VAP预防及护理

1、预防预防VAPVAP护理措施护理措施 ContentsVAPVAP相关因素相关因素VAPVAP定义及诊断标准定义及诊断标准预防措施及护理预防措施及护理前言前言 接受机械通气者发生肺炎的危险性比非机械通气者接受机械通气者发生肺炎的危险性比非机械通气者3 32 2倍，每增加机械通倍，每增加机械通 气气1 d1 d，发生肺炎的危险性增加，发生肺炎的危险性增加1 13 3 。 国外报道国外报道VAPVAP的发病率的发病率9 9 6969 ，病死率为，病死率为24 24 76 76 。 国内报道的国内报道的VAPVAP的发病率的发病率6O 6O ，病死率为，病死率为32320 0 39391 1 重症监

2、护病房重症监护病房VAPVAP的发生率高达的发生率高达51514 4 74744 4 【1 1】 一旦出现呼吸机相关性肺炎，不但延长住院时间，增加住院费用，甚至对一旦出现呼吸机相关性肺炎，不但延长住院时间，增加住院费用，甚至对患者生命产生威胁，所以呼吸机相关性肺炎的预防在重症监护护理工作患者生命产生威胁，所以呼吸机相关性肺炎的预防在重症监护护理工作中占的地位十分重要中占的地位十分重要【2 2】【1 1】王红梅，王利，刘芳菲，】王红梅，王利，刘芳菲，ICUICU患者预防患者预防VAPVAP相关护理操作执行情况【相关护理操作执行情况【J J】，护理学杂志】，护理学杂志2011,72011,7，26

3、26（1313）【2 2】魏君，改良口腔护理法在呼吸机相关肺炎的应用，哈尔滨医药】魏君，改良口腔护理法在呼吸机相关肺炎的应用，哈尔滨医药2012,322012,32（1 1）VAPVAP定义及诊断标准定义及诊断标准VAPVAP：指气管插管或气管切开患者在接受机械通气：指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48 h48 h后发生的肺炎。后发生的肺炎。 撤机、拔管撤机、拔管48 h48 h内出现的肺炎，仍属内出现的肺炎，仍属VAPVAP【3 3】。诊断标准诊断标准【4 4】： (1) (1)使用使用MV 48 hMV 48 h以上或撤机拔管以上或撤机拔管48 h48 h以内；以内； (2) (2)

4、胸部胸部X X线片示肺部浸润性阴影或出现新的浸润性阴影；线片示肺部浸润性阴影或出现新的浸润性阴影； (3) (3)体查肺部可闻及湿性体查肺部可闻及湿性l l罗音；同时具备以下任意罗音；同时具备以下任意2 2项：项： 血常规白细胞血常规白细胞 1O 1O1O1O。L L或或4 1O 1O1O1O。L L或或441010。L)L) 体温体温37375 5 以上；以上； 呼吸道有脓性分泌物；呼吸道有脓性分泌物； 支气管分泌支气管分泌 物可找到病原菌。物可找到病原菌。【3 3】中华医学会重症医学分会】中华医学会重症医学分会. .呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(

5、2013),(2013),中华内科杂志中华内科杂志2013,62013,6（5252）6 6【4 4】杨毅】杨毅. .黄英姿黄英姿. .邱海波根据中华医学会呼吸病分会制定的医院获得性肺炎诊断和治疗指南：中华邱海波根据中华医学会呼吸病分会制定的医院获得性肺炎诊断和治疗指南：中华医学杂志医学杂志2014,22014,2（1111）94,594,5环境因素环境因素医疗装置和环境医疗装置和环境医源性因素医源性因素 人工气道建立、气管吸人工气道建立、气管吸引、呼吸机管路引、呼吸机管路 相关因素相关因素【5】内源性因素内源性因素气囊上滞留物、口咽部分泌气囊上滞留物、口咽部分泌物及胃液物及胃液【5 5】唐欢

6、，预防呼吸机相关性肺炎护理进展，齐鲁护理杂志唐欢，预防呼吸机相关性肺炎护理进展，齐鲁护理杂志2010,62010,6（4 4） 与器械相与器械相关预防措关预防措 施施与操作相与操作相关预防措关预防措 施施集束化集束化方案方案VAPVAP预防及护理预防及护理【3 3】与药物相与药物相关预防措关预防措 施施VAPVAP预防及护理预防及护理-与器械相关预防措施与器械相关预防措施1.1.呼吸机回路的更换：呼吸机管道更换时间应不少呼吸机回路的更换：呼吸机管道更换时间应不少于于7 7天但污染时及时更换天但污染时及时更换【6-86-8】。积水杯放于低垂位。积水杯放于低垂位。指南中指出机械通气患者无需定期更换

7、呼吸回路，指南中指出机械通气患者无需定期更换呼吸回路，当管路破损或污染时应及时更换。当管路破损或污染时应及时更换。推荐：机械通气患者无需定期更换呼吸回路推荐：机械通气患者无需定期更换呼吸回路(1A)(1A)【6 6】吴红，孙丽，呼吸机相关性肺炎的预防进展【吴红，孙丽，呼吸机相关性肺炎的预防进展【J J】，中华护理杂志】，中华护理杂志2010,92010,9，4545（9 9）【7 7】苍艳，呼吸机相关性肺炎的护理研究，】苍艳，呼吸机相关性肺炎的护理研究，2012,10,412012,10,41（1010）【8 8】王朝燕】王朝燕.ICU.ICU中呼吸机相关性肺炎的护理体会中呼吸机相关性肺炎的护

8、理体会. .河北医学河北医学2011.2.172011.2.17（2 2）VAPVAP预防及护理预防及护理-与器械相关预防措施与器械相关预防措施2.2.湿化器类型对湿化器类型对VAPVAP发生的影响：分为主动湿化方式（发生的影响：分为主动湿化方式（HHSHHS）、）、被动湿化方式被动湿化方式(HMEs)(HMEs)建议：机械通气患者可采用建议：机械通气患者可采用HMEsHMEs或含加热导丝的或含加热导丝的HHsHHs作为作为湿化装置湿化装置(2B)(2B)【3.63.6】 推荐：机械通气患者若使用推荐：机械通气患者若使用HMEsHMEs，每，每5 57 7天更换天更换1 1次，次，当当HMEs

9、HMEs受污气道阻力增加时应及时更换受污气道阻力增加时应及时更换(1B)(1B)【3 3】3.3.细菌过滤器：细菌过滤器常放置在吸气管细菌过滤器：细菌过滤器常放置在吸气管路和路和( (或或) )呼气管路端。放置在吸气管路端可呼气管路端。放置在吸气管路端可防止呼吸机送出气体内的病原体进入患者气防止呼吸机送出气体内的病原体进入患者气道，放置在呼气管路端可防止患者呼出气中道，放置在呼气管路端可防止患者呼出气中所含病原体污染呼吸机，细菌过滤器使用的所含病原体污染呼吸机，细菌过滤器使用的缺点是可增加气道阻力和无效腔。缺点是可增加气道阻力和无效腔。 建议：机械通气患者不常规使用细菌过滤建议：机械通气患者不

10、常规使用细菌过滤器器(2C)(2C)【3 3】VAPVAP预防及护理预防及护理-与器械相关预防措施与器械相关预防措施4.4.吸痰装置及更换频率：以往多采用开放吸痰装置及更换频率：以往多采用开放式吸痰装置，密闭式吸痰装置因其不影响式吸痰装置，密闭式吸痰装置因其不影响患者与呼吸机管路的连接，可维持呼气末患者与呼吸机管路的连接，可维持呼气末正压和减少对周围环境的污染临床上应用正压和减少对周围环境的污染临床上应用日渐增多。日渐增多。目前研究表明目前研究表明采用开放式或密采用开放式或密闭式吸痰装置均不影响闭式吸痰装置均不影响VAPVAP的发生的发生【3 3】。推荐：除非破损或污染，机械通气患者的推荐：除

11、非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装置无须每日更换密闭式吸痰装置无须每日更换(1B)(1B)VAPVAP预防及护理预防及护理-与器械相关预防措施与器械相关预防措施5.5.使用新型气管导管材料：机械通气时加湿加温的气体、呼吸道分泌物的吸使用新型气管导管材料：机械通气时加湿加温的气体、呼吸道分泌物的吸引清除均经过气管导管，给细菌在气管导管内表面的定植和形成细菌生引清除均经过气管导管，给细菌在气管导管内表面的定植和形成细菌生物被膜物被膜(BF)(BF)提供了适宜的环境，而且呼吸道分泌的黏多糖可作为细菌的提供了适宜的环境，而且呼吸道分泌的黏多糖可作为细菌的营养物质，利于营养物质，利于BFBF的形成

12、。气管导管内的形成。气管导管内BFBF的形成在机械通气患者肺炎复的形成在机械通气患者肺炎复发中起重要作用。发中起重要作用。涂银气管导管可显著降低动物气涂银气管导管可显著降低动物气管导管腔内和肺组织内细菌寄殖管导管腔内和肺组织内细菌寄殖数量，而更换气管导管则直接移数量，而更换气管导管则直接移除了感染源除了感染源【5 5】。VAPVAP预防及护理预防及护理-与操作相关预防措施与操作相关预防措施1.1.抬高床头使患者保持半坐卧位：美国胸科学会、加拿大抬高床头使患者保持半坐卧位：美国胸科学会、加拿大重症监护试验中心及疾病控制与预防中心均推荐抬高床头重症监护试验中心及疾病控制与预防中心均推荐抬高床头(3

13、0(30。4545。) )可有效预防可有效预防VAPVAP，尤其利于行肠内营养的患者，尤其利于行肠内营养的患者，可减少胃内容物反流导致的误吸。可减少胃内容物反流导致的误吸。【5.9-115.9-11】侧俯卧位通气可以保护肺组织免受损伤，而这种损伤在仰侧俯卧位通气可以保护肺组织免受损伤，而这种损伤在仰卧位时以同样的方式通气是可以诱发的。免受损伤的肺组卧位时以同样的方式通气是可以诱发的。免受损伤的肺组织对感染更具免疫力织对感染更具免疫力【1212】。【9 9】赵秋霞，张新杰呼吸机相关性肺炎危险因素分析及护理齐鲁护理杂志】赵秋霞，张新杰呼吸机相关性肺炎危险因素分析及护理齐鲁护理杂志201117201

14、117（3434）【1010】梁雁】梁雁. .呼吸机相关性肺炎预防及护理研究进展呼吸机相关性肺炎预防及护理研究进展. .齐齐哈尔医学院学报齐齐哈尔医学院学报201334201334（1212）【1111】李玉华】李玉华. .谢玉萍谢玉萍. .顾芝梅顾芝梅. 101. 101例机械通气患者例机械通气患者VAPVAP相关因素分析及预见性护理干预。护理实践与相关因素分析及预见性护理干预。护理实践与 研究研究2011820118（2424）【1212】缪金娥】缪金娥. .侧俯卧位通气降低呼吸机相关性肺炎发生的效果观察侧俯卧位通气降低呼吸机相关性肺炎发生的效果观察. .当代护士当代护士2010.5201

15、0.5中旬学术版中旬学术版VAPVAP预防及护理预防及护理-与操作相关预防措施与操作相关预防措施2.2.人工气道管理人工气道管理（1 1）合理湿化，气道干燥、痰较黏稠者调节加温湿化器的温度，）合理湿化，气道干燥、痰较黏稠者调节加温湿化器的温度， 使吸入气体的温度维使吸入气体的温度维持在持在35 35 ，不宜大于，不宜大于4040【1.6.9.131.6.9.13】（2 2）气管内导管套囊的压力：套囊是气管内导管的重要）气管内导管套囊的压力：套囊是气管内导管的重要装置，可防道漏气、口咽装置，可防道漏气、口咽 分泌物流人及胃内容物的反流分泌物流人及胃内容物的反流误吸。误吸。【3.143.14】，人

16、工气囊压力宜保持，人工气囊压力宜保持252530cmH2O30cmH2O有效避有效避免声门下分泌物深入下呼吸道；行机械通气者，口咽部免声门下分泌物深入下呼吸道；行机械通气者，口咽部分泌物积聚声门之间，进行连续性吸痰，使分泌物积聚声门之间，进行连续性吸痰，使VAPVAP发生率低发生率低5 5 【6.8.116.8.11】指南中指出，持续监测套囊压力并使压力控指南中指出，持续监测套囊压力并使压力控制在制在25cmH2O25cmH2O，可有效降低，可有效降低VAPVAP的发病。短时间气囊放气的发病。短时间气囊放气不能达到恢复黏膜血流的目的，不提倡气囊放气，对于不能达到恢复黏膜血流的目的，不提倡气囊放

17、气，对于机械通气支持条件比较高的危重患者，特别是依赖于高机械通气支持条件比较高的危重患者，特别是依赖于高水平呼气末正压（）的呼吸衰竭患者，气囊放水平呼气末正压（）的呼吸衰竭患者，气囊放气将导致肺泡通气不足，气将导致肺泡通气不足， 不能维持并可能引起循环波动，定期气囊放气有可不能维持并可能引起循环波动，定期气囊放气有可能增加反复误吸的可能性能增加反复误吸的可能性1313】吕青兰】吕青兰. .呼吸机相关性肺炎预防研究进展呼吸机相关性肺炎预防研究进展. .临床医学临床医学2013.5.262013.5.26（5 5）【1414】孙桂霞】孙桂霞. .赵英赵英. .施海丹施海丹. .李慧李慧. .冲洗气

18、管套管气囊上分泌物对预防呼吸机相关性肺炎的效果观察冲洗气管套管气囊上分泌物对预防呼吸机相关性肺炎的效果观察. .中华护理杂志中华护理杂志.2006.5.41.2006.5.41（5 5）VAPVAP预防及护理预防及护理-与操作相关预防措施与操作相关预防措施（3 3）声门下分泌物引流：口咽、声门与套囊问的潴留物均有细菌生长，污染的）声门下分泌物引流：口咽、声门与套囊问的潴留物均有细菌生长，污染的 潴潴留物经套囊旁侧流入肺部造成肺部感染，是呼吸机相关性肺炎病源菌的重要来源留物经套囊旁侧流入肺部造成肺部感染，是呼吸机相关性肺炎病源菌的重要来源通过可冲洗气管套管的侧管可直接吸出套囊上积液，切断了胃一口

19、通过可冲洗气管套管的侧管可直接吸出套囊上积液，切断了胃一口 咽一下呼吸道咽一下呼吸道逆行感染途径；减少了口逆行感染途径；减少了口咽部细菌移位定植，防止了感染性分泌物误吸咽部细菌移位定植，防止了感染性分泌物误吸【1313】。持续声门下吸引是采用负压吸引装置对气管导管球囊持续声门下吸引是采用负压吸引装置对气管导管球囊上方分泌物进行持续性引流，且引流充分，但可出现上方分泌物进行持续性引流，且引流充分，但可出现局部黏膜干燥、出血、影响局部血供等并发症。间断局部黏膜干燥、出血、影响局部血供等并发症。间断声门下吸引则断进行分泌物的引流，如患者分声门下吸引则断进行分泌物的引流，如患者分 泌物较泌物较多时则不

20、能保证充分引流，增加感染几率多时则不能保证充分引流，增加感染几率【3 3】。声门下。声门下吸引负压调节在吸引负压调节在- 15- 15-20KPa-20KPa【1515】推荐：建立人工气道患者应行声门下分泌物引流推荐：建立人工气道患者应行声门下分泌物引流(1B)(1B)【1515】来纯云】来纯云. .刘英刘英. .不同强度负压吸引声门下间隙分泌物的效果比较不同强度负压吸引声门下间隙分泌物的效果比较. .解放军护理杂志解放军护理杂志2010.9.272010.9.27（9B9B）VAPVAP预防及护理预防及护理-与操作相关预防措施与操作相关预防措施（4 4）肠内营养：鼻饲方法常分为经鼻胃管、）肠

21、内营养：鼻饲方法常分为经鼻胃管、经鼻十二指肠管及经鼻空肠管等途径。经鼻经鼻十二指肠管及经鼻空肠管等途径。经鼻肠营养和经鼻胃内营养对机械通气患者肠营养和经鼻胃内营养对机械通气患者VAPVAP发发病率的影响并无差异，但空肠内营养使病率的影响并无差异，但空肠内营养使 患者患者吸收能量及蛋白质更多，吸收能量及蛋白质更多，5 5项项RCTRCT研究的研究的MetaMeta分分析发现，经鼻肠营养与经鼻胃内营养相比，前析发现，经鼻肠营养与经鼻胃内营养相比，前者可低者可低VAPVAP的发病率的发病率【3.53.5】，但两者在病死率方，但两者在病死率方面并无差异。面并无差异。建议：机械通气患者选择经鼻肠管进行营

22、养支持建议：机械通气患者选择经鼻肠管进行营养支持可降低可降低VAPVAP的发病率的发病率(2B)(2B)持续均匀泵入胃肠内营养液可有效减少胃内容物持续均匀泵入胃肠内营养液可有效减少胃内容物的反流，降低吸入性的反流，降低吸入性VAPVAP的发生的发生【1616】【1616】王黎梅王黎梅.张美琪张美琪.胃肠内营养液持续泵入降低呼吸机相关性肺炎的发生胃肠内营养液持续泵入降低呼吸机相关性肺炎的发生.中华护理杂志中华护理杂志.2010.9.45（9）VAPVAP预防及护理预防及护理-与操作相关预防措施与操作相关预防措施（5 5）加强口腔卫生：建立人工气道在一定程度）加强口腔卫生：建立人工气道在一定程度上

23、破坏了机械通气患者口鼻腔对细菌的天然屏障上破坏了机械通气患者口鼻腔对细菌的天然屏障作用作用, ,病情危重患者在气管插管前进行必要的口病情危重患者在气管插管前进行必要的口腔清洁，大大减少了插管时细菌进入下呼吸道引腔清洁，大大减少了插管时细菌进入下呼吸道引起起VAPVAP的发生率的发生率【1717】。国内外的文献报道，具体口腔护理的频率缺乏临国内外的文献报道，具体口腔护理的频率缺乏临床依据目前根据上海市一级护理的公示为：床依据目前根据上海市一级护理的公示为：3 3次次d d。口腔刷洗法口腔刷洗法+ +口腔冲洗有效降低呼吸机相关肺炎的口腔冲洗有效降低呼吸机相关肺炎的发生率发生率【2 2】。】。利用机

24、械性和药物性的口腔护理干预，制定个性利用机械性和药物性的口腔护理干预，制定个性化的口腔护理方案，才能有效地预防口腔并发症化的口腔护理方案，才能有效地预防口腔并发症和肺部感染，切实提高患者的口腔护理质量，明和肺部感染，切实提高患者的口腔护理质量，明显降低显降低VAPVAP发生率。发生率。【1717】陆薇薇】陆薇薇. .口腔护理对预防呼吸机相关性肺炎的护理进展口腔护理对预防呼吸机相关性肺炎的护理进展. .护士进修杂志护士进修杂志2012.12.272012.12.27（2323）（6 6）加强手卫生）加强手卫生【3.8.93.8.9】：疾病预防与控制中心疾病预防与控制中心报告推荐，医护人员报告推荐

25、，医护人员应进行严格的手卫生。应进行严格的手卫生。 多篇回顾性研究分析多篇回顾性研究分析结果表明，进行严格结果表明，进行严格的手卫生可降低的手卫生可降低VAPVAP的的发病率发病率( (干预前后干预前后 VAP VAP的发病率下降的发病率下降5353626269692323，P0.05P0.05 推荐：加强医护人员推荐：加强医护人员手卫生可降低手卫生可降低VAPVAP的发的发病率病率(IC)(IC)VAPVAP预防及护理预防及护理-与操作相关预防措施与操作相关预防措施VAPVAP预防及护理预防及护理-与药物相关预防措施与药物相关预防措施1.1.预防应激性溃疡预防应激性溃疡【3 3】：预防应激性

26、溃疡的药物主要有胃黏膜保护剂：预防应激性溃疡的药物主要有胃黏膜保护剂( (硫硫 糖铝糖铝) )和胃酸抑制剂和胃酸抑制剂( (抗酸剂、质子泵抑制剂和抗酸剂、质子泵抑制剂和H2H2受体拮抗剂受体拮抗剂) )。现有的。现有的 资料表明，与资料表明，与H H2 2受体拮抗剂相比，机械通气患者应用硫糖铝预防应激受体拮抗剂相比，机械通气患者应用硫糖铝预防应激 性溃疡可降低性溃疡可降低VAPVAP的发病率。但一项高质量的的发病率。但一项高质量的RCTRCT研究表明，相比研究表明，相比H2H2受受 体拮抗剂，应用硫糖铝会增加消化道出血风险。，选用硫糖铝可降低体拮抗剂，应用硫糖铝会增加消化道出血风险。，选用硫糖

27、铝可降低 VAP VAP发生的几率，但需评估消化道出血的风险。发生的几率，但需评估消化道出血的风险。2. 2. 选选择性消化道去污染择性消化道去污染(selective digestivetractdecontamination(selective digestivetractdecontamination，SDD)SDD)选择性口咽部去污染选择性口咽部去污染(selectiveoropharyngealdecontamination(selectiveoropharyngealdecontamination，SOD)SOD)经典的经典的SDDSDD：4 4个方面个方面【3 3】(1)(1)静

28、脉使用抗菌药物，预防早发的内源性感染；静脉使用抗菌药物，预防早发的内源性感染；(2)(2)口咽和胃肠道局部应用不易吸收的抗菌药物：口咽和胃肠道局部应用不易吸收的抗菌药物：(3)(3)严格的卫生制度预防潜在病原体的传播；严格的卫生制度预防潜在病原体的传播；(4)(4)每周每周2 2次咽喉和肠道标本的病原学监测，可评估治疗的有效性，并利于早期次咽喉和肠道标本的病原学监测，可评估治疗的有效性，并利于早期 发现耐药菌。发现耐药菌。VAPVAP预防及护理预防及护理-集束化方案（集束化方案（VCB）集束化护理干预集束化护理干预【3.103.10】：运用循证医学将目前已证实有效的一系列操作、：运用循证医学将

29、目前已证实有效的一系列操作、 治疗、护理等措施集合在一起，使患者在住院期间得到最好的处置，与单治疗、护理等措施集合在一起，使患者在住院期间得到最好的处置，与单独采取某一项相比，集束化可使效果最大化。独采取某一项相比，集束化可使效果最大化。包括以下包括以下4 4点：点：(1)(1)抬高床头；抬高床头； (2) (2)每日唤醒和评估能否脱机拔管；每日唤醒和评估能否脱机拔管；(3)(3)预防应激性溃疡；预防应激性溃疡；(4)(4)预防深静脉血栓。预防深静脉血栓。目前的研究表明，对机械通气患者实施目前的研究表明，对机械通气患者实施VCBVCB可有效降低可有效降低VAPVAP的发病率，的发病率，小结小结

30、VAPVAP是接受机械通气患者严重且常见的并发症，发生率较高，对患者的是接受机械通气患者严重且常见的并发症，发生率较高，对患者的恢复极为不利，延长住院日，增加患者费用。对于恢复极为不利，延长住院日，增加患者费用。对于VAPVAP预防的研究愈来预防的研究愈来愈得、到大家的重视，由于愈得、到大家的重视，由于VAPVAP的发生受多种因素的影响，因而的发生受多种因素的影响，因而VAPVAP的预的预防是多方面的。护理又是一个重要的环节，有效的护理干预是预防防是多方面的。护理又是一个重要的环节，有效的护理干预是预防VAPVAP的重要途径，它对缩短机械通气时间、降低病死率、减少医疗费用、节的重要途径，它对缩

31、短机械通气时间、降低病死率、减少医疗费用、节约医疗资源具有重要意义。约医疗资源具有重要意义。参考文献参考文献【1 1】王红梅，王利，刘芳菲，】王红梅，王利，刘芳菲，ICUICU患者预防患者预防VAPVAP相关护理操作相关护理操作 执行情况【执行情况【J J】，护理学杂志】，护理学杂志2011,72011,7，2626（1313）【2 2】魏君，改良口腔护理法在呼吸机相关肺炎的应用，哈尔】魏君，改良口腔护理法在呼吸机相关肺炎的应用，哈尔 滨医药滨医药2012,322012,32（1 1）【3 3】中华医学会重症医学分会】中华医学会重症医学分会. .呼吸机相关性肺炎诊断、预呼吸机相关性肺炎诊断、预

32、 防和治疗指南防和治疗指南(2013),(2013),中华内科杂志中华内科杂志2013,62013,6（5252）6 6【4 4】杨毅】杨毅. .黄英姿黄英姿. .邱海波根据中华医学会呼吸病分会制定的邱海波根据中华医学会呼吸病分会制定的 医院获得性肺炎诊断和治疗指南：中华医学杂志医院获得性肺炎诊断和治疗指南：中华医学杂志 2014,2 2014,2（1111）94,594,5【5】唐欢，预防呼吸机相关性肺炎护理进展，齐鲁护理杂志唐欢，预防呼吸机相关性肺炎护理进展，齐鲁护理杂志 2010,6 2010,6（4 4）【6 6】吴红，孙丽，呼吸机相关性肺炎的预防进展【吴红，孙丽，呼吸机相关性肺炎的预防进展【J J】，中】，中 华护理杂志华护理杂志 2010,9 2010,9， 45 45（9 9）参考文献参考文献【7 7】苍艳，