抗感染药物合理使用的基本思路

1、抗感染药物合理使用的基本思路抗感染药物是人类可用来对付细菌感染的有力武器。然而我国抗感染药物不合理使用由来已久，由此导致的细菌耐药日益严重，错误的用药观念，错误的用药行为，错误的用药习惯，使抗感染药物的不合理使用处于集体无意识状态。严重的细菌耐药警示人们抗感染药物的正确使用到了刻不容缓地步。“如何合理使用抗感染药物”又一次让民众，特别是医务工作者审慎面对。随着抗感染药物在医疗、农业、养殖、畜牧等各个领域的广泛使用和滥用，细菌耐药性在不断增强，细菌耐药导致患者治疗失败、医疗费用增加、病死率上升，耐药菌的进一步发展可能使人类重新面临感染性疾病的威胁。我国政府积极响应世界卫生组织的倡导，于2011年

2、4月18日将2011年抗感染药物临床应用专项整治活动方案下发全国。自觉抵制抗感染药物滥用，合理使用抗感染药物必将成为全社会的广泛共识。1治疗性使用抗感染药物1.1治疗性使用抗感染药物之经验用药 抗感染治疗的药物选择是临床上最困难的用药决策。抗感染药物的经验治疗在临床中占有重要的地位和积极的作用。特别是在许多情况下，病情不允许耽误，用哪一类哪一种抗感染药物，细菌对所选药物是否敏感，抗感染药物的用药剂量、用药途径，药物能否达到感染部位，是否要联合用药等一系列困扰临床医生的问题需在短时间内做出决策。首先判断：是单纯病毒感染或单纯真菌感染，还是细菌感染，如是单纯病毒感染或单纯真菌感染，无需使用抗细菌药

3、物。考虑为细菌感染时立即采取经验治疗。如此之多的抗感染药物，究竟选哪种抗感染药物。1.1.1选用何种药物 根据临床特点尽快判断感染部位的常见病原菌，确定选取何种抗感染药物。这时要了解患者先前使用过抗感染药物与否，本地区的耐药情况如何（近期当地耐药性监测结果）?确定药物后对被选抗感染药物的抗菌谱/组织穿透性/药代动力学和药效学特征/耐药性/安全性/经济性等有所了解，结合患者的生理状态（高龄、幼、孕、哺、未成年）和所能了解到的病理生理状态（肝肾功能、免疫缺陷等）、既往用药情况及过敏史等确定选药，进行紧急治疗，特别强调能留取标本的一定在用药前留取！当常规检查结果出来之后，肝肾功能损害患者需要根据肝肾

4、功能调整剂量；密切观察抗感染药物的治疗效果，在有病原学检查结果时，要注意所使用的药物是否对病原体敏感，观察感染的局部症状是否好转，如局部功能障碍是否逐渐好转，分泌物是否减少，伤口是否逐渐愈合等。若经验治疗效果不佳，此时病原学结果就可以作为选用作用强的敏感抗感染药物的重要参照，转入目标治疗。虽然临床上许多感染性疾病可以通过经验性治疗治愈，但在不同的时间、地域，致病菌的构成、种类和药物敏感性有着很大差别，临床还需重视病原学的检查，然后根据用药效果，尽快判断经验性治疗方案的有效性，参照细菌学检查结果针对性选用作用强的敏感抗感染药物，进行目标治疗。在感染诊断明确，有病原体及药物敏感试验结果时，要优先使

5、用敏感、窄谱、低毒性、价廉、半衰期长的药物。1.1.2采用何种给药途径 这是药物确定后需做的第2个选择。对于严重感染采取静脉给药，轻症感染时采用口服给药。1.1.3给药剂量、给药间隔 给药剂量、间隔根据患者综合情况和药物的PK/PD参数，对于浓度依赖型、时间依赖且半衰期短、时间依赖且具抗菌后效应的抗感染药物采用不同的给药方案，对于内酰胺类应2-3次/d给药；氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B等属浓度依赖型药物，且前2类具有确切的抗菌后效应，可日剂量一次给药（重症感染例外），疗效不变或有所增加而耳、肾毒性明显减少。1.1.4疗程 疗程的长短取决于病原菌、治疗反应、伴发疾病及合并症。一般宜用至体温正

6、常、症状消退后7296h，对于某些特殊感染如败血症、感染性心内膜炎、溶血性链球菌炎咽和扁桃体炎等则需较长疗程方能彻底治愈，以防复发。1.1.5换药与否 应根据患者对抗感染药物的治疗反应决定，一般最初的72h内不宜更换，当病情明显恶化或者临床效果不显著，加之病原诊断结果佐证，4872h内考虑换或调整剂量；如果72h后，疗效仍不明显，要分析具体原因，如诊断是否正确，选药是否合适，是否细菌已产生耐药性，患者是否存在免疫功能低下的情况，是否需要外科引流等，再做决定。不宜替换同类药物，防交叉耐药。1.1.6是否联合使用抗菌药 联合用药的目的在于增加抗菌效果，减少不良反应，减缓细菌耐药性。单一药物可有效治

7、疗的不需联合用药。仅在：病因尚未查明的严重感染；单一抗感染药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染；单一抗感染药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染；需长程治疗，但病原菌易对某些抗感染药物产生耐药性的感染，如深部真菌病；由于药物协同抗菌作用，联合用药以减少毒性大的抗感染药物剂量，从而减少其毒性反应情况时联合使用抗感染药物。平时注意收集临床证明有效的联合，如内酰胺类与氨基糖苷类联合等。通常采用2种药物联合，联合时注意给药顺序。1.1.7治疗过程中注意观察抗感染药物的不良反应 必要时需对患者进行有关生化和其他相关检验。多种病理状态共存时，用药情况比较复杂，需考虑药物相互作用。针对局部感染，

8、如腹腔脓肿、胸膜腔感染等，能够局部引流的病灶，应及时有效地穿刺或手术引流，排出脓液。及时引流病灶往往能起到事半功倍的效果。经验性用药并非随意制订的用药方案，良好的经验性用药应该建立在以往类似感染的病原学诊断、耐药性监测或具有良好效果的经验性治疗基础上的用药方案。1.2治疗性使用抗感染药物之病原学治疗 当病情不允许耽误时，根据临床特点尽快判断感染部位的常见病原菌，考虑为细菌感染时立即采取经验治疗。但此时必须做的一件事：正确留取标本。当病原学结果出来时，如果经验用药的临床效果明显，这时仍可继续原方案治疗，效果不佳时根据病原学结果调整用药方案，转入目标治疗。2预防性使用抗感染药物2.1不宜预防性应用

9、抗感染药物 不宜常规预防性应用抗感染药物的内科和儿科疾病有普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病以及昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素的患者也不宜常规预防性应用抗感染药物。2.2外科预防用药 外科手术预防用药必须遵循一个基本原则一根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗感染药物。I类切口手术一般不预防使用抗感染药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照抗感染药物临床应用指导原则有关规定，术前0.52h内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3h或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24h，个别情况可延长至48h

10、。清洁-污染手术及污染手术需预防用抗感染药物，术前已存在细菌性感染的手术属抗感染药物治疗性应用，不属于预防应用范畴。2.3预防用药原则 对具有预防使用抗感染药物指征的，参照卫生部关于抗感染药物临床应用管理有关问题的通知常见手术预防用抗感染药物表选用抗感染药物。2.4手术部位感染预防用药 严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药，外科感染致病菌的调查结果，前3位分别是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和铜绿假单胞菌。如类切口发生手术部位感染多数是革兰阳性球菌，所以类切口手术常用预防抗感染药物为头孢唑啉或头孢拉定；胃肠道的手术手术部位感染是革兰阴性肠道杆菌、革兰阳性球菌，在结、直肠还有厌氧菌（脆弱拟杆

11、菌多见）。可选第1代、第2代头孢菌素或头孢噻肟，并加用甲硝唑。2.5对内酰胺类抗感染药物过敏患者预防用药 对B内酰胺类抗感染药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰阴性杆菌感染，必要时可联合使用。3认真执行我国有关抗感染药物的管理文件近年我国政府已在控制耐药方面采取了一系列措施，主要有2004年卫生部285号文件抗感染药物临床应用指导原则及2009年卫生部38号文件卫生部办公厅关于抗感染药物临床应用管理有关问题的通知。执行中要把握几个要点：指导原则第一部分“抗感染药物临床应用的基本原则”，包括治疗性应用基本原则、预防性应用基本原则及抗感染药物在特殊人群中应用的基

12、本原则，要求临床治疗中必须遵循。特别是治疗性使用时，制订抗感染药物治疗方案要在选药、给药剂量、给药途径、给药次数、联合指征等方面依原则而行；预防使用时，内科“不宜常规应用的情况”、“外科手术预防用药的原则”等阐述详实、具体，具有很强的操作性，均为临床中必须遵循的；第二部分“抗感染药物临床应用的管理”中要求严格执行抗感染药物分级管理制度，特别对于“特殊使用级”抗感染药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。通知要求重点加强管理和控制类切口手术预防使用抗感染药物。严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术

13、期预防用药；附件给出常见手术预防用抗感染药物表，即外科手术前预防性使用抗感染药物，可以选择第1代头孢菌素或第2代头孢菌素，少数可选第3代头孢菌素，避免使用第4代头孢菌素等高档抗感染药物。综上所述，临床医师在使用抗感染药物时，一定要有一个清晰的思路，应当遵循有关药物临床应用指导原则、临床路径、临床诊疗指南和药品说明书等合理使用药物。遵循国家有关抗感染药物使用的指南和医院抗感染药物管理制度，转变错误的用药观念，纠正错误的用药行为，摒弃错误的用药习惯，切实减少抗感染药物的不合理使用，自觉抵制抗感染药物的滥用。抗感染药物的研发不可能随时满足临床耐药菌感染治疗的需求，合理应用抗感染药物是人类可用来对付耐

14、药菌发生的有效方法。医学教育超级细菌研究进展及临床对策2012-09-17 17:39 来源：国际呼吸杂志 作者：张 永 “超级细菌”通常指对常用的抗菌药物耐药、可伴有较强毒力的一类或一组细菌。临床常见的“超级细菌”包括：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素屎肠球菌（VRE）、泛耐药鲍曼不动杆菌、多重耐药铜绿假单胞菌等。2009年，新型金属酶新德里金属-内酰胺酶1（NDM-1）的出现引起广泛关注，携带NDM-1的肠杆菌科细菌存在显著的多重耐药性，也被称为“超级细菌”。因此，“超级细菌”可以理解为多重耐药（multidrugrcsistance，MDR）甚至泛耐药（pan-drug

15、resistance，PDR）的并需要临床高度关注的病原菌，并非严格的科学概念。关于MDR和PDR的定义日前也存在较多分歧。对于不动杆菌和绿脓杆菌等革兰阴性杆菌，若对头孢菌素、碳青霉烯类、氟喹诺酮类、氨基糖苷、-内酰胺酶抑制剂的复合制剂等五类药物中至少三种耐药者，即谓之MDR;对上述药物均耐药，但不包括多黏菌素和替加环素则属于PDR。1 MRSA：一线的多重耐药菌金黄色葡萄球菌极强的基因适应能力，使其迅速进化为临床的一线多重耐药菌。RIRSA是青霉素结合蛋白改变并对甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌，其对所有的-内酰胺类耐药常仅对糖肽类敏感，临床危害性极大。目前，MRSA临床分离率居高不下：2010

16、年中国细菌耐药性监测网（CHINET）显示：我国临床分离的金黄色葡萄球菌中MRSA超过50%。部分MRSA还对糖肽类低水平耐药即万古霉素中介的金黄色葡萄球菌（VISA），其机制可能与细胞壁增厚有关。VISA临床实验室检测困难，但却导致糖肽类药物治疗失败。2008年万古霉素敏感性折点MIC由4mg/L下调至2mg/L，并推荐进行VISA的检测。近来，耐万古霉素的MRSA菌株（VRSA）已经出现，其耐药机制为获得了VanA基因簇。VRSA对包括万古霉素在内的多种药物耐药，有幸的是，仅美国部分地区有少数VRSA菌株报道。社区获得的MRSA（CA-MRSA）感染是另一个，值得关注的现象。USA300是

17、美国社区相关性MRSA的典型代表。其感染的临床表现以皮肤疖病最常见，其次是脓肿和蜂窝织炎、败血症、坏死性肺炎、中毒休克综合征等。这类MRSA通常财克林霉素、氟喹诺酮、磺胺类、四环素、利福平和糖肽类抗生素敏感。但是由于其存在Panton-Valentine杀白细胞素等毒素，其病死率可能更高。可见，MRSA已经成为最为严峻的治疗挑战之一。医院内感染的MRSA通常为多重耐药（氨基甙类、磺胺类、利福平等），万古霉素一直是公认的首选治疗药物，但是我们应该警惕VISA导致治疗失败。由于金黄色葡萄球菌易产生针对替考拉宁耐药变异株，一般不作为治疗MRSA的首选药物。一般来说CA-VIRSA对于非-内酰胺类抗生

18、素通常敏感。临床可以选择克林霉素、复方磺胺甲噁唑、多西环素等。IDSA指南推荐万古霉素、利奈唑胺应用于医院或社区MRSA肺炎的治疗。此外，人们对一些新药也充满期待，如链阳菌素、达托霉素、替加环素、奥利万星等。虽然如此，目前尚未发现比万古霉素好的新型药物；奎奴普丁/达福普丁和利奈唑胺也出现了交叉耐药现象；已出现达托霉素治疗MRSA和肠球菌感染失败的报道。2 VRE：不断增加的全球性难题肠球菌属细菌为兼性厌氧革兰阳性球菌，属人类肠道正常菌群，但是以粪肠球菌、屎肠球菌为代表的肠球菌常会导致血流、腹腔、尿路等机会性感染。世界范围内，屎肠球菌耐药情况更为严重：美国重症监护室分离的肠球菌90%为屎肠球菌，

19、且绝大多数对万古霉素耐药（VRE）。一些菌株对新上市的抗菌药物也耐药，对VRF心内膜炎尚无确定的治疗方法，FDA没有批准任何一种对VRE心内膜炎的适应证。肠球菌是医院内尿路感染、创伤感染及菌血症致病菌主要致病菌。但肠球菌肺炎少见，以吸入及血行播散致病居多，患者常有基础疾病，肺炎也易发展为肺脓肿及脓胸，且多混合感染。通过肺组织培养、胸腔积液培养、血培养、肺泡灌洗液培养证实的肠球菌肺炎或肺脓肿病例较为少见。痰培养发现肠球菌的临床意义不明确。粪肠球菌常对氨苄西林耐药，应选用含-内酰胺酶抑制剂的药物（氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸等）与氨基糖苷类药联合用药，必要时可用万古霉素或替考拉宁。对于VR

20、E，利奈唑胺、替加环素、达托霉素等，体外均显示较好的活性。屎肠球菌通常对氨苄西林、环丙沙星、红霉素、利福平高度耐药；对磷霉素、氯霉素、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺较为敏感，若对万古霉素耐药，可选用利奈唑胺、奎奴普丁/达福普丁等治疗。达托霉素联合替加环素可以用于治疗万古霉素耐药VRE心内膜炎。但是，已有研究发现替加环素血药浓度低，可能不适合于肠球菌菌血症的治疗；新头孢菌素类（ceftobiprole、ceftaroline）对氨苄西林耐药的屎肠球菌无临床作用，值得医学界关注。3 PDR-AB：抗感染治疗领域的严峻挑战鲍曼不动杆菌具有极强的基因互换能力，是“天然可转化”细菌。研究发现：鲍曼不动杆菌

21、缺乏mutS基因，基因错配修复系统不完善使其易产生基因突变；基因组携带的comFECB基因和cornQLONM基因，可以随时整合有助丁其进化的DNA片段；最近从一株多耐药的不动杆菌上发现了AbaR型的耐药基因岛，进一步证实了其卓越的适应能力。该耐药基因岛含有众多来源于假单胞菌、沙门菌及大肠杆菌的VEB-1、ampC、OXA-10和四环素类外排泵等的耐药基因。耐药的不动杆菌已构成感染控制领域的世界性挑战，我国的不动杆菌耐药性情况尤其突出。连续的CHINET细菌耐药性监测显示不动杆菌耐药率不断上升，对临床常用的抗菌药物的耐药率于2010年均超过50%。有效治疗药物正在消失，头孢哌酮舒巴坦的耐药率由

22、2008年的14. 7%升至30.6%;对米诺环素的耐药率已达31.4%；虽然多黏菌素仍对不动杆菌保持较高敏感性，但是其肾脏、神经毒性严重地限制了其临床应用。鲍曼不动杆菌感染的治疗：碳青霉烯类，目前仍是作为针对不动杆菌联合治疗药物之一，但是其耐药性迅速上升，值得关注。舒巴坦，可以不可逆结合脆弱类杆菌和不动杆菌中的PBP2，直接杀菌，抑制OXA型碳青霉烯酶，可以减少其对亚胺培南等的破坏。可选药物有氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦等。多黏菌素类，为慢效杀菌剂，代表药物为多黏菌素B（50-100mg/d，分23次）；多黏菌素E（2.55mg·kg-1·d-1，分24次；100万

23、U/80mg雾化吸人，2次/d）。新型四环素类药物包括多西环素（100mg，每12小时1次）、米诺环素（100mg，每12小时1次）、替加环素（首剂100mg后,50mg，每12小时1次）等。另外还有其他联合用药方案。4 产NDM-1肠杆菌科细菌：有过之而无不及的“超级细菌”最近，从印度新德里的1例住院患者尿液中分离出1株多重耐药的肺炎克雷伯菌（05-506），该菌对所有-内酰胺类扰菌药物、环丙沙星耐药，仅对黏菌素敏感。后来从这株肺炎克雷白菌的质粒上发现了一类新型的金属-内酰胺酶（图1），其水解底物包括青霉素类、头孢菌素类和碳青霉烯类等，使细菌，获得广泛耐药性。  

24、0;          图1 NDM-1与其他金属-内酰胺酶亲缘关系树注：NDM-1与目前发现的所有金属-内酰胺酶同源性很低，最相近的VIM型金属酶，其只有32.4%序列相同大范围的流行病学研究发现，除了印度、巴基斯坦、英国等地，北美、东北亚、澳大利亚、欧洲多个国家陆续发现产NDM-1的细菌。携带NDM-1基因的细菌主要为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，还有阴沟肠杆菌、变形杆菌、弗劳地枸橼酸菌、产酸克雷伯菌、摩根摩根菌、普罗威登菌等肠杆菌科细菌；其易感因素包括：人住重症监护室、长期使用抗菌药物、插管、

25、机械通气等，可以引起尿路、血流、伤口、肺部和导管相关感染等。此类超级的表型筛查可以通过美罗培南或亚胺培南纸片（K-B法）和MIC测定法，表型确认可采用亚胺培南加EDTA进行，进一步的基因确证需要PCR扩增及测序。治疗产NDM-1细菌的抗菌药物包括：替加环素：对产NDM-1细菌MIC90值为28mg/L。，敏感率为56%-67%，单用或联合用药对产NDM-1细菌有一定疗效；多黏菌素：敏感率为89%100%，需要联合用药并注意肾脏毒性；碳青霉烯类：产NDM-1细菌对碳青霉烯类体外MIC值差异较大，对MIC值低（4mg/L）的菌株感染有一定疗效，需联合其他药物；其他药物：如氨基糖苷类、氟喹诺酮类、磷

26、霉素等，可根据药敏用于轻、中度感染，或重度感染的联合治疗。5 预防及展望如何应对“超级细菌”是临床医师、卫生管理部门而临的严峻挑战。加强多重耐药细菌的监测、加强抗菌药物合理使用管理、严格执行抗菌药物管理规定，尤其是对糖肽类、碳青霉烯类等特殊使用类抗菌药物进行严格管理、切实加强医院感染预防与控制能力、严格隔离确诊感染或定植者。此外，强化卫生行政部门、医院领导和医务人员感染控制观念、技术的教育、培训，对于控制各种“超级细菌”尤其关键。国际联合监测结果也证明了某些手段的重要性。“超级细菌”的出现和蔓延，大大制约了临床医师治疗感染的能力和手段，曾经我们深深信赖的“魔力子弹”正在消失或已经不复存在。我们

27、似乎正在经历这样一个轮回回到了“前抗生素时代”。但是，如果没有有效的抗菌药物，当今的外科手术、器官移植、肿瘤化疗或治疗重症感染患者将尢法想象。“超级细菌”的出现似乎在提醒人类：细菌才是进化的强者，试图永恒地控制或清除它们将是徒劳的。实践证明：正是人类不合理的抗生素使用招致了“超级细菌”的反噬。值得我们反思的是，为何会不断产生新的“超级细菌”，它们带给我们的不该仅仅是恐慌，更多的应当足警钟长鸣。人类与细菌的战争似乎永远不会停止，医师、科学家、政府和制药公司共同努力已经刻不容缓！医学教育肺炎抗感染治疗效果不佳时应考虑的几个问题2012-07-31 22:52 来源：中国医刊 作者：徐 莉莉 肺炎是

28、指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是呼吸系统的常见病，也是最常见的感染性疾病，在美国社区获得性肺炎是第l位的感染性疾病死亡原因。我们通常所说的肺炎是指细菌性肺炎，治疗往往采用抗生素。但由于人口老龄化，具有慢性基础疾病及免疫力低下的患者增多，以及病原体变迁和细菌耐药率的上升，使肺炎的诊治面临许多新问题。有部分诊为“肺炎”的患者在应用抗菌药物治疗后并不能取得很好的疗效。在这种情况下，应对病例进行进一步的分析。l.进一步明确是否是肺炎如果肺炎患者在接受了1周左右的抗感染治疗，但没有明显效果或无效，应首先考虑诊断是否有误，患者是否为与肺炎有相

29、似临床表现或影像表现的其他疾病。1.1肺癌 有些患者的肺癌早期表现与肺炎类似，也有部分肺癌患者因合并肺部感染才就诊，患者可有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状。肺癌的x线影像也有局限性的高密度影，有时与肺炎较难区分，尤其肺炎型肺泡癌更难以在影像上与肺炎鉴别开。但肺癌常见于有长期吸烟史的患者，更容易合并咯血或痰中带血。可能有体重下降等表现，没有合并阻塞性肺炎的患者发热较少见，外周血白细胞常正常。胸部CT检查可更好地帮助判断高密度影的性质，并且可以观察有无纵隔淋巴结肿大。血肿瘤标志物、痰细胞学检查及支气管镜等检查可进一步鉴别。1.2肺血栓栓塞症(PTE) 部分PTE患者有发热、胸痛、咳嗽、咯血等症状，胸

30、片可见肺野局部片状阴影，因而经常以“肺炎”收入院。但抗感染治疗后效果不佳。PTE患者的发热往往为低热，常低于38.3oC；肺部x线影像阴影常呈尖端指向肺门的楔形阴影、肺不张或膨胀不全等改变。查体患者可能存在肺动脉高压的体征。在临床上，如果患者出现与肺炎不符的低氧血症、呼吸困难等情况，需要考虑到是否存在VIE，心电图、血浆D-二聚体、超声心动图、CT肺动脉造影、核素肺灌注扫描等检查可进一步明确。1.3胸腔积液 患者可有发热、咳嗽、胸痛等症状，X线检查表现为密度增高影，有时与肺炎有相似的表现。但胸腔积液患侧触觉语颤减弱，听诊一般没有湿哕音，这点与肺炎不同。胸部CT或超声检查能进一步明确。1.4肺水

31、肿 急性左心衰竭时胸部X线可出现弥漫模糊阴影，患者可有咳痰、呼吸困难，肺部昕诊湿哕音等表现，与肺炎有相似之处。应该详细询问病史及查体。注意有无心脏病史以及相应的体征，是否有粉红色泡沫痰，B型钠尿肽、心脏超声等检查可进一步鉴别。2.进一步明确是否为非感染性肺炎肺炎患者抗感染治疗效果差的时候，要考虑非感染性肺炎的可能。2.1特发性问质性肺炎 特发性间质性肺炎为一大类疾病，其中部分疾病与肺炎很相似，如隐源性机化性肺炎等，对抗感染治疗效果差的患者应考虑这些疾病的可能性。此类疾病常呈亚急性过程，胸部影像表现往往比较弥漫，胸部高分辨薄层CT能更好地显示肺实质异常的程度和性质，肺功能检查呈限制性通气功能障碍

32、及弥散量减少，支气管镜检查并进行支气管肺泡灌洗液检查和经支气管肺活检有助于明确诊断。2.2放射性肺炎 患者有放射治疗史，肺部异常改变发生于放射野，详细询问病史有助于明确病因。2.3嗜酸粒细胞肺炎 除发热、咳嗽症状外，此类患者常有呼吸困难表现，胸部X线一般为多发或弥漫斑片影，部分呈游走性。胸部HRCT能更好地观察肺部异常改变。外周血嗜酸粒细胞常增高，支气管肺泡灌洗液嗜酸粒细胞比例增高。3.进一步明确是否是非细菌性肺炎如果经过一系列检查仍考虑感染性肺炎，而抗细菌治疗效果差，应考虑非细菌性肺炎的可能。非典型病原体(主要指肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌)在社区获得性肺炎中占有很重要的比例，而随着人

33、口老龄化、恶性肿瘤化疗及放射治疗、器官移植免疫抑制剂的应用、HIV等患者的增多，真菌和病毒性肺炎也越来越常见。因此，对于抗感染治疗效果差的患者，应注意患者有无免疫抑制或免疫缺陷的情况，并尽可能进行特异性抗体检查、多次的痰涂片及痰培养检查，以明确病原菌。3.1 病毒性肺炎 好发于冬季，在免疫力正常或低下的儿童及成人中均可发生，多见于存在心、肺基础疾患的患者或接受实体器官移植、骨髓移植及免疫抑制的患者。最常见的病原是流感病毒及呼吸道合胞病毒。病毒性肺炎常有咳嗽及低热症状，还可见肌肉酸痛、食欲减退、周身不适等症状。其胸部影像缺乏特异性。病毒分离及血清抗体等检测可帮助诊断。3.2非典型肺炎 常见的是支

34、原体肺炎和衣原体肺炎，在社区获得性肺炎中非典型病原体超过30%。患者起病一般隐匿或较缓，早期表现为上呼吸道感染的症状，逐渐咳嗽加重，胸部X线检查无特异性，可表现为斑片状浸润影，或网状、云雾状、间质浸润等。病原体的分离和血清学检查有助于明确病原。3.3真菌性肺炎 常见的病原体有念珠菌、曲霉菌、卡氏肺孢子菌、隐球菌等，常发生于免疫抑制人群或有危险因素的患者。真菌性肺炎胸部影像没有特异性，可表现为单发或多发的结节、斑片状浸润影或间质浸润，曲霉菌肺炎可有特征性的晕轮征、空洞形成和新月征。诊断有赖于呼吸道分泌物的培养、血培养等获得微生物学证据或肺活检获得组织病理学证据，血清半乳甘露聚糖抗原检测(GM试验

35、)和B-1，3-D-葡聚糖(G试验)有助于诊断。4.进一步明确是否为特异性细菌感染.有无细菌耐药的存在4.1肺结核 对感染性肺炎，如果已除外非细菌性病原体，抗生素治疗无效的患者需除外肺结核的可能。目前不典型肺结核并不少见，容易误诊为肺炎。肺结核患者有结核中毒症状，午后低热、乏力、盗汗、咳嗽等，PPD皮试、多次痰找抗酸杆菌有助于诊断，必要时可行支气管镜检查获取下呼吸道标本查找结核杆菌。4.2细菌耐药 近年来细菌的耐药问题是困扰I临床的一个难题，尤其是铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌等，这些病原体也是医院获得性肺炎的常见病原体，因此应尽可能明确病原体并进行药敏试验，明确是否存在细菌耐药现象导

36、致治疗无效。5.其他问题肺炎的治疗除了抗生素的应用外，对治疗效果欠佳的患者，还应注意有无影响疗效的不利因素。5.1引流不畅 如果患者痰液黏稠不易咳出，或者患者营养差，咳痰无力可导致分泌物堵塞气道，引流不畅，抗生素治疗往往达不到理想的效果，除加强祛痰药物治疗外，要注意翻身拍背等物理引流，尤其对脑血管病等卧床的患者，必要时可行支气管镜吸痰保持气道通畅。5.2其他合并症 随着老年患者的增多，具有合并症的患者也越来越多。患者存在心功能不全、糖尿病血糖控制差或脑血管病进食呛咳等，均可能影响肺炎的治疗效果。在肺炎治疗的同时，要注意患者合并症的治疗，并改善患者的营养状态，以促进患者肺炎的吸收。虽然随着科学的

37、发展，不断有新的抗生素研发，临床上也有很多种抗生素可供使用，但肺炎仍是发病率和病死率较高的疾病。对治疗效果差的“肺炎”患者，应详细询问病史，仔细体格检查，进一步的应用胸部CT、支气管镜等检查，综合分析，确认其诊断；通过微生物学检查及特异性抗体等血清学检查尽可能明确病原体；在抗感染治疗的基础上，去除各种不利因素，从而获得良好的治疗效果。医学教育社区获得性肺炎的诊疗临床路径2012-06-15 17:22 来源：丁香园 临床路径是一种依据疾病规律、以指南为基础的疾病管理模式。运用指南和临床路径加强社区获得性肺炎( CAP) 的规范化管理是两个密不可分的环节,指南属于学术性指导文件,而临床路径则是实

38、施计划和行为的准则。目前,指南在我国呼吸科医师中已获得较高的认知度,但尚需要提高医师对临床路径的知晓率。CAP 的临床诊疗路径如下:第一步 适合对象: 第一诊断为CAP ( 非重症) 。若患者兼有其他疾病,但治疗期间无需特殊处理,也不影响CAP 临床路径的实施时,可以进入路第二步 诊断依据: ( 1) 咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰,伴或不伴胸痛; ( 2) 发热; ( 3) 肺实变体征和( 或) 闻及湿啰音; ( 4) 白细胞计数> 10 ×109/L 或< 4 × 109/L,伴或不伴粒细胞核左移;( 5) 胸部影像学检查显示片状、斑片状

39、浸润性阴影或间质性改变。以上( 1) ( 4) 项中任何1 项加第( 5) 项,并除外肺部其他疾病后,可明确临床诊断。第三步 入院后必查项目: ( 1) 血常规、尿常规、大便常规; ( 2) 肝肾功能、血糖、电解质、红细胞沉降率、C 反应蛋白、感染性疾病筛查( 乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等) ; ( 3) 病原学检查及药敏试验; ( 4) X 线胸片、心电图。第四步 治疗方案与药物选择: ( 1) 评估特定病原体的危险因素,入院后尽快( 4 8 h内) 给予抗菌药物; ( 2) 结合患者病情合理使用抗菌药物; ( 3) 初始治疗2 3 d。若病情符合重症肺炎标准,转入相应路径; 常规治疗

40、无效或加重,转入相应路径。第五步出院标准: ( 1) 症状好转,体温正常超过72 h; ( 2) 影像学提示肺部病灶明显吸收。医学教育革兰阴性杆菌耐药机制及治疗对策2012-06-12 09:24 来源：北京医学 作者：刘 钢 革兰阴性菌种类繁多，按照细菌形态分为球菌、球杆菌和杆菌； 每种形态的细菌按照生长条件可分为需氧菌和厌氧菌。革兰阴性杆菌在临床上分离率较高，分为5 类：肠杆菌科需氧或兼性厌氧菌（志贺菌属、克雷伯菌属、肠杆菌属），弧菌科细菌（弧菌属、气单胞菌属），绝对需氧菌（葡萄糖非发酵菌如铜绿假单胞菌、不动杆菌），绝对厌氧菌（拟杆菌、梭杆菌）以及其他（布鲁菌、军团菌、螺杆菌）等。肠杆菌科

41、细菌大多数在正常情况下仅作为正常菌群寄居在人体结肠内，但同时也广泛存在于土壤、水、植物表面，在一定条件下， 可作为条件致病菌引起正常人群发生肠道或肠道外感染。在非发酵菌中，不动杆菌在临床标本中的分离率仅次于铜绿假单胞菌。不动杆菌与铜绿假单胞菌广泛分布于自然和医院环境中， 从正常人的皮肤、潮湿环境的物体及污染的医疗器械表面等都可以分离到病菌。在医院内可以经手、空气、污染的医疗器械等传播。随着医疗技术的飞速发展，各种侵袭性操作以及体内留置装置的增加， 医院中各种免疫缺陷患者和粒细胞减少患者的增多， 革兰阴性杆菌的感染机会增多。肠杆菌属、不动杆菌及铜绿假单胞菌已经成为医院内感染的重要病原体，这些病原

42、菌引起的社区获得性感染也屡有报道。临床上是否出现革兰阴性杆菌感染取决于人体的防御功能和病原菌的毒力。由肠杆菌科、不动杆菌等引起的感染性疾病，如泌尿系感染、肺炎、深部脓肿、脑膜炎及败血症等，其临床表现缺乏特异性，鉴别诊断有赖于病原学检查，需结合病史、临床特征、体格检查及相关的影像学检查等， 明确病变的部位和性质。同时有针对性地获取临床标本进行病原体培养，取得药敏结果，对于革兰阴性杆菌感染的治疗非常重要。近年来，由于高效广谱抗菌药物的广泛使用，造成细菌的选择性压力，使常见的革兰阴性杆菌的耐药性和耐药菌株型别不断增多， 临床上出现了产超广谱-内酰胺酶(extended-spectrum -lacta

43、mases，ESBLs)的肠杆菌科细菌，以及对所有-内酰胺类和喹诺酮类抗菌药物耐药的多重耐药铜绿假单胞菌和不动杆菌，患者因此住院天数延长、相关治疗费用增加、病死率增高，尽早选择适当的抗菌药物应对耐药革兰阴性细菌感染是决定预后与病死率的重要因素。一、耐药机制-内酰胺酶是细菌产生的能水解-内酰胺类抗菌药物的灭活酶，是革兰阴性菌对-内酰胺类抗菌药物耐药的主要机制之一。ESBLs 是指细菌在持续的各种-内酰胺类抗菌药物的选择压力下，被诱导产生活跃的及不断变异的-内酰胺酶，扩展了其耐受头孢他啶、头孢噻肟、头孢吡肟等三代及四代头孢菌素，以及氨曲南等单环-内酰胺类抗菌药物的能力，这些新的-内酰胺酶被称为ES

44、BLs。多重耐药菌株是指对下列5 类抗菌药物中一类以上药物耐药者为多重耐药株，包括头孢菌素类、碳青霉烯类、-内酰胺酶抑制剂复方、喹诺酮类和氨基糖苷类。泛耐药株是指对目前推荐用于铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌感染经验治疗的药物全部耐药者， 包括头孢吡肟、头孢他啶、亚胺培南、美罗培南、哌拉西林-三唑巴坦、环丙沙星、左氧氟沙星。多项研究显示，应用氟喹诺酮类和-内酰胺类药物是导致多重耐药铜绿假单胞菌医院感染的危险因素， 使用三代头孢菌素或联用氨曲南或碳青霉烯类或氟喹诺酮类是导致多重耐药不动杆菌感染的危险因素。多重耐药菌株中以产ESBLs、AmpC 酶和金属酶为常见。目前世界各地已发现可由质粒介导的ESBL

45、s基因型或亚型多达100 余种，其中以TEM、SHV和CTX-M 型最常见，呈全球分布。ESBLs 和质粒介导的AmpC 酶，可以在同种或异种菌间进行传递，引起医院感染的暴发流行，使医院感染愈加难以控制。AmpC 酶对头霉素类药物有水解作用， 而不被克拉维酸等酶抑制剂抑制， 但四代头孢菌素中的头孢吡肟对其有较好的治疗效果；而ESBLs 对头霉素类敏感，对头孢吡肟部分耐药，可被酶抑制。这两种酶均可介导对一、二、三代头孢菌素类、广谱青霉素类和单环-内酰胺类抗菌药物的耐药。无论是ESBLs，还是高产AmpC 酶或金属酶，虽然酶的性质有差别，但均可使产酶株成为多重耐药菌。同一种革兰阴性杆菌细菌体内可有几种-内酰胺酶型别同时出现，而产ESBLs 细菌质粒上往往连锁携带了耐氯霉素、磺胺类、四环素、氨基糖苷类等药物耐药基因，致使革兰阴性杆菌