知晓度调查表(病历书写规范)

1、知知晓晓度度调调查查表表检检查查项项目目：病病历历书书写写规规范范科科室室：日日期期： 年年 月月 日日内内容容 姓姓名名调调查查人人数数：合合格格人人数数：合合格格率率：（病病历历书书写写过过程程中中出出现现错错字字时时）应当用书写时的笔墨双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。答答题题人人数数：答答对对人人数数：答答对对率率：（实实习习医医务务人人员员、试试用用期期医医务务人人员员书书写写的的病病历历）应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。答答题题人人数数：答答对对人人数数：答答对对率率：（上上级级医医务务人人员员审审查查修修改改下下级级医医务务人人员

2、员书书写写的的病病历历时时）修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期，签署全名，并保持原记录清楚、可辨。答答题题人人数数：答答对对人人数数：答答对对率率：（入入院院记记录录、首首次次病病程程首首记记、申申请请会会诊诊记记录录、转转科科记记录录、抢抢救救记记录录、死死亡亡记记录录、出出院院( (死死亡亡) )小小结结、死死亡亡病病例例讨讨论论等等重重要要记记录录）应有主治医师或以上医师签名。答答题题人人数数：答答对对人人数数：答答对对率率：（日日期期与与时时间间方方面面）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救要

3、写时间，如2010年3月4日下午5时30分写成2010-3-4 17：30。答答题题人人数数：答答对对人人数数：答答对对率率：（诊诊断断方方面面）对病史清楚、体征明确或已做过特殊检查、诊断依据充分者，可直接写“诊断”，不能明确的可写“初步诊断”，记录在入院记录的右下方，如经过多方检查，诊断有误可用“修正诊断”或“最后诊断”等，它们是出院时的结论性诊断，内容应与出院小结和住院病历首页相同。答答题题人人数数：答答对对人人数数：答答对对率率：（门门（急急）诊诊病病历历记记录录）初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医

4、师签名等。复诊病历记录内容及要求：复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。答答题题人人数数：答答对对人人数数：答答对对率率：（首首次次病病程程记记录录）应当在患者入院8小时内完成。答答题题人人数数：答答对对人人数数：答答对对率率：（病病程程记记录录时时间间）对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。答答题题人人数数：答答对对人人数数：答答对对率率：（手手术术病病程程记记录录要要求求）对手术患者，手

5、术前必须有手术医师查看病人的记录，手术前一天必须有病程记录。应有术后连续3天每天至少一次的病程记录；术后3天内应有手术者查看患者的记录。答答题题人人数数：答答对对人人数数：答答对对率率：（上上级级医医师师查查房房记记录录）主治(或以上)医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成；主治(或以上)医师日常查房记录病危患者每天一次，病重患者每两天一次，病情稳定患者每周一次；患者入院72小时内有科主任或副主任及以上医师查房记录。对疑难、危重病例至少每周有一次副主任医师以上技术职称医师的查房记录，病情稳定的至少每两周一次。答答题题人人数数：答答对对人人数数：答答对对率率：（抢抢救救记记录录）因抢救急危

6、患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。记录抢救时间应当具体到分钟。答答题题人人数数：答答对对人人数数：答答对对率率：（会会诊诊记记录录）常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。答答题题人人数数：答答对对人人数数：答答对对率率：（手手术术记记录录）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写。答答题题人人数数：答答对对人人数数：答答对对率率：（出出院院记记录录）出院医嘱应当写明出院用药情况、康复指导与出院随访复诊意见等。答答题题人人数数：答答对对人人数数：答答对对率率：（取取消消医医嘱嘱）医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。答答题题人人数数：答答对对人人数数：答答对对率率：（重重整整医医嘱嘱）长期医嘱单超过三张应及时整理。重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间，医师签名栏均由重整医嘱的医师签名。答答题题人人数数：答答对对人人数数：答答对对率率：