾 病 生 存 时 间 2年的进展性肿瘤 , 或者新 出 现 的 病 灶 位 于 先 前 放 疗的靶区之外者 , 或复发 病 灶 小 且 位 置 形 态 适 合 放疗者常规放疗 e或化疗h(IIB 级证据 三 、 成人颅内室管膜瘤影像表现a临床印象 外科手术 病理结果可能最大 安全全切 除肿瘤最大程度 安全切除室管膜 瘤 或 间 变性室管膜瘤见 辅助 治疗MRI/CT增 强 扫描 符 合 原 发 脑 肿瘤不能最大 安全全切 除肿瘤立体定向活检或开 颅活检或 次全切病理术后分类辅助治疗室 管 膜 瘤 , 最 大程度切除后脑b和 脊 髓cMRI 增强 扫 描 复 查 ; 腰

10、 穿CSF 分析 d全 切 , 脊 髓 扫 描 阴 性 ,CSF 阴性次全切 , 脊髓扫描阴 性 , CSF 阴性全切或次全切 , 脊 髓 扫描阳性或 CSF 阳性 考 虑 局 部 放 疗 e或 观察局部放疗e全中枢放疗e间 变 性 室 管 膜 瘤 , 最 大 程 度 切除后脑b和 脊 髓cMRI增强扫描复查 ; 腰 穿 CSF 分析d全切或 次 全 切 , 脊 髓扫描阴性 , CSF 阴性 局部放疗e见随 访 及复 发 治 疗60四 、 髓母细胞瘤 /中枢神经系统原始神经外胚叶肿瘤a. 根据脑肿瘤影像检查判断 ; b. 在 2472h 内复查 ; c. 术后 23周行脊髓 MRI 复查以避免

11、术后人为干扰 ; d. 术后至少 2周后才进行腰椎 穿刺检查以避免可能的假阳性结果 ; e. 见脑肿瘤放射治疗方案 ; f. 见脑肿瘤化疗方案 ; g. 如果肿瘤形态 、 大小合适 , 可考虑立体定向放射治疗 (SRS 。神经系统常见肿瘤治疗指引 (CSNO 2010室 管 膜 瘤 或 间 变 性 室 管 膜 瘤 立 体 定 向 或 开 颅 活 检 或不全切除后术 后 23周 MRI 复 查 脑 和 脊 髓 增 强 扫 描 ; 腰 穿CSF 分析 脊髓扫描阴性 ,CSF 阴性脊 髓 扫 描 阳 性 或 CSF 阳性局部放疗e全中枢放疗e复发随访第一年每 34个月复查脑和 脊 髓 MRI (若

12、术 前 脊 髓 阳 性 , 第二年每 46个月 、 以 后每 612个月复查一次脊 髓 或 脑 部 肿 瘤复发能 手术 切 除 不 能 手 术 切除若 未 行 放 疗 , 则 手 术 切除 +放疗若 未 行 放 疗 , 则放疗考 虑 化 疗 f或放 疗g或 最 佳支持治疗 考 虑 化 疗 f 或 再 次 放 疗g或最佳支持治疗影像表现 外科手术 风险评估MRI 提示 髓 母 细胞瘤术 前 分 期 检 查 , 包括脑和 脊 髓 MRI 检 查 , 腰穿脑脊 液检查 (如无 禁忌 尽 可 能 全 切中危 :全切除或近全切 , 残留 病 灶 小 于 1.5cm , 脊 髓 扫 描阴性 , CSF 阴

13、性高 危 :小 于 3岁 , 或 肿 瘤 次 全 切 除 , 残 留 病 灶 大 于1.5cm , 和 /或非后颅窝定位见 辅助 治疗辅助治疗中危患者放 疗 (全 中 枢 23.4Gy , 后 颅 窝追 加 31.8Gy , 或 放 疗 同 期 每 周长春新碱化疗 (III级证据 化 疗 (长 春 新 碱 、 顺 铂 和 洛 莫 司 汀 , 每 6周 1疗 程 , 共 8个 疗程 高危患者大于 3岁小于 3岁放疗 (全中 枢 3639Gy, 瘤 床 55.8Gy , 或放疗 同 期 每 周 长春新碱化疗 (III级证据 大剂量化疗 化疗 (长春新碱 、 顺铂和洛莫司汀 , 每 6周 1疗程 ,

14、 共 8个疗程 或自 体 造 血 干 细胞支持下行超大剂量化疗复发后放疗61a. 中枢 MRI 检查考虑为 CNS 淋巴瘤首先活检 ; b. 组织样本和 CSF 应包括流式细胞检测和 CSF 细胞学检查 ; c. 一些医疗机构行骨髓活检 , 可是还缺乏证据 ; d. PET 检查可取代 CT 检查 、 骨髓 、 睾丸超声检查 , 但用于原发 CNS 淋巴瘤 (PCNSL 的资料缺乏 ; e. 适合所有 PCNSL 的分期 指引 ; f. 激素治疗可以大大提高 KPS 评分 ; g. 年龄和评分指引还没确立 , 医生有义务向患者阐明积极治疗的风险和获益 ; h. 强烈推荐参加临床 试验 ; i.

15、 见脑肿瘤常用化疗方案 ; j. 全脑放疗可能增加毒性 , 特别对于年龄 60岁患者避免全脑放疗 ; k. 若眼睛检查阳性 , 则仔细监测治疗反应 。 考虑眼球放疗或眼内化疗 ; l. 见脑肿瘤放疗规范 ; m. 对于那些无法耐受氨甲蝶呤的患者考虑改变化疗方案 。五 、 原发性中枢神经系统淋巴瘤 (PCNSL (非免疫抑制性 神经系统常见肿瘤治疗指引 (CSNO 2010组织学诊断MRI a提 示淋巴瘤诊断疾 病 分 期 /诊断检查若 可 能则 在 确 诊 前 不 用 激 素 治疗考虑检查 CSF 样本b(若 安全 ;和眼部检查 (若检查提示 淋巴瘤行活检 ;和脑组织活检 (若 CSF 及 眼

16、部检查阴性 PCNSL 诊断成立 见首诊治疗见首诊治疗活检未能证 实 PCNSL 其他 CNS 肿瘤见其他治疗 首诊治疗诊 断 为PCNSL裂隙灯检眼 ;若无危险 , 行腰穿检查 ; 若 有 症 状 或 CSF 阳 性 行 脊髓 MRI ;HIV/胸片 /CBC/血 小 板 /肝功能检查 ; 胸腹盆腔 CT ; 骨髓活检 c (II B ; 老 年 男 性 考 虑 睾 丸 超 声 检查 ; 考虑 PET 检查d,eKPS 40f,g 且肌酐清除率 50ml/minKPS 40f,g 且 肌酐 清 除 率 50ml/min大剂量氨甲喋呤为基础的化疗方案 h,i 化疗结束后的全脑放疗 j,k若 C

17、SF 阳性或脊髓 MRI 阳性 , 考虑行 鞘内化疗若眼睛检查阳性 , 则行眼内化疗 (2B 或眼球放疗全 脑 放 疗 l :若 眼 睛 检 查 阳 性 , 则 行 眼 球放疗 , 若腰穿阳性或脊髓 MRI 阳性 可考虑行鞘内化疗 i +脊髓局部放疗 或者化疗i,m活检未能 证实PCNSL已行激素治疗未行激素治疗停用激素治疗 而 当 疾 病 进 展 时 再 次活检行 其 他 CNS 疾 病 诊 断 检 查 或 者 再次活检治疗疾病进展疾 病 进 展已行全脑放疗已行氨甲喋呤为基 础大剂量化疗而未 行放疗考虑化疗 (全身和 /或鞘内化疗 i 或再次放疗l或 HDT/SCR(大 剂 量 化 疗 加

18、干 细 胞 挽救先前已长期缓解无效或短期缓解 再次用大剂量氨甲喋呤为基础的化疗方案化疗 i或 HDT/SCR全 脑 放 疗 或 累 及 病 灶 局部放疗 l 化疗 i或 HDT/SCR62神经系统常见肿瘤治疗指引（CSNO 2010 ） 63 六、原发中枢神经系统生殖细胞肿瘤 影像表现 肿瘤分类 外科手术 能够 手术 最大程 度 安 全切除 见辅助治疗 AFP 、-HCG 增高， 提示 MRI 提示 生殖 细胞 肿瘤 全 脊 髓 MRI 增强扫描， 血清和脑脊 液 为 可能 NGGCT 未能 手术 能够 考虑诊断性化疗 尽 量 切 除 ，或 活 检 获 得病理诊断即可 AFP 、- 见辅助治疗 AFP 、 -HCG 正常，提示为 纯生殖细胞 瘤可能 HCG 检查 手术 未能 手术 考虑诊断性放疗或化疗 病理 辅助治疗 化 疗 放疗（全 中 枢 2430Gy ， 瘤床 4550Gy ） NGGCT 2 4 周 期 放 疗