CRRT基础理论

1、.1CRRT基础理论 南华大学附属第二医院重症医学科易兴科.2定义 C CRRT = RRT = Continuous 连续性, Renal 肾功能, Replacement 替代, Therapy 治疗 定义定义: : “Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours /day

2、.” *任何体外循环血液净化治疗，打算在一段长时间里替代损害/减弱了的肾功能，并以每天24小时治疗为目标。” *.3CRRT 的特点和优越性.4ICU的适应症 作为合并诸如休克，心性和非心性肺水肿，血液动力学不稳定，出血，高代谢等并发症的多脏器衰竭一部分的急性急性肾功能衰竭肾功能衰竭 抗利尿的液体超负荷 无或少尿症的肠外营养 高钾血症 高钠血症 清除毒素和介质（内毒素，前列腺素，白细胞介素等）.5间断腹膜透析 (IPD)血液灌流 (HP)血液浓缩血浆分离血液透析 (HD)血液滤过(HF)血液透析滤过 (HDF)连续腹膜透析 (CAPD)连续循环腹膜透析 (CCPD)缓慢持续超滤 (SCUF)连

3、续动-静脉血液滤过 (CAVH)连续动-静脉血液透析 (CAVHD)连续动-静脉血液透析滤过 (CAVHDF)连续静-静脉血液滤过 (CVVH)连续静-静脉血液透析 (CVVHD)连续静-静脉高流量透析 (CVVHFD)连续动-静脉血液透析滤过 (CVVHDF)连续治疗间断治疗.6H2O水溶性分子 * diffution-弥散 convection-对流滤出液mmHgmmHg血液血液血液透析液血液DmmHg血液mmHg透析液血液D低流量滤器高流量滤器高流量滤器.70408012010102103104105尿素肌酐Vit. B122-微球蛋白.白蛋白清除率ml/min分子量（道尔顿）HFHDH

4、DF肾脏.8小分子物质小分子物质 氯化钠 Sodium Chloride 58.5 尿素 urea 60 磷酸 phosphate acid 96 肌酐 Creatinine 113 尿酸 Uric Acid 168 葡萄糖 Glucose 180.9中分子物质中分子物质 多肽 Peptide A 778 VitB12 Vitamin B12 1355 菊糖 Inulin 5200 微球蛋白 B2-microglobulin 11800 肝素 Heparin 11200 肌球蛋白 Myoglobin 17000 因子D Factor D 24000 白介素1 Interleukin-1 310

5、00 蛋白酶 Pepsin 35000 肿瘤坏死因子Tumor Necrosis Factor 39000-225000 .10大分子物质大分子物质 Pre-albumin 55000Pre-albumin 55000 Antithrombin 3 65000 Antithrombin 3 65000 Albumin 66000 Albumin 66000 Hemoglobin 68000Hemoglobin 68000 Prothrombin 68000 Prothrombin 68000 Transferrin 76500 Transferrin 76500 IgG 160000 IgG

6、160000 Fibrinnogen 341000 Fibrinnogen 341000 Fibronectin (dimer) 450000Fibronectin (dimer) 450000 .11德国费森尤斯公司.12.13血液滤过器的结构血液滤过器的结构血流透析液流透析液流血流.14滤器的结构滤器的结构 隔着半透膜的两个腔隔着半透膜的两个腔机制.15血液滤过器血液滤过器 VS 肾单元肾单元 血液入口血液入口血液出口血液出口透析液入口透析液和滤出液出口横截面横截面空心纤维膜空心纤维膜肾小球囊肾小管肾小球.16原理与机制弥散对流吸附500 500050000.17扩散扩散/弥散作用弥散作用

7、 Diffusion 溶质移动溶质移动 - 从较高较高浓度区域扩散/移动到较低较低浓度区域 透析 - 利用半透膜去选择性地扩散的 .18扩散扩散/弥散作用弥散作用溶质移动 - 从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域 .19对流作用对流作用 Convection溶质溶质随水流移动随水流移动, “溶剂拖移溶剂拖移” .20吸附作用吸附作用 Adsorption有些膜材料带有吸附特性: (例如AN69膜) 发生在膜表面的吸附 如果份子能通过膜表皮，更大规模的吸附发生在膜的深层 份子粘附在膜的表面或深层份子粘附在膜的表面或深层.21CVVH肝素VVPVPA超滤 液BLDSAD置换 液加热器高流量优点优

8、点 非动脉通路 足够的血流量 大分子清除好 滤出效果好缺点缺点 机器复杂 昂贵 液体平衡混乱.22Na+mmol/lK+mmol/lCa2+mmol/lMg2+mmol/lCl-mmol/lLactatemmol/lGlucoseg/lOsmol.mmol/l135-1500-41.6-2.00.50-0.75100-11335-450-2.0285-312N Na a+ +m m m m o ol l / /l lK K+ +m m m m o ol l / /l lC Ca a2 2+ +m m m m o ol l / /l lM M g g2 2+ +m m m m o ol l /

9、/l lC Cl l- -m m m m o ol l / /l lB Bi i c ca ar rb bo on n. .m m m m o ol l / /l lG Gl l u uc co os se eg g/ /l lO Os sm m o ol l . .m m m m o ol l / /l l1400-41. 50. 5109-113351. 0290-300.23 10%kcl计算计算 置换液总量：4000ML 【产品规格】10ml:1g 分子量：74.55 血K+ ：3.55.5mol/l 那我们取4mmol/l 置换液需加的K+4L4mmol/l=16mmol=0.016

10、mol 置换液需加的Kcl=0.016mol74.55=1.1928 (10%kcl)12ml.24前后稀释法比较置换液加热器肝素VVPVPA超滤 液BLDSAD前稀释法前稀释法 清除率 置换液用量 滤器堵塞 昂贵后稀释法后稀释法 清除率 置换液用量.25CRRT临床技术需求临床技术需求监护报警系统;1.压力, 2.空气, 3.漏血整合治疗管理记录系统; 1.液体平衡记录, 2.治疗参数更改/液体进出入量记录, 3.报警记录, 4.未来的治疗管理记录系统 针对CRRT技术需求的耗材设计.26CRRT临床技术需求临床技术需求监护报警系统 - 压力.27系统中的压力变化系统中的压力变化血液腔 -

11、导管/血管/滤器滤液腔(膜内/外).28病人血液通路阻力病人血液通路阻力 动脉压动脉压(AP)是测量当血液离开病人血液通路(例如双腔导管)时的压力(体外的)，动脉压的测量是为了防止血液泵过度用力的抽吸。动脉压力测量位置是在血泵之前，典型压力是-50 至-150 mmHg。 静脉压静脉压(VP)是测量当血液从体外回输病人血液通路时的压力，静脉压的测量是为了防止血液回输时遇到过度的阻力。因为静脉压力测量位置是在血泵之后，故典型压力是正压力+50 至+150 mmHg。.29滤器压力滤器压力滤器压滤器压(PBE)是测量当血液进入血滤器时的压力，这压力测量位置是在血泵之后和血滤器之前。因为在滤器前测量

12、，故它的数值是正压力(也是Prisma 配套中最高的正压力)，典型压力是+100 至+250 mmHg。废液压废液压(PD2)是测量废液管中当滤出液离开血滤器时的压力，根据所选用的治疗方案和超滤率，废液压力可以是正压或负压，典型压力是+50 至-150 mmHg。跨膜压跨膜压(TMP) 的计算= 滤器压滤器压+ 静脉压静脉压/ 2 减去废液压(典型压力与报警范围请，请参阅第46 页”滤器压力报警分级”)滤器下降压的计算滤器下降压的计算= 滤器压滤器压 - 静脉压静脉压(典型压力与报警范围，请参阅第46 页”滤器压力报警分级”).30Luminal-flow Principle管道流体原理200

13、m7.5m2.0mPlasma with proteinsBlood cellsFast flow 快流速Slow flow 慢流速Note : This Diagram is not in scale注意 : 此图内物件大小比例不真实 .31滤器凝血的滤器凝血的2种不同情况种不同情况 (和)Blood cellsMembrane Blocking 滤膜细孔阻塞(滤膜阻塞)Note : This Diagram is not in scale 注意 : 此圖內物件大小比例不真實 Complete Fiber Blockage完全空心纤维管阻塞.32TMP Calculation跨膜压的计算方法

14、Note : This Diagram is not in scale 注意 : 此圖內物件大小比例不真實 Pre filter Blood Pressure滤器前血压力 = 120 mmHgPost filter Blood Pressure滤器后血压力 = 60 mmHg6012090TMP 130101010+TMP 100TMP 70Hemodialysis machine 一般透析机Filtrate Side Pressure 滤液层压力.33跨膜压监测滤膜阻塞Note : This Diagram is not in scale 注意 : 此圖內物件大小比例不真實 Blood Si

15、de Pressure 血层压力= 60 mmHgFiltrate Side Pressure滤层液压力= 40 mmHgTMP 65 mmHgBlood Side Pressure 血层压力= 60 mmHgFiltrate Side Pressure滤层液压力= 5 mmHgTMP 100 mmHg超滤率 = 30 ml/min超濾率 = 30 ml/minBlood Flow rate 血流速= 100 ml/min.34Blood cellsMembrane Blocking 滤膜细孔阻塞(滤膜阻塞)Note : This Diagram is not in scale 注意 : 此圖

16、內物件大小比例不真實 Complete Fiber Blockage完全空心纤维管阻塞.35滤器前后压力差监测滤器阻塞Note : This Diagram is not in scale 注意 : 此圖內物件大小比例不真實Pre filter Blood Pressure increasing滤器前血压会不断上升力 300 mmHgVenous 静脉压= 60 mmHgPost filter blood flow decrease滤器后血滤器后血流速減少流速減少Filter Pressure Drop = Pre filter pressure - Post filter pressure

17、:滤器前后压力差 =滤器前血压 - 静脉压(滤器后) = 300 - 60 = 240 mmHgCompare to when treatment begin :比较治疗刚开始时的滤器前血压 - 静脉压= 120 - 60 = 60 mmHg.36.37提示建议解决方法.38CRRT临床技术需求临床技术需求监护报警系统 - 空气保护病人 防止气泡经静脉血管进入病人 血栓超声波探测血液密度变化壶式探测管式探测血管夹子.39CRRT临床技术需求临床技术需求监护报警系统 - 漏血 (滤器破膜)PRISMA保护病人 防止因滤器破膜使病人血液流失红外线光阻度探测透析/滤出液透明度变化.40连续监测ECG

18、（心电图）TC（体温）观察病人观察体外循环系统每小时监测CVP（中心静脉压）RR（心律）Fuid Balance（液体平衡）每日两次监测电解质 (Na+, K+, Cl-, Ca2+)Glucose（血糖）凝血指标(PTT, PT, AT III,Fibrinogen)血液成分(Hb, Hc,Thrombocytes,Leucocytes)每日一次监测Creatinin（肌酐）Urea（尿素氮）Liver Enzymes（肝脏酶）每周两次监测微量成分(Fe2+, PO4, Cu2+,Mg2+)Cholesterol（胆固醇）Triglycerides（甘油三酯）常规监测Drug Monitoring（用药）Microbio