肥大性骨关节病

1、北京医学会风湿病学术年会论文汇编 中国儿童综合征临床表型和 认基因突变型及家系研究 李彩凤何晓琥张俊梅王江韩彤昕邝伟英 周怡芳檀晓华 邓江红于凤丹张立新 幺远 首都医科大学附属北京儿童医院 目的儿童肉芽肿性关节炎儿童时期的一种自身炎症性疾病，特征表现为肉芽肿性多关节炎、虹膜睫状体炎及皮疹，典型的皮疹在生后岁前起病。可以表现为家族形式，为综合征 （ 忉）也可以表现为散发形式，叫做早发性结节病。该病发病率不清楚，是一种罕见的自身炎症性疾病，到目前，我们尚未见到国内有关病例的报道。所以我们该项研究的目的是总结这些病人的发病情况、临床特征，并研究了凡如基因突变情况，并作了家系分析。 方法分析了年一年北

2、京儿童医院住院及门诊的病人例，分析他们的起病情况、临床特征、治疗及随访情况，并扩增了病人及父母的基因并行测序分析。 结果诊断综合征病人例，其中男例，女例，起病年龄为月至岁，诊断年龄为岁，确定为该病前时间为年。例病人分别误诊为和多发性大动脉炎，例有家族史，其父有类似表现，其余患者均否认家族史。所有的病人均有典型的皮疹，表现为大小不等的斑丘疹，可以有鳞屑样脱屑，这在所有病人均为首发症状。第二个临床表现为多发性对称性多关节炎，特点为多个囊肿样滑膜炎，大小关节均可受累。所有的病人均有双侧全色素膜炎，例患者并发神经性耳聋，例患者有多发性大动脉炎并有高血压，其中例有肾动脉狭窄而伴有严重的高血压。所有的病人

3、均有典型的组织病理学改变，在滑膜及真皮有多核巨细胞形成的非干酪样肉芽肿。所有病人均有轻度贫学，血沉增速，胸部线检查正常。分析了例病人及父母的，己基因，发现他们均有该基因的突变和以前国外有报道，、和三个位点是三个新的突变位点，国外未见报道。有家族史的患者，其父也有同一位点的突变，说明患者的突变基因来自其父。在治疗方面，均使用了，肾上腺皮质激素，一例病人内脏受累较重，应用了益赛普，所有的病人均达到了较好的疗效。 结论综合征是一种罕见的自身炎症性疾病，我们诊断了例病人，进行了病理检查及基因学检查，说明中国儿童也有患该病的可能，而且他们的基因突变有些位点与国外己报道的不完全形同，可能我国该病基因突变位

4、点有一定的特殊性，也可能说明综合征的突变基因并不限于已报道的位点。 肥大性骨关节病 满斯亮 北京积水潭医院风湿免疫科 肥大性骨关节病（ ，），分原发性和继发性两类。后者多继发于心肺疾病，如肺癌、慢性脓肿和先天性心脏病（青紫型）。原发性肥大性骨关节病（）又·· 北京医学会风湿病学术年会论文汇编名厚皮性骨膜病、综合征、特发性肥大性骨关节病、家族性肥大性骨关节病。是以杵状指（趾）、四肢长骨的骨化性骨膜炎、关节炎、面部及四肢远端皮肤增厚及有时伴有植物神经功能紊乱症状的一组临床综合征，一般不伴发心血管、肺、肝或内分泌疾病，具有遗传倾向，国内报道少。我院近期收治例，其中原发例，继发例，

5、现报告如下，并结合国内例文献报告，作一综合分析。 病例报告： 病例患者男，岁，岁出现双膝关节肿痛，而后出现双踝关节肿痛，晨僵时间约分钟，双手、双足易多汗，无腰背痫及夜问翻身困难，当地给予镇痛类和激素类药物（具体药物及剂量不详）治疗半年，患者双膝、双踝肿痛无明显缓解。个月前在当地医院诊断为“类风湿关节炎”，行“双膝关节滑膜切除术”，术后双膝、双踩关节肿痛有所缓解。个月前患者骑车摔伤右膝，而后右膝肿痛加重，反复行关节腔穿刺次，右膝肿痛无缓解。既往无其他慢性病史，曾行 “双膝关节滑膜切除术”，无输血史及药敏史，无家族史。查体：面部痤疮，额部皮肤增厚，双下肢皮肤增厚，腰部活动度好，双手指、双足趾远端杵

6、状指（趾），双膝关节肿胀（），压痛（）。辅助检查：血常规、尿常规、生化均正常；：，：免疫： 、，、 ，；、阴性、；（一）；（一）（一）（一）（一）之您（一）；心电图、超声心动图未见异常。关节超声：双膝关节滑膜、少许积液。线：双侧肱骨、股骨、胫腓骨粗大，骨皮质增厚松质化程度不一，髌骨、跟骨粗大，双距舟关节骨性关节炎，双膝、双踝关节肿胀。骶髂关节：双骶髂关节未见明显异常。右膝关节平扫：、右膝关节术后改变伴关节积液 、髌骨形态异常；、内侧半月板变性；、股骨下段及胫骨上段髓内异常信号灶，考虑为红骨髓。诊断原发性肥大性骨关节病。 病例患者男，岁，双肘、膝、踝关节肿痛、杵状指趾余年，伴皮肤多汗，面部皮肤粗

7、糙，无明显炎性腰痛，双手小关节无累及，病程中曾被诊断“类风湿关节炎、强直性脊柱炎”，治疗未见明显效果。患者无近亲结婚及家族史，既往体健，无心肺慢性病史。查体可见面部皮肤粗糙，油脂增多，额纹深，可见回状头皮，手足杵状指趾、多汗，上下肢增粗，皮肤增厚，双肘关节伸直受限，双踝关节肿胀，下蹲困难。化验：血尿常规、血沉、抗谱、免疫球蛋白均正常，阴性，尿氟正常，骶髂关节检查未见异常。线检查可见四肢长骨对称性骨膜反应。全身骨扫描显示双肘、双膝及双踝关节及邻近骨质对称性骨代谢增高，符合肥大性骨关节病改变。 病例患者男，岁，反复双足肿胀年，多关节肿痛半年，累及双腕、双膝、双踝等关节，无晨僵，无腰背痛，个月来听力

8、有下降，近月体重减轻明显，无多汗，既往体健，无慢性病史，无近亲结婚史及家族史。查体双肺呼吸音低，未闻罗音，杵状指，面部皮肤正常，双腕关节、左肘关节、双踝、双膝关节肿胀，压痛不明显，无皮下结节。化验检查：血尿常规、血沉、强、抗谱、免疫球蛋白均正常，阴性，正常，升高，肺提示左下肺背段占位病变，双肺气肿。诊断继发性肥大性骨关节病。 病例患者男，岁，间断发热、乏力个月，双下肢关节肿痛个月，体重月来下降公斤，伴肌无力，下蹲后站起困难，伴咳嗽，偶有少量咯血。既往体健，无慢性病史，无家族史。查体可见杵状指，面部皮肤正常，双踝关节肿胀，压痛不明显，四肢肌力级，肌张力正常，病理反射未引出。化验检查：血尿常规、肝

9、肾功能、肌酶、甲状腺功能、免疫球蛋白、心、抗谱、均正常，血沉，稍高，、均升高，肺左下肺占位，肺气肿。线可见双股骨远端、胫骨中段、下段层状骨膜反应。全身骨扫描可见双下肢骨皮质对称性放射性分布增高，呈“双边征”，符合肥大性骨关节病改变。支气管镜检查提示左下 ··北京医学会风湿病学术年会论文汇编叶背段支气管肺癌，病理证实磷癌。诊断为继发性肥大性骨关节病，之后患者经手术治疗后月左右关节症状可自行逐渐减轻。 国内病例分析： 年代以来，国内陆续有病例报告，结合以上我院例，原发性肥大性骨关节病完整病例报告共例】，综合分析如下。国内发病年龄多数在岁之间，多为男性，最小者岁起病，最大者为岁；

10、确诊病程均年以上，最长者年才得以确诊。例病人中例有家族史，例有近亲结婚史，所有病人均有有杵状指（趾）、皮肤增厚、骨膜增生和皮脂溢出的临床表现，多汗例，回状颅皮例，关节痛和（或）关节积液例，关节肿胀明显，压痛不明显，对称性受累，侵犯的主要关节为下肢的膝、踝关节，指（趾）端骨质溶解例，类风湿因子阳性例，例弱阳性。例行骨扫描（锝）见双下肢骨端骨膜成骨亢进处有同位素浓集现象【】及全身骨放射性吸收普遍增高。例行皮肤活检显示表皮角化过度，有毛囊角栓，棘层肥厚，有细胞间质水肿，有海绵形成，真皮上层胶原纤维疏松、水肿。国内病例无国外报道的毛囊炎、胃溃疡和肥厚性胃病伴发】。治疗以对症治疗为主，症状可缓解，病情进

11、展缓慢。我院同时报道例继发性肥大性骨关节病，中年男性，以下肢关节受累为主，对称性，关节肿胀明显，压痛不明显，无皮肤多汗及额部皮肤增厚等症状，两例均继发于肺部疾病，例随访治疗原发病后关节关节症状可缓解。例行全身骨扫描可见下肢长骨对称性骨膜反应明显。 讨论 为一肯定的有遗传倾向的疾病，遗传方式可能为常染色体显遗传，但也有常染色体隐性遗传的报道。男男之间的遗传方式排除了本病性染色体连锁的可能。本病男性多见，女性患者较少且病情相对较轻。国内病例有家族史者不到，较国外（）低，可能与我们执行的诊断标准有关。 据等】个家系的调查发现，先证者的亲属中无典型者，多数为不完全型，如有杵状指（趾）和（或）皮脂溢出。

12、 原发性肥大性骨关节病和继发性肥大性骨关节病的病理类似，为过多的胶原组织堆积，血管增生和血管内损害是的主要病理特征。 表现为甲周皮肤表皮层轻度棘皮征，并有过度角化，结缔组织内胶原和弹性纤维增多，透明变性和血管周围淋巴细胞浸润；胫骨骨膜增厚，增厚的骨膜组织由透明变性的结缔组织和大量的血管组织组成。杵状指（趾）远端指骨周围结缔组织问质水肿、新毛细血管形成、炎性细胞浸润、成纤维细胞增生，首先在指骨背侧表现。骨膜炎、关节炎主要表现为长骨远端骨膜和关节滑膜水肿、细胞浸润，发生骨膜增厚和骨膜下类骨质样物质沉积、矿化及新骨形成。总之，血管增生、血流量增加和新骨形成是肥大性骨关节病的主要病理基础。目前发病机制

13、尚不清楚，内皮，血小板系统可能起着一定的作用【。 原发肥大性骨关节病有如下特点：四肢长骨对称性骨膜增生，关节粗大，小腿及前臂远端增粗，严重者可呈柱状腿、柱状臂，关节可发生积液，出现疼痛和强直，杵状指（趾），严重者指趾端呈球形，指甲呈鹦鹉嘴状。皮肤增厚，以面部为主，常形成粗大皱褶，眼距宽，鼻梁低，鼻端大，鼻唇沟加深，呈狮貌，头皮呈脑回状，手足皮肤增厚。此外尚有多汗、乏力等症状，实验室检查多无异常发现。总之，杵状指（趾）、面部皮肤增厚和骨膜增生是的主要临床表现，我们的结果也证实了这点；同时证明皮脂溢出、多汗也是中国人的主要表现；而国外报道【】出现率很高的毛囊炎、胃溃疡和肥厚性胃炎在本组未发现一例，

14、也是中国人的一个特征。主要侵犯下肢关节，膝关节炎最常见，然后为踝关节，手小关节和胸锁关节，秋冬季节关节更容易受累，原因不清。继发性肥大性骨关节病临床特点与原发性类似，但相对病程时间短，中老发病多·· 北京医学会风湿病学术年会论文汇编见，以关节表现及杵状指（趾）突出，起病较急，面部特征不明显，全身伴随症状多见，最常继发于肺部疾病，实验室检查可发现原发病证据。 目前我国尚没有统一的原发性肥大性骨关节病的诊断标准，本病的诊断主要根据临床表现，家族史不作为每床诊断标准。等【根据例临床病例分析，建议下述诊断标准：条主要标准（杵状指（趾），皮肤增厚和骨膜增生）和条次要准（皮脂溢出，毛囊

15、炎，多汗，关节炎关节痛，指趾端骨质溶解，胃溃疡和（或）胃炎，植物神经综合征如脸红、苍白、肥厚性胃病以及回状颅皮）；有条主要标准和数条次要标准者可诊为完全型，两条主要标准和数条次要标准者为不完全型；一条主要标准和数条次要标准者为轻型。本病患者行关节腔穿刺及滑膜检查对诊断和治疗没有更多帮助。线是的重要诊断手段，本病主要线表现是程度不等的管状骨对称性骨膜反应、新骨形成，长骨最为明显，短骨和平骨少见，病程年以上的病人还可看到肢端骨质溶解】。疾病活动的指标有：甲周红斑、受累关节肿胀、关节僵硬和多汗。 还需强调的是，诊断原发性骨关节病的同时需充分出外可能的继发性因素，继发性与本病在临床表现、病理及影像学表

16、现上都近似，但远没有继发性肥大性骨关节病常见。两者的鉴别主要在于继发性肥大性骨关节病无家族史，且存在原发疾病如肿瘤、先天性心脏病、胃肠道疾病等等。同时发病较晚、起病较急。 除需充分除外继发性肥大性骨关节病，原发性肥大性骨关节病还需与肢端肥大症、甲状腺性肢端肥厚、类风湿关节炎、进行性骨干营养不良、梅毒性骨膜炎等疾病相鉴别，尤其是与较常见的炎性关节炎如类风湿关节炎、强直性脊柱炎等疾病的鉴别。以上报道的病例和病程中均有误诊史。 属自限性疾病，少年及青春期活跃，成年进入无症状稳定期。目前无特殊的治疗，主要为对症治疗。非甾类抗炎药控制本病的关节痛、关节积液；受体阻滞剂可用于治疗多汗；维酸可改善患者皮肤症状【、】。所有的治疗手段均不能改变病程。更多治疗还在研究中。 利用细胞受体链的变化 预测类克治疗类风湿关节炎的疗效 张卓莉周炜王昱李光韬郝燕捷 北京大学第一医院风湿免疫科 背景与目的 以类克为代表的生物制剂给类风湿关节炎（）病人带来了更多的治疗选择，但仍然不是对每一个病人均有效，同时昂贵的费用和潜在的不良反应也给治疗带来了障碍。如何在早期预测病