本质安全的定义 本质安全管理体系

1、本质安全的定义 本质安全管理体系 前言建立本质安全管理体系的背景及意义煤炭在我国的一次能源构成中一直占70%左右，我国早已成为世界第一产煤大国，而且以煤为主的能源格局在今后几十年内不会发生根本性改变。目前我国拥有各类煤矿2万多座，但我国煤矿事故年死亡人数却占到了世界煤矿事故年死亡人数的80%以上。近年来我国煤矿安全生产工作总体上向好的方向发展，但煤矿安全生产仍存在着许多薄弱环节和深层次问题，形势依然十分严峻。尤其值得注意的是，一些国有重点煤矿的安全形势仍然令人担忧，重大事故时有发生。煤矿重大事故的不断发生不但给国家和人民造成了重大的经济损失，也带来了不良的社会和政治影响。在煤矿企业中，安全是最

2、重要和最根本的要求。多年以来，我国的煤矿企业积极探索和实践煤炭安全管理理论和方法，尤其是近年来，安全管理受到了前所未有的重视，本质安全管理的思想也应运而生，并在多家煤矿企业得以贯彻执行，取得了初步成效。神华集团是国内较早探索本质安全管理的煤矿企业。煤矿本质安全管理体系的建立与推广是一个战略问题，它既是一个系统工程，又是效益工程，煤矿本质安全管理体系的大力推行，必将在很大程度上使煤矿的安全工作走上良性循环的轨道。考虑到煤矿企业安全管理的现实需要以及安全管理中所存在的一些突出问题，2005年年底，在国家煤炭安全总局组织下，开始研究适合我国国情、符合煤矿实际的安全管理体系，即“煤矿本质安全管理系统研

3、究”。 2007年3月在神华集团上湾煤矿和徐州矿务集团权台煤矿开展首批试点工作。第2章 本质安全管理体系简介2.1本质安全管理（体系）的概念及相关术语2.1.1本质安全管理（体系）的相关概念（1）本质安全管理的定义本质安全管理是符合中国国情的，以切断事故发生的因果链为根本目标的，以预控为核心的，以危险源辨识和本质安全管理标准、管理措施为基础的，与传统安全管理相比更有效、更科学、更系统的管理，能使我国的煤矿安全状况得到根本改善，达到国际先进安全管理水平的一种现代管理理论和方法。（2）本质安全管理的目标本质安全管理的目标是通过以预控为核心的、持续的、全面的、全过程的、全员参加的、闭环式的安全管理活

4、动，在生产过程中做到人员无失误、设备无故障、系统无缺陷、管理无漏洞，进而实现人员、机器设备、环境、管理的本质安全，切断安全事故发生的因果链，最终实现杜绝已知规律的、酿成重大人员伤亡的煤矿生产事故发生的煤矿本质安全目标。2.1.2本质安全管理的相关术语（1）危险源：可能造成人员伤亡或疾病、财产损失、工作环境破坏的根源或状态。（2）风险：某一事故发生的可能性及其可能造成的损失的组合。（3）危险源辨识：对煤矿各单元或各系统的工作活动和任务中的危害因素的识别，并分析其产生方式及其可能造成的后果。（4）风险评估：评估风险大小的过程。在这个过程中，要对风险发生的可能性以及可能造成的损失程度进行估计和衡量。

5、此过程往往伴随着对风险的排序、分级。（5）风险预控：根据危险源辨识和风险评估的结果，通过制定相应的管理标准和管理措施，控制或消除可能出现的危险源，预防风险的出现的过程。（6）危险源监测：在生产过程中对已辨识出的危险源进行监测、检查，并及时向管理部门反馈危险源动态信息的过程。（7）风险预警：对生产过程中已经暴露或潜伏的各种危险源进行动态监测，并对其风险大小进行预期性评价，及时发出危险预警指示，使管理层可以及时采取相应的措施的活动。（8）不安全行为：是指一切可能导致事故发生的行为，既包括可能直接导致事故发生的人类行为，也包括可能间接导致事故发生的人类行为，如管理者的违章指挥行为、不尽职行为。（9）

6、煤矿本质安全文化：煤矿本质安全文化是以风险预控为核心，体现“安全第一，预防为主，综合治理”的精神，并为广大员工所接受的安全生产价值观、安全生产信念、安全生产行为准则以及安全生产行为方式与安全生产物质表现的总称，是煤炭企业安全生产的灵魂所在。（10）煤矿本质安全管理：是指在一定经济技术条件下，在煤矿全生命周期过程中对系统中已知的危险源进行预先辨识、评价、分级，进而对其进行消除、减小、控制，实现煤矿人-机-环系统的最佳匹配，使事故降低到人们期望值和社会可接受水平的风险管理过程。（11）管理对象：是管理对象单元的一种划分，是对危险源的总结和提炼，是通过管住管理对象实现对危险源的控制或消除。（12）管

7、理标准：是一种标尺，是管理对象管到什么程度就可以消除或控制危险源的风险的最低要求。管理（对象）标准应按照国家有关标准、行业有关标准和企业标准从严制定。（13）管理措施：是指达到管理标准具体方法、手段。（14）PDCA：是戴明提出的一种循环管理模式，包括计划、实施、检查和改进，从管理的计划到改进是一种闭环的管理。2.2本质安全管理体系的构成煤矿本质安全管理体系主要包括风险管理、人员不安全行为管理、组织保障管理、本质安全文化管理、本质安全管理评价和本质安全管理信息系统。2.2.1风险管理风险管理过程主要包括：危险源辨识、危险源风险评价、危险源风险预控、危险源监测、危险源风险预警和危险源风险控制等。

8、（1）危险源辨识危险源辨识是煤矿本质安全管理的前提和基础，其目的是在煤矿安全事故机理分析的基础上，结合本企业实际的人员配备条件、机器装备条件、自然地质条件等，综合运用事故树分析法、安全检查表、问卷调查法、标准对照法以及工作任务分析等危险源辨识方法，系统地辨识存在于煤矿上的危险源以及其起因和后果。危险源辨识首先要对煤矿的所有部门进行合理划分，确定基本危险源辨识的子单元，然后确定哪些因素属于危险源范畴，以便开展辨识工作。危险源辨识的基本内容包括人（11因素）、机（8因素）、环（19因素）、管（18因素）四个方面，所使用的主要方法有工作任务分析法和事故致因机理分析法，其工作流程主要包括四步：指定总体

9、指导方案；人员培训；开展危险源辨识工作；资料整理、归档；危险源信息化管理。（2）危险源风险评价煤矿企业危险源风险评价是分析危险源产生的风险的大小，根据评价目的和实施阶段不同可分为静态风险评价和动态风险评价。静态风险评价是对企业辨识出的基本危险源逐个进行定量分析，以确定其可能引发的风险发生的可能性及损失的范围和程度，主要方法有风险矩阵法等。由于在煤矿企业危险源体系中有一些危险源具有时间记忆性，其重复出现或持续存在造成的风险大小是不同的，因此，需要对危险源进行动态风险评价。危险源动态风险评价是对危险源进行风险预警和风险控制的前提，动态评价的方法随评价对象（人、机、环、管）的不同而发生变化。（3）危

10、险源风险预控煤矿企业风险预控是企业根据基本危险源辨识和静态风险评价的结果，利用一定的技术手段和管理措施，控制或消除可能出现的危险源，预防风险的出现，遏制事故的发生。煤矿企业风险预控不同于隐患消除，隐患消除是在实际出现了危险源(隐患)之后对其进行控制或消除，而风险预控是对煤矿企业辨识出的可能会出现但尚未出现的危险源进行预防性的控制或消除，对于本质型危险源要将其风险程度降到最低，而对于非本质型危险源要彻底消除，使其没有发生的条件。风险预控的方法有技术方法和管理方法。（4）危险源监测煤矿企业危险源监测是指煤矿在生产过程中对已辨识出的危险源进行实时或定期的监测、检查，并及时向管理部门反馈危险源状态的动

11、态信息。危险源监测包括两个方面的内容：危险源动态监测与动态信息采集；危险源动态信息传递。监测的方法应依据危险源的特征实行定时监测或实时监测。（5）危险源风险预警与控制危险源风险预警与控制的简单流程描述如下：危险源动态信息采集信息传递动态风险评价发出风险预警处理措施，具体工作流程见图2-2。本质安全管理体系的运行模式煤矿企业本质安全管理的实施方案采取戴明的PDCA管理模式设计，强调持续改进，基本流程如下：图2-8 煤矿本质安全管理体系运行模式本质安全管理体系的建设思路工作最终要形成一套管理体系文件和一套包含基本信息的、可运行的本质安全管理信息系统。管理体系文件包括：管理手册、程序文件、管理制度汇

12、编、考核评分标准、风险管理手册、管理标准与管理措施手册、人员不安全行为控制与管理手册、本质安全文化建设手册。3.3.1风险管理小组工作程序风险管理小组的任务是控制危险源、预防风险的发生。风险管理过程包括：危险源辨识、风险评估、提取管理对象、制定管理标准与措施、风险预控、危险源监测、风险预警、风险控制。建议采用工作任务分析法为主，其他方法辅助来进行危险源辨识，工作任务分析法是指通过分析组织成员工作任务中所涉及的危害，从而识别出有关的危险源的一种方法。风险管理小组的工作程序如下： 第一步：首先明确煤矿八大事故及事故类型（1）瓦斯事故：瓦斯、煤尘爆炸或燃烧，煤(岩)与瓦斯突出，瓦斯窒息(中毒)等。（

13、2）顶(底)板事故：指冒顶、片帮、顶板掉矸、顶板支护垮倒、冲击地压、露天煤矿边坡滑移垮塌等。底板事故视为顶板事故。（3）机电事故：指机电设备(设施)导致的事故。包括运输设备在安装、检修、调试过程中发生的事故。（4）放炮事故：指放炮崩人、触响瞎炮造成的事故。（5）水灾事故：指地表水、老空水、地质水、工业用水造成的事故及溃水、溃沙导致的事故。（6）火灾事故：指煤与矸石自然发火和外因火灾造成的事故(煤层自燃未见明火逸出有害气体中毒算为瓦斯事故)。（7）运输事故：指运输设备(设施)在运行过程发生的事故。（8）其它事故：以上七类以外的事故。第二步：分析整理各自的工作任务和工序要点： 所有包括井下和地面的

14、部门都应组成风险辨识小组，都应详细列出各部门的工作任务及工序，该步骤完成后应交各部门所有员工讨论，看看有没有遗漏的工作任务与工序，倘有遗漏将直接导致危险源辨识不全； 务必采用其他危险源辨识方法作为补充。第三步：辨识每道工序中的危险源要点： 一些每个部门均涉及的工作任务（如：入井前准备）应全部归纳出来单独进行危险源辨识。 应将一些在所有的工作任务和工序中都可能出现的危险源，如无证上岗，单独拿出来防止每个风险管理小组的每个工作任务中都进行该项危险源辨识，造成危险源的大量重复辨识。 危险源及后面的风险及后果描述等都应尽量采用简洁易懂的语言进行描述。 辨识危险源应考虑三种时态：过去有没有因此危险源发生

15、事故、现在有风险矩阵法的计算原理： 没有可能、将来会不会，凡是相同条件下本矿和其他矿因此危险源发生风险矩阵法是根据事故发生的可能性及其可能造成的损失的乘积来衡量过事故或本矿目前情况下此危险源可能引发事故或将来可能引发事故，风险的大小，其计算公式是：风险值D=p×C。式中，p表示事故发生可能性，那么都应作为危险源辨识的结果。C表示事故可能造成的损失。 满足危险源辨识全面的一个必要条件：依据辨识出来的危险源提炼的管图理对象应覆盖煤矿的所有工种。即：如果依据辨识出来的危险源提炼的3-1中将损失分为6类(即AF)，依次递减赋值为(6-1)；事故发生的可能性也分为6类(即GL)，依次递减赋值为

16、(6-1)。根据风险值的大小，可管理对象没有覆盖煤矿的所有工种，那么危险源辨识肯定是不完全的。将风险分为5个等级。如某一危险源导致事故发生的能性为每年可能发生一关于提炼管理对象将在第八步予以介绍。次，参照图3-1取值为5；其事故一旦发生造成最严重的损失为多人死亡，取第四步：明确危险源可能产生的风险及后果值为6，则风险值为：5×6=30，参照图中的风险等级划分范围，其风险为：第五步：依据风险矩阵表进行风险评估特别重大风险。图3-1 风险矩阵要点： 对于事故发生“可能性”的确定需要根据以往事故统计或经验来模糊判断。 对“可能造成的损失”的确定需要建立的假设的基础之上，即假设在事故实际发生

17、的情况下，估计会造成什么样的损失。事故发生后可能造成的后果是多个，按照风险管理的要求，取各种后果中最为严重的一个来确定“可能造成的损失”。 当各部门风险管理小组对风险可能性和可能造成的损失意见不一致，取多数人赞成的结果。第六步：确定风险类型确定风险类型的目的是为了分析危险源产生的直接根源，即该危险源是由机器的原因造成的还是由于人的不安全行为造成的，或是环境、管理的原因造成的，这样便于确定为了控制该危险源应该管理什么，是机器？是人？是环境？是管理？要点： 风险类型只能为人、机、环、管中的一种，而不能使其中两者或两者以上的组合，这就要求危险源辨识的时候应该注意该问题。当出现两者或两者以上的风险类型

18、组合时，应对危险源进一步分解，使其风险类型只有一种。 风险类型中的“管”是指各种与安全相关的管理制度与规章等，而不是指人员的违章指挥，违章指挥的风险类型“人”。第七步：确定可能导致的事故类型确定事故发生可能导致的事故属于8大事故中的哪一种。要点： 建议采用前述的八大事故类型； 在危险源辨识工作前将八大事故及相关定义印发给每个参与危险源辨识的成员。第八步：提取管理对象管理对象提炼的目的是将危险源转化为具体的可管理对象。从而制定相应的管理标准与措施，进行风险预控。风险类型为人，则管理对象就为具体的岗位名称，如：“煤机司机”； 风险类型为机，则管理对象为具体的机器设备或其它设施，如 “风筒”；风险类

19、型为环，则管理对象为环境对象，如“瓦斯”；风险类型为管，则管理对象为与安全相关的管理制度与规章等。提炼管理对象的过程中还应注意：管理对象要明确具体，同一个管理对象不能出现不同的名称。要点： 在该步工作和后续工作进行之前，务必将矿上所有的部门岗位设置统计、编排好，并印发给所有参与危险源辨识的人员，否则容易出现同一岗位不同命名。对于类似运输队运货物到相应部门，由相应部门人员卸货，并从中找一个作为倒车、卸货等指挥人员的情况，应该在该部门定义岗位：“货物装卸工”、“货物装卸指挥人员”，部门所有员工均属于这两个岗位，类似这种工种可以根据危险源辨识中提取管理对象的实际情况动态地添加。 在危险源辨识前安装“

20、煤矿本质安全管理信息系统”则可以有效地解决同一管理对象不同命名的现象，如风险类型为人，则管理对象为具体的岗位名称，而煤矿所有部门和岗位信息由系统管理员录入后，风险管理小组成员只能从中选择而不能修改，这就保证了同一岗位命名肯定是一致的。 提取的管理对象可以为多个。第九步：制定管理对象的管理标准管理标准是针对管理对象的，只要管理对象达到相应的管理标准危险源就不会出现，从而也不会出现风险，就更不会导致事故的发生。制定的管理标准必须明确、具体。管理标准的制定不是制定者的主观想象，而是要尽量引用国家标准、行业标准和企业标准，不得与其冲突，上述标准没有规定的，可以根据煤矿实际情况补充。人的管理标准即各基层

21、员工的行为标准，管理对象在何时何地应该以什么顺序和方式做什么，以及不应该做什么。机的管理标准包括管理对象的完好标准、数量标准、质量标准和正常运转状态。环的管理标准为管理对象处于安全范围的标准。管的管理标准为现有的管理制度、规章是否合理、完善。要点：制定管理标准与措施前应收集相应的法律法规、各种规程等文件，以便参考，主要有：中华人民共和国矿山安全法、中华人民共和国道路交通安全法、中华人民共和国煤炭法、新编安全生产法律法规全书-上中下册、煤矿安全规程、中华人民共和国煤炭行业标准2006-2007、煤矿工人安全技术操作规程指南、设备安全技术操作规程、中华人民共和国道路交通管理条例、煤炭企业岗位标准化

22、作业标准-上中下册、煤炭安全质量标准化标准及考核评级办法、煤炭安全质量标准化标准及考核评级办法-采煤专业、煤炭安全质量标准化标准及考核评级办法-掘进专业、煤炭安全质量标准化标准及考核评级办法-机电专业、煤炭安全质量标准化标准及考核评级办法-运输专业、煤炭安全质量标准化标准及考核评级办法-通风专业、煤炭安全质量标准化标准及考核评级办法-地测防治水专业、危险化学品安全管理与安全生产技术、矿各种操作规程、作业规程、管理制度等、各岗位工种统计表、机器设备台帐。 第十步：确定相应的主要责任人、责任措施、直接管理人员、管理措施、监管人员、监管措施这里的主要责任人、直接管理人员、监管人员都是指的岗位名称，因

23、为具体制定标准与措施时都是规定的岗位内容，而无法规定到具体的人员名单上，岗位上的人员是流动的。要使管理对象达到危险源不出现的标准就必须采取一定的管理措施。措施制定有两个最根本的原则：（1）可操作性强，制定的措施必须具有很好的操作性；（2）措施的落实能确保达到相应的管理对象的管理标准，能确保危险源不会出现，或者即使危险源出现也能得到及时控制消除，将风险降到最低。 第十一步：提取管理标准与措施要点： 危险源辨识及标准与措施制定的初期，最好让各个部门风险管理小组首先确定一个工作任务及其工序，按照上述步骤完整地做出来，项目风险管理小组及时组织对其内容逐条审核，及早发现问题，解决问题，避免后期发现问题，

24、大规模返工，影响进度。 当各部门风险管理小组都完全掌握上述方法后，风险管理小组不再进行逐条审核，而是定期抽审。第十二步：实施管理对象的所有管理标准与措施进行风险预控，预防风险的出现这一工作可能在整个建设体系文件结束后进行，也可以尽早进行，进行对管理标准与措施的检验。第十三步：对所有辨识出危险源进行检查监测、预警危险源的监测主要有两种形式：实时危险源的监测和非实时危险源的监测（即需要人工检查的危险源），实时危险源监测通常是煤矿本质安全管理信息系统通过读取煤矿的安监设备的实时监测数据（如瓦斯浓度、粉尘浓度等）来完成的，该工作主要由煤矿本质安全管理信息系统的供应商来结合矿上的安监设备编写程序完成数据

25、的读取工作。非实时危险源（如人的不安全行为、机器故障）的监测通常通过体系办的检查人员进行检查来完成的。实时危险源的预警和非实时危险源的预警等级的计算是根据相应的实时数据和人工检查数据自动计算的。第十四步：收到警情通知人员采取相应的措施进行风险控制1.4.1体系目标本质安全管理的目标是通过以预控为核心的、持续的、全面的、全过程的、全员参加的、闭环式的安全管理活动，在生产过程中做到人员无失误、设备无故障、系统无缺陷、管理无漏洞，进而实现人员、机器设备、环境、管理的本质安全，切断安全事故发生的因果链，最终实现杜绝已知规律的、酿成重大人员伤亡的煤矿生产事故发生的煤矿本质安全目标。具体体现在以下几个方面

26、：(1)人员的本质安全。要求员工具备相应的安全知识、安全技能和较强的安全意识，具有良好的安全素质，不论在何时何地何种作业环境和条件下，都能按规程操作，杜绝“三违”，杜绝人为失误，实现人员的本质安全。实现人员无失误，进而实现人员的本质安全是煤矿本质安全中的基础性环节。相对于物、系统、制度等三方面的本质安全而言，具有先决性、引导性、基础性地位。(2)设备的本质安全。一方面是对机器设备系统机械化和自动化水平的要求，要求机器设备具有故障检测和安全防护功能，安全可靠性高；另一方面是要求，在使用过程中要确保机器设备正常运转不存在安全隐患，达到本质安全管理标准。(3)环境的本质安全。煤矿生产环境应符合安全规

27、程和标准的要求，且作业环境整洁卫生。(4)管理的本质安全。管理体系科学、简洁、完善、高效。管理体系应包括完备的管理标准体系、管理措施体系以及保障管理标准和管理措施切实落实到位的管理保障体系。管理标准应做到“每一条已知规律的风险的产生原因，都应有相应的管理标准予以消除”；管理措施应能够做到“只要员工按照管理措施要求，尽职尽责，每一条管理标准都能够得到落实”；相应的监督保障体系和预警系统应保障：“每一项管理措施都有具体的人员负责，如果责任人失职，能够及时发现、制止，并有反馈信息”。1.4.2体系定位本质安全管理定位为：是符合中国国情的，以切断事故发生的因果链为根本目标的，以预控为核心的，以危险源辨

28、识和本质安全管理标准、管理措施为基础的，与传统安全管理相比更有效、更科学、更系统的管理，使我国煤矿安全状况得到根本改善，达到国际先进安全管理水平。2.4煤矿危险源辨识危险源辨识是风险管理的基础，只有辨识了危险源之后，才能对其进行风险评估，进而制定合理的控制措施。这项工作全面、准确与否直接影响着后期工作的进行。危险源辨识首先要明确辨识的范围并进行单元划分，同时需要搜集辨识的依据，其次要确定危险源辨识的方法，最后按照辨识的基本内容进行辨识。2.4.1煤矿危险源辨识内涵煤矿危险源辨识是对煤矿各单元或各系统的工作活动和任务中的危害因素的识别，并分析其产生方式及其可能造成的后果。煤矿危险源辨识不同与隐患排查，隐患排查是检查已经出现的危险，排查的目的是为了整改，消除隐患。而危险源辨识是为了明确所有可能产生或诱发风险的危害因素，辨识的目的是为了对其进行预先控制。煤矿危险源辨识是一项富有创造性的工作，在工作中，不仅要辨识系统现有的危险源，还要预测分析出系统潜在的、将来可能会出现的危险源。2.4.2煤矿危险源辨识单元的划分煤矿危险源辨识的范围是煤矿所有的系统(生产系统、非生产系统)。为了便