三甲医院复审部分重点访谈内容

1、三甲复审部分重点访谈内容2一、医院下发的突发重大医疗纠纷、停水、停电、停气、计算机系统瘫痪应急预案（访谈对象：职能部门、临床医师、护士、药剂、检验员、影像技师、麻醉师、后勤人员）见医院应急预案汇集、医疗制度与工作流程 二、平安医院九点要求（访谈对象：临床科主任）1、要切实加强医德医风建设；2、要强化医务人员的职业管理；3、要严格执行医疗安全规章制度；4、要增进医患沟通5、要规范投诉管理；6、要做好预约诊疗服务；7、要建立医疗纠纷应急处理机制预案；8、要建立医疗安全负责追究制度；9、要做好宣传工作，相关负责人对创建平安医院的主要内容的知晓率90%三、护理输血相关制度（访谈对象：护士）1、护理输血

2、安全管理制度护理工作规范与标准2、临床护理输血流程护理工作规范与标准3、输血反应应急预案护理工作规范与标准4、临床输血应急预案应急预案汇编四、临床医技医师输血相关制度（访谈对象：医生、输血科、检验科工作人员）1、临床输血应急预案应急预案汇编2、其余各类制度见临床输血工作手册五、药物不良反应与药害事件报告（访谈对象：医生、护士）1、突发事件药事管理应急预案应急预案汇编2、特殊管理药品突发事件应急预案应急预案汇编3、药品不良反应报告和监测管理办法实施细则六、患者安全十大目标（访谈对象：职能部门、临床医技医师、护士）目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。目标二：严格执行在特殊

3、情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。目标五：提高用药安全。目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。目标八：防范与减少患者压疮发生。目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。目标十：鼓励患者参与医疗安全。七、“三重一大”信息获取的渠道、方式（访谈对象：医院职工不分专业、岗位、职称）1、政府门户网；2、医院网站（内网、外网）；3、院务公开栏；4、职工代表大会；5、召开院务会、院周会、职工座谈会议等形式研究和通报院内重大

4、事项。八、火灾应急预案（访谈对象：医院职工不分专业、岗位、职称）1、应急预案汇编九、患者权益、知情同意的相关要求（访谈对象：医生、护士、医技人员）1、哪些医疗操作必须签署知情同意书？ 2、哪些医疗操作不需签署知情同意书？（常规肌肉注射、周围浅静脉穿刺、腹腔穿刺、阴道镜检查、肌电图、尿动力学检查、外周浅静脉切开、间接检眼镜巩膜压陷检查、直接、间接喉镜检查、表浅点状痣激光治疗）3、哪些人员有资格签署签署知情同意书？（执业医生、患者以及患者授权委托人）4、我院的知情同意书模版存放在何处？（电子病历系统）十、优质护理服务的目标和内涵（访谈对象：院长、职能部门负责人、护士长、护士）一）优质护理目标：患者

5、满意、社会满意、政府满意、护士满意、医生满意和医院满意。二）优质护理内涵：1、责任制整体护理；2、床边工作制，护士站前移；3、护士分管一定数量的患者（8人），病人有相对固定的责任护士；4、责任护士负责病人从入院到出院的治疗、护理等工作，提供全程优质服务；5、以“病人为中心”，落实基础护理，提供护理质量，确保患者安全；6、实施绩效考核，绩效与评选评优挂钩；7、简化护理文书书写；8、建立与责任制整体护理模式相适应的护士培训、考核机制；9、建立优质护理服务可持续发展长效机制，同工同酬；10、提高护士待遇。三）整体记忆顺口溜：责任整体 床边工作 分管病人 全程护理 基础安全绩效考核 简化书写 培训考核

6、 同工同酬 提高护士待遇十一、访谈患者对病情、诊断、医疗风险和医疗措施等方面的知晓度。（访谈对象：患者或家属）十二、多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施？（访谈对象：医生、护士、微生物实验室或检验部门的人员）（一）多重耐药菌感染的危险因素1、危重病人 2、长期卧床病人 3、侵入性操作的病人 4、长期使用广谱抗生素的病人（二）多重耐药菌染的预防和控制措施1、登记并隔离； 2、列入早交班； 3、手卫生，必要时戴手套或穿隔离衣； 4、使用一次性物品或诊疗用物；5、患者周边环境每日清洁消毒；6、患者外出检查时，对转运工具进行消毒； 7、患者转科时，通知接受科室；8、连续2次报告阴性可解除

7、隔离；9、病人出院、转科后其房间及床单位应实施终末处置；10、做好家属陪人宣教，掌握隔离知识与要求。十三、处置医疗纠纷相关制度（访谈对象：科主任）医疗制度与工作流程应急预案汇编十四、住院时间超过30天患者管理与评价制度（访谈对象：科主任）1.为进一步加强我院住院患者的管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，减轻患者的经济负担，按照相关规定、标准的要求，特制定住院时间超过30天患者管理与评价制度。2.各临床科室应严格执行住院患者管理方面的相关规定，积极扩大临床路径病种，采取切实可行措施优化流程，严格控制住院时间，缩短平均住院日。3. 医务科负责全院住院时间超过30天患者的监控、评估、干预等工

8、作，由临床办具体完成。科室实行科主任负责制。4.对住院时间超过30天患者实行登记制。医务科负责设计×××科住院时间超过30天患者登记本，登记内容包括序号、登记日期、病人信息、病例讨论与否、原因分析和处置方案，以病区为单位，电子存档，每月打印并纸质存档。5. 对所有住院时间超过30天患者均要求开展病例讨论，重点分析原因和提出处置方案，并且要求由科主任或副主任负责组织，全科医生及护士长参加，必要时医务科参加。根据情况不同，记录可采取多种形式，如病例讨论格式记录、病程记录、集体科控本上统一记录等形式。6.住院时间超过30天患者纳入到科室月质量分析中，科主任每月负责组织对

9、本科住院时间超过30天患者开展讨论分析，提出处置方案，并审核×××科住院时间超过30天患者登记本。7.加强医患沟通，对所有住院时间超过30天患者，在开展病例讨论后，应由本组上级医师及时与患者/家属沟通，要有记录可查。8. 计算机中心协助临床办每月对全院住院时间超过30天患者进行汇总、分析。由临床办每月对全院住院时间超过30天患者进行督查，并对全院住院时间超过30天患者汇总资料和督查资料建档保存。9. 本管理制度的落实和督查情况纳入到科主任月考核和年度考核中，总计科室质控分2分，违反本规定者，扣科室质控分0.5分/人·次，因此造成医疗纠纷、医疗赔偿等后果，

10、由当事科室承担一切责任。十五、疾病分类与手术操作分类相关知识（访谈对象：中、初级医生）十六、查对制度（访谈对象：医生、护士、医技人员）医疗制度与工作流程护理工作规范与标准如何落实（访谈对象：病区主任、护士长）十七、“危急值”报告范围（访谈对象：检验、影像科室、临床医师、护士）附1：超声科“危急值”报告范围超声科“危急值”报告范围1急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人。2大量心包积液合并心包填塞。3怀疑宫外孕破裂并腹腔内大出血。4晚期妊娠出现羊水过少，心率过快。5主动脉夹层。附2：影像科“危急值”报告范围影像科“危急值”报告范围1在影像科检查过程中出现呼吸、心跳骤

11、停者，即刻抢救并报告临床科室；2经头颅CT发现的急性脑出血、大面积脑梗死，形成脑疝；3大量血气胸、张力性气胸；4支气管异物；5大面积急性肺栓塞；6夹层动脉瘤、胸腹主动脉瘤；7消化道穿孔；8腹部实质性脏器破裂大出血；9急性出血坏死性胰腺炎；10可能危及生命的全身多处、多发骨折。附3：心电图“危急值”报告范围心电图“危急值”报告范围1急性心肌梗塞2各种严重、致命性心律失常2.1 心室扑动、颤动； 2.2 病态窦房结综合症；3运动平板过程中出现严重不良反应（如心绞痛、血压下降等）；4动态心电图出现窦性停搏3.0s或多次2.0s者，高度以上房室传导阻滞，尖端扭转性室速等。附4：胃肠镜“危急值”报告范围

12、胃肠镜“危急值”报告范围1食道异物2消化道穿孔附5：检验“危急值”报告项目和警戒值检验“危急值”报告项目和警戒值检验项目危急高值意义危急低值意义电解质血清K+6.2 mmol/L呼吸肌麻痹，心律失常2.8 mmol/L呼吸肌麻痹，心律失常血清Na+160 mmol/L高渗状态120 mmol/L低渗状态血清Ca2+3.5 mmol/L甲状旁腺危象1.25 mmol/L低血钙性手足抽搐肾功能血肌酐530 umol/L急性肾功能衰竭血尿素氮35.7 mmol/L糖代谢血糖成人22.2mmol/L酮症酸中毒，高渗性非酮症糖尿病昏迷2.8 mmol/L缺糖性神经症状，低血糖昏迷新生儿16.6 mmol

13、/L1.4 mmol/L血常规白细胞34.0×109/L急性白血病，严重感染0.5×109/L高度易感染1.0×109/L血液病患者有可能引发致命性感染2.0×109/L普通患者有可能引发致命性感染血小板30×109/L严重出血倾向，临床输注血小板阈值血红蛋白180 g/L50 g/L急性大量失血或严重贫血凝血检查APTT70 sDICPT30 s心肌标志物肌钙蛋白1.5 ng/L急性心梗肌红蛋白110 ug/L急性心梗细菌培养法定传染病细菌培养阳性，无菌部位细菌培养阳性十八、不良事件报告制度、报告途径、流程（访谈对象：医务人员不分专业、职称）

14、医疗制度与工作流程十九、缩短平均住院日的具体措施（访谈对象：医务、护理、后勤、门诊部的管理人员）1、各科加强计划收治，及时周转病床。对全科病人的检查、手术计划安排，规范入院前检查，确保门诊入院诊断正确率的提高。能在门诊先做的检查尽量避免患者收入院后再做，严格执行首诊负责制、落实三级医师负责制，疑难病例讨论等医疗核心制度。主管医师及时查看病人，上级医师在规定时限内及时查房，及时提出诊治意见。对病情复杂、危重、疑难的病人及时进行会诊、讨论，尽快明确诊治方案。 2、严格规范诊疗服务行为，推进合理检查、合理用药、合理治疗，避免重复检查及过度检查。对于一些特殊的或需要预约的检查，主管医师应提前与相关科室

15、进行沟通联系。如检查前需要患者做相应准备的，应及时告知患者，尽量减少不必要的等待时间。 3、加强三基知识、专业技术知识学习及考核。不断提高专业术诊疗水平，减少差错、事故的发生。避免不必要的纠纷等造成术前住院日的增加。 4、尽量做到专科专治。减少和避免因非专科收治造成的诊治检查延误。 5、医技科室缩短入院后检查时间。医技科室合理排程，实行弹性工作制。通过早上班、晚下班、周六、日加班等措施缩短CT、MRI、超声等预约时间。 严格执行检验，影像、功能检查和病理报告规定时限出具报告的规定， 超声自检查开始到出具结果时间30分钟。大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间48小时。血、尿、便

16、常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间30分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间4天。术中冰冻病理自送检到出具结果时间30分钟。同时，检验、医学影像、功能、病理等医技科室必须确保各项检验结果的质量。6、推进同级医疗机构检查、检验结果互认。7、择期手术患者术前平均住院日3天。8、严格无菌操作，控制医院感染的发生，缩短住院时间。9、开展微创手术，根据病情不同尽可能选用先进的微创手术等医疗技术, 制订安全性高、创伤小、恢复快、用药合理的医疗方案, 使病人尽可能在术后最短的时间内出院； 10、为了进一步缩短住院床日，

17、采用“日间手术”模式,所谓日间手术，是指需要实施手术的病人当日来院，经术后恢复观察，小时内即可回家。“日间手术”模式的特点是“短、平、快”，病人不需要全程住院，具有良好的发展趋势。小手术术前检查安排在门诊进行，病人早上入院即进行术前准备，下午安排病人手术；术后观察数小时，如果恢复情况良好，第天即可出院。该模式既减少了病人院内感染的风险，又减轻了住院费用负担，还可提高医疗资源的利用率。 11、临床科室应加强对住院病人，尤其是危急重症、诊断治疗效果不佳、对服务不满意、或出现医疗纠纷隐患等重点病人管理。优化服务流程，保证病人及时检查、及时治疗，避免或减少并发症的出现尽可能缩短住院时间 12、每周对科

18、内现有住院病人进行清理，对于患者住院时间超长科内要及时查找原因。若反复诊治病情仍无好转时，科里应及时组织讨论、会诊，及时调整治疗方案。如病情复杂需全院多科会诊时，及时上报医务部，由医务部组织安排。特殊情况如本院人力物力不能解决的，及时请外院专家会诊或联系转上级医院治疗。具体按本院请会诊管理规定执行。 13、如该患者诊治中存在医疗纠纷隐患，科室在积极诊治同时，还应做好与患方的沟通解释工作，最大限度地避免医疗纠纷隐患的发生。若患者已经有出院指征，但由于其它原因仍执意继续留院的，科室要及时告知其目前已具备出院条件及社保的相关规定，及时向医务科等及医保科上报相关情况并备案。 14、进一步推行临床路径管理及单病种质量控制管理。 各临床科室严格按医院临床路径管理和单病种质量控制的要求，继续推进工作，各科确保临床路径病种数、入组率和完成率各项指标达到要求。为有效适宜降低住院患者平均住院日提供保障。 15、提高信息化建设水平，加强信息化建设，进一步完善信息系统功能，提高信息处理技术水平，在诊疗过程中尽量通过网络传递信息，确保临床工作更加科学、高效、准确。职能、后勤管理部门要进一步优化管理模式与网络办公模式，确保临床日常诊疗工作高效运转，