急性胰腺炎分类_2012_亚特兰大分类和定义修订的国际共识_冷芳(1)_图文

1、 冷 2012 ： 亚特兰大分类和定义修订的国际共识 芳， 等 急性胰腺炎分类 7 急性胰腺炎严重程度的演变 入院时无器官功能衰竭可确定为轻症胰腺炎 。 在发病第 无需干预常可自行消退 。 当局部 APFC 持续 可保持无菌状态， 超过 4 周， 则有发展为胰腺假性囊肿的可能（ 见下文） ， 但在急 性胰腺炎中较为罕见。 消退或无症状的 APFCs 不需要治疗， 其本身也非重症急性胰腺炎的构成因素 。 8 2 胰腺假性囊肿 胰腺假性囊肿是指位于胰周的液体积聚 （ 偶尔可部分或全部在胰腺实质内） 。胰腺假性囊肿有囊壁包 其内不含实性成分（ 图 7 ） 。通常可基于上述形态学标准进 裹， 行诊断。

2、如抽取囊内容物检测， 淀粉酶活性常有显著升高 。 胰 腺假性囊肿是由主胰管或分支胰管的破裂所致， 而无任何胰腺 由此渗漏的胰液大约在 4 周以后形成持续而局限 实质的坏死， 的液体积聚。当充满液体的腔内存在明显的实性坏死组织时， 则不应使用假性囊肿这一定义 。 急性胰腺炎形成假性囊肿极 为罕见， 因此在急性胰腺炎中胰腺假性囊肿这一术语可能会被 淘汰。在本 分 类 中， 假 性 囊 肿 并 非 由 ANC 所 致 （ 定 义 见 下 文） 。CECT 最常用于描述假性囊肿的影像学特征， 但也常需 MRI 或超声检查以确认其内不含实性成分 。 1 个 24 h 出现的器官功能衰竭（ 急性胰腺炎第

3、1 周出现的器官 功能衰竭往往在入院当时就存在） ， 由于难以确定其是否将会 可能难以确定最终的严重程 是短暂性或持续性器官功能衰竭， 度分级； 但此类患者不是轻症胰腺炎， 开始就应被视作潜在的 重症急性胰腺炎进行治疗 。 如器官功能衰竭在 48 h 内恢复 （ 表明仅为短暂性器官功能衰竭） ， 患者应归类为中重症急性胰 腺炎。如患者出现持续器官功能衰竭， 则应归类为重症急性胰 腺炎。在早期阶段， 当胰腺炎仍在不断发展， 可每天重新评估其 48 h 和 7 d。 严重程度。重新评估的恰当时间点是入院后 24 h， 虽然早期即可出现局部并发症， 但第 1 周内多无需通过影 像学检查加以明确。原因

4、如下： 首先， 在发病最初数日内， 影像 学检查常难以清楚确定胰腺及胰周坏死的存在和程度。必要时 在入院后 5 7 d 行 CECT 以确定胰腺坏死的存在和程度更为可 靠。其次， 形态学改变和坏死程度与器官功能衰竭的严重程度 并不成正比。第三， 即使在第 1 周通过影像学检查发现有胰周 液体积聚或胰腺坏死， 对这些情况一般那时也不需要治疗。 在中重症或重症急性胰腺炎的后期， 出现更多的局部并发 症， 尽管也有部分持续性器官功能衰竭的患者得以康复而未合 并局部并发症。 坏死区域合并感染是死亡风险增加的标志 。 然而， 合并感染性坏死但无持续性器官功能衰竭的病死率要低 于既有感染性坏死又合并持续性

5、功能衰竭者的患者 。 一项系 93 例感染性坏死但无器官功能衰竭的患者中仅 统综述发现， 有 11 例死亡（ 11% ） ， 因此有建议将严重程度分为 4 级。 荷兰 84 例感染性坏死但无器官功 的两项大样本全国性研究显示， 能衰竭的患者中有 5 例死亡（ 6% ） 。 应注重鉴别局部并发症的不同形态特征， 因其常需不同手 段干预， 以避免致命性结局。 通过形态学和临床特征（ 见专栏 1 和 3 ） ， 能更为精确的描 述及分层中重症和重症急性胰腺炎患者， 以利于临床研究。描 述语为局部并发症（ 无、 无菌性或感染性） 及持续性器官功能 衰竭（ 单个或多个器官） 。 使用这些术语将有助于清晰

6、地沟 并指导患者的个体化治疗 。 通， 8 胰腺及胰周积聚的定义 本分类中， 对单纯的液体积聚和那些含有实体成分（ 也含 有不等数量液体） 的坏死积聚重点进行了鉴别 。 下面， 我们定 义了以下 术 语： 急 性 胰 周 液 体 积 聚 （ acute peripancreatic fluid collection，APFC） 发生于间质水肿性胰腺炎； 胰腺假性囊肿为 间质水肿性胰腺炎的迟发（ 通常 4 周） 并发症； 坏死可表现为 急性坏死性积聚（ ANC， 在早期阶段未包裹前） ， 亦可为包裹性坏 死（ WON） ， 影像学可见其包膜（ 多见于胰腺炎发病 4 周之后） 。 8 1 急性胰周

7、液体积聚（ APFC ） 液体积聚通常发生在胰腺 炎的早期阶段。CECT 下 APFCs 的特点是无囊壁、 均质、 局限 于腹膜后正常筋膜内， 并可多发（ 图 2 ） 。大多数急性液体积聚 图 7 1 例 40 岁男性患者， 急性间质性胰腺炎发病 6 周后 CT 显示小网膜囊 2 个胰腺假性囊肿（ a，b ） ， 可见圆形及椭圆形， 低密度、 均质的液体积聚， 有明确的强化边缘（ 白色长箭头所 指为胰腺假性囊肿边界） ， 但无更低密度的非液体成分， 白色 星号所指为正常强化胰腺 “胰管离断综合征 ” 做为 的结局， 假性囊肿亦可由急性坏 死性胰腺炎所致， 此时胰颈或胰体部实质的坏死导致其与远端

8、 残留胰腺分离。由于胰管局部的断裂胰液渗漏进入坏死腔， 在 坏死组织清除数周后假性囊肿仍较为明显 。由于已被清除， 其 内并不含坏死组织。 8 3 急性坏死性积聚（ ANC） ANC 指在发病前 4 周， 包含可 变数量液体和坏死组织的积聚（ 图 3 5 ） ， 以此和 APFC 鉴别。 坏死可累及胰腺实质和 / 或胰周组织。急性胰腺或胰周坏死性 积聚的 CECT 表现为其内包含有不等量的实性坏死组织和液 体， 可多发， 并可分隔。ANC 与 APFC 的区别在于 ANC 源于坏 死性胰腺炎（ 胰腺实质和 / 或胰周组织坏死） ， 其内含有坏死组 织。ANC 可能与胰实质坏死区域的主胰管断裂有

9、关， 并可继 发感染。 持续的影像检查有助于急性积聚的定性 。 在发病第 1 周 APFC 和 ANC 较难鉴别。此阶段两种类型的积聚均可表现 内， 为液性密度影（ 图 3 ） 。发病第 1 周后， 两种积聚之间的区别变 得更加明显， 在此阶段， 胰周积聚如合并有胰腺实质的坏死可 称之为 ANC， 而非 APFC。MRI， 超声或超声内镜检查均有助于 临床肝胆病杂志 2013 年 4 月第 29 卷第 4 期 J Clin Hepatol，April 2013 ，Vol 29 ，No 4 明确积聚内是否存在实性成分 。 8 4 包裹性坏死（ WON） WON 是由反应性组织构成的强化 囊壁包裹

10、坏死组织组成 。为成熟的包裹性胰腺和 / 或胰周坏死 积聚， 并有境界清楚的炎性囊壁（ 图 8 ） ， 通常在坏死性胰腺炎 发病4 周后形成。 既往曾被命名为程序性胰腺坏死（ organised pancreatic necrosis） ， 坏死瘤（ necroma ） ， 胰腺隔离（ pancreatic sequestration） ， 假性囊肿合并坏死， 亚急性胰腺坏死等。 胰腺及胰周的坏死可能被误诊为胰腺 以鉴别液性或实性成分， 假性囊肿。因此可能需要 MRI、 经腹超声或超声内镜检查进行 虽然其 鉴别。本分类认为并无必要证实积聚与胰管有无交通， 有潜在的重要性并会指导治疗 。 8 5

11、 感染性坏死 由患者的临床表现或 CECT 显示积聚内存 在气体， 可诊断为 ANC 或 WON 合并感染 （ 感染性坏死） （ 图 6 ） 。坏死区域内存在气体， 根据病期及液体量的多少， 可形成 或不形成气液平面。 如有怀疑， 可进行细针穿刺培养， 但有研 究提示， 大多数患者并不需要 FNA， 特别是经皮穿刺引流本身 即为治疗方法之一。 9 结论 本分类是对原亚特兰大急性胰腺炎分类的修订和更新 。 重点强调急性胰腺炎是一个不断变化的 、 动态的过程， 在其发 SIRS 或器官功 展过程中严重程度可发生改变 。 在疾病早期， 能衰竭提示潜在的严重性 。如在早期患者病情迅速改善， 无器 官功

12、能衰竭及局部或全身并发症， 则定义为轻症急性胰腺炎 。 如出现局部或全身并发症但无持续性器官功能衰竭， 则定义为 中重症急性胰腺炎。如出现持续性器官功能衰竭， 则定义为重 症急性胰腺炎， 有很高的并发症发生率及病死率 。 准确地定义局部并发症， 包括胰内或胰周液性积聚或实性 病程的时相、 有无感染等， 将有助于改善本病诊治及临床 坏死、 研究过程中对不同患者的鉴别及分层 。 参考文献（ 略） Gut， 2013 ， 62 （ 1 ） ： 102 111 本文首次发表于 （ 本文编辑： 王 莹） 3 例不同患者的包裹性 图 8 a c： 急性坏死性胰腺炎发作后， 坏死（ WON） ， 在全部 3

13、 例患者中， 胰腺及胰周区域见不均质 、 完全包裹性积聚。 a： 积聚内见高密度的非液体成分（ 黑色箭 c： 胰床见一较 头所指） ， 并有强化的薄壁（ 白色箭头所指） 。b， 非液体成分为脂肪组织（ 黑色箭头所指） 。 d 为 大的液化积聚， c 的 T2 加权 MRI， 清晰显示积聚不均质， 黑色箭头所指为液体 （ T2 加权图片上为白色） 包裹的坏死碎片 WON 源于胰腺实质和 / 或胰周组织的坏死， 可继发感染， 病灶可多发， 并可在远离胰腺的区域发生 。 由于 CECT 有时难 ·国外研究进展介绍· 药源性肝损伤的活体组织学临床特征： 聚焦与自身免疫性肝炎的联系

14、【据 Clin Mol Hepatol 2012 年 6 月 26 日报道】 题： 药源性肝损伤的活体组织学临床特征： 聚焦与自身免疫性肝炎的联系（ 作者 Ju H 等） 如果不考虑基础疾病存在的可能， 特别是自身免疫性肝炎的伴随， 要准确诊断药源性肝损伤是很困难的 。 韩国 Soonchunhyang 大学医学院的 Hye Young Ju 等对有用药史、 肝功能异常， 而且进行了肝活组织检查的患者的临床分型进行了研究， 重点研究了 AIH 相伴随的特征。 72 4% 的患者 研究纳入了 29 例患者， 对其临床、 血清学和组织学结果进行了比较和分析 。这些患者年龄在（ 46 2 ±

15、; 12 8 ） 岁， 是女性。最常见的症状和导致药源性肝损伤的药物分别为黄疸（ 58 6% ） 和中草药（ 55 2% ） 。 AST、 ALT、 TBil、 ALP、 GGT 分别为（ 662 2 ± 574 8） U / L， （ 905 4 ± 794 9 ） U / L， （ 12 9 ± 10 8 ） mg / dl， （ 195 8 ± 123 3 ） U / L， 结果显示， （ 255 3 ± 280 8） U / L。根据血清学和组织学结果， 21 例患者诊断为药源性肝损伤， 8 例诊断为自身免疫性肝炎。自身免疫性肝炎组的 AST 水平明显升高（ 537 1 ± 519 1 vs 1043 3 ± 600 5 U / L） ， 球蛋白水平为（ 2 7 ± 0 4 vs 3 3 ± 0 5 g / dl） 、 凝血酶原时间为（ 12 9 ± 2 4 vs 15 2