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1、本表请用标准16开（19.5cm×27cm）的纸张打印（复印有效）贴照片处招收选拔空军飞行学员身体自查评估表提醒考生注意1、本表所列仅为招飞体格检查中淘汰率较高的项目。2、考生自查评估必须在县级以上医院由专科医师和技师实施。特珍检查要出具详细的报告单。3、招飞体格检查是一项严肃的工作，各项鉴定应当真实，任何作假行为都将会给您的家庭增加不必要的经济开支，浪费自己的时间和精力，影响学业。姓名出生年月学校省（市）联系电话南京军区空军招收飞行学员中心外科皮肤科体重 公斤身高 厘米坐高 厘米胸围 厘米上肢上右 厘米左 厘米不低于52公斤，不超过标准体重±20%165180厘米不超过9

2、6厘米不小于80厘米肩峰至中指未端不低于70厘米主诉病史（慢性腰腿痛，骨折，淋巴结核病史不合格）一般发育（身高体重明显不成比例不合格）体质（体质不良及异常体型不合格）皮肤（慢性难以治愈的皮肤病不合格）头颈部（斜颈及甲状腺疾病不合格）胸腹部（胸腹疾病，胸腹发育不良不合格，胸腔器官手术史、各类疾病不合格脊柱（明显形态异常，疾病、损伤及病史不合格）四肢关节（形态异常或缺损不合格。周围血管疾病不合格，但轻度静脉曲张合格）泌尿生殖器（泌尿系统发育异常及慢性疾病不合格）肛门（肛门及直肠疾病不合格，便急性肛裂及较小的痔疮合格）诊断： 结论： 检查医师：内科脉搏 次/分血压（mmHg）常规复查一复查二100-

3、60次/分收缩压146-100，舒张压不高于90，脉压不低于30mmHg主诉病史（心脏病原菌、风湿病、结核病，慢性呼吸系统疾病及病史不合格）甲状腺（瘤不合格）心脏（心脏及血管疾病不合格）肺脏（肺结核，胸膜炎等慢性呼吸系统疾病不合格）脾脏（左肋缘下触及不超过0.5，无压痛）肾脏（肾下垂不合格）诊断： 结论： 检查医师：神经精神科主诉病史（昏迷史、晕劂史、晕劂前状态不合格）头颅、颅神经（中区神经系统疾病史不合格，经常头痛不合格）瞳孔（双侧瞳孔不等大超过1mm，眼球震颤不合格）四肢协调（四肢运动不协调及局限性肌萎缩不合格）精神病、精神障碍及病史，家族史不合格肌腱反射（病理反射阳性或生理反射不对称不合

4、格）感觉（口吃、言语表达障碍及神经症倾向不合格）植物神经（人工荨麻疹等植物神经功能不稳定不合格诊断： 结论： 检查医师：耳鼻咽喉科主诉病史（听力减退，经常耳鸣，晕动病史不合格）耳（急慢性中耳炎等中耳疾病不合格。鼓膜穿孔，粘连、重度内陷，增厚、萎缩、菲薄瘢痕等病变不合格）鼻（鼻中膈商位偏曲，反复鼻衄及慢性鼻炎、过敏性鼻炎、慢性鼻窦炎不合格。鼻息肉样变不合格）咽喉（难以治愈或影响发音的咽喉疾病不合格）口腔（影响面容和咀嚼功能的牙齿疾患、牙畸形及口腔或颞下颌关节慢性疾病不合格）耳气压机能（耳气压机能不良不合格）嗅觉、前庭功能（嗅觉丧失不合格。前庭机能II以上不合格）诊断： 结论： 检查医师：眼科视力

5、远右 左有一眼视力低于5.0不合格屈光检查近视不超过-0.25屈光度近右 左远视不超过+0.75屈光度色觉（色盲或色弱不合格）外眼（斜视不合格）主诉病史（夜盲不合格。夜盲史暗适应正常合格）屈光间质（晶体、玻璃体疾病不合格）眼底（视网膜、脉络膜、视神经疾病不合格）眼球（难以治愈或影响视功能的眼睑、结膜、角膜疾病及角膜屈光矫正术不合格诊断： 结论： 检查医师：特诊检查电测听（双耳听力损失总值不超过210dB） 检查技师心电图（标准见后页） 检查技师B超（标准见后页） 检查技师胸透（标准见后页） 检查技师检验（标准见后页） 检查技师诊断结论 主检 年 月 日心电图：1、各类传导阻滞、预激综合症、阵发性心动过速，频发早搏等心律失常ST-T异常不合格。2、电轴左偏不超过-30度，右偏不超过+110度合格。3、不完全性右束支传导阻滞，偶发性早搏不呈多源性、成对性，不伴有ST-T改变，能排除器质性心脏病者合格。4、三分钟登梯试验心电图或血压出现异常改变不合格。B超：1、肝脏各径线在正常范围，肝实质无异常合格。胆囊病变不合格。2、脾脏厚度不起过4.2，脾实质无异常合格。3、肾囊肿等肾脏病理改变不合格。X线：1、膈肌粘连不合格。2肋膈角稍钝，横膈运动不受