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文档简介
1、For personal use only in study and research; notfor commercial use一、危重病人基础护理常规1. 热情接待病人,将病人安置于抢救室或重症病房, 保持室内空气新鲜,温、湿度适宜;做好病人及家属的入院(科)宣教。2. 及时评估:包括基本情况、主要症状、皮肤情况,阳性辅助检查, 各种管道,药物治疗情况等。3. 急救护理措施:快速建立静脉通道(视病情及药物 性质调整滴速),吸氧(视病情调整用氧流量),心电监护, 留置导尿,保暖,做好各种标本采集,协助相应检查,必要 时行积极术前准备等4. 卧位与安全根据病情采取合适体位。保持呼吸道通畅,对
2、昏迷病人应及时吸出口鼻及气管 内分泌物,予以氧气吸入。牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器,防止舌咬 伤、舌后缀。高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应 加用护栏,必要时给予约束带,防止坠床,确保病人安全。备齐一切抢救用物、药品和器械,室内各种抢救设置备用状态5.严密观察病情:专人护理,对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、 SpO2、CVP 、末梢循环及大小便等情况进 行动态观察;配合医生积极进行抢救,做好护理记录。6.遵医嘱给药,实行口头医嘱时,需复述无误方可使用。7.保持各种管道通畅, 妥善固定,安全放置,防止脱落、 扭曲、堵塞;严格无菌技术,防止逆行感染。8.保持大小便通畅:有
3、尿潴留者采取诱导方法以助排 尿;必要时导尿;便秘者视病情予以灌肠。9.视病情予以饮食护理:保持水、电解质平衡及满足机 体对营养的基本需求;禁食病人可予以外周静脉营养。10.基础护理做好三短九洁、五到床头(三短:头发、胡须、指甲 短;九洁:头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮 肤清洁;五到床头:医、护、饭、药、水到病人床头) 。晨、晚间护理每日 2 次;尿道口护理每日 2 次;气管 切开护理每日 2 次;注意眼的保护。保持肢体功能,加强 肢体被动活动或协助主动活动。做好呼吸咳嗽训练,每 2h 协助病员翻身、拍背、指 导作深呼吸,以助分泌物排出。加强皮肤护理,预防压疮。11.心理护理:及时巡
4、视、关心病人,据情作好与家属沟 通,建立良好护患关系,以取得病人信任、家属的配合和理 解。二、昏迷患者护理常规观察要点1.严密观察生命体征(T、P、R、BP )、瞳孔大小、对 光反应。2.评估 GLS 意识障碍指数及反应程度,了解昏迷程度, 发现变化立即报告医生。3.观察患者水、 电解质的平衡,记录24h 出入量,为指 导补液提供依据。4.注意检查患者粪便,观察有无潜反应。护理要点1呼唤患者:操作时,首先要呼唤其姓名,解释操作的 目的及注意事项。2建立并保持呼吸道通畅:取侧卧位头偏向一侧,随时 清除气管内分泌物,备好吸痰用物,随时吸痰。.保持静脉输液通畅:严格记录所用药物及量。4保持肢体功能位
5、,定期给予肢体被动活动与按摩,预 防手足挛缩、变形及神经麻痹。5.促进脑功能恢复:抬高床头 3045 度或给予半卧位 姿势,遵医嘱给予药物治疗和氧气吸入。6. 维持正常排泄功能:定时检查患者膀胱有无尿潴留,按时给予床上便器,协助按摩下腹部促进排尿,导尿者或更 换尿袋时应注意无菌技术。7.维持清洁与舒适:取出义齿、发卡,修剪指(趾)甲;每日进行口腔护理两次, 保持口腔清洁湿润, 可涂石蜡油 (唇 膏)防止唇裂;定时进行床上檫浴和会阴冲洗,更换清洁衣8.注意安全:躁动者应加床档,若出现极度躁动不安者,适当给予约束;意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时,应给 予有效降温并放置牙垫,防止咬伤舌颊部;固定各
6、种管路, 避免滑脱。9.预防肺部感染:定时翻身拍背,刺激患者咳嗽,及时 吸痰;注意保暖,避免受凉 ,使用热水袋时水温不易超过 50 度,不能直接接触皮肤,防止烫伤。10.预防压疮:使用气垫床,骨突出部分加用海绵垫,保 持床单位整洁、平整。每 12h 翻身一次。口.眼部护理:摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能 闭合时,定时用生理盐水檫洗眼部,用眼药膏或凡士林油纱 保护角膜,预防角膜干燥及炎症。健康教育1.取得家属配合,指导家属对患者进行相应的意识恢复 训练,帮助患者肢体被动活动与按摩。2.心理护理:关心鼓励患者,使患者认识到自己在家庭 和社会中存在价值,以增加战胜疾病信心。三、休克患者护理常规
7、观察要点1.严密观察生命体征(T、P、R、BP)、心率、氧饱和 度的变化,观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压 减小 20mmHg 、SBP 降至 90mmHg 以下或较前下降 20 30mmHg 、氧饱和度下降等表现。2.严密观察患者意识状态 (意识状态反映大脑组织血液 灌注情况) ,瞳孔大小和对光反射,是否有兴奋、烦躁不安 或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。3.密切观察患者皮肤颜色、色泽,有无出汗、苍白、皮 肤湿冷、花斑、紫绀等表现。4.观察中心静脉压(CVP )的变化。5.严密观察每小时尿量,是否/ 30 ml /h ;同时注意尿 比重的变化,6.注意观察电解质、血常规、血气、凝血
8、功能及肝肾功 能等检查结果的变化,以了解患者其他重要脏器的功能。7.密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良 反应。护理要点1.取平卧位或休克卧位,保持病房安静。2迅速建立静脉通道,保证及时用药。根据血压情况随 时调整输液速度,给予扩容及血管活性药物后血压不升时作 好配血、输血准备。.做好一切抢救准备,严密观察病情变化,行心电、呼 吸、血压、血氧等监护。4需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术,以便抢救用 药,随时监测 CVP 。若无条件做深静脉穿刺,应注意大剂量 的血管活性药物对患者血管的影响,避免皮肤坏死。5保持呼吸道通畅,采用面罩或麻醉机给予较高流量的 氧气吸入,以改善组织器官的缺氧、缺
9、血及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发生时,应立即准备行气管插管,给予呼吸机辅 助呼吸。 对实施机械辅助治疗的,按相关术后护理常规 护理。6.留置导尿,严密测量每小时尿量,准确记录24h出入 量,注意电解质情况,做好护理记录。7.保持床单位清洁、干燥,注意保暖,做好口腔护理,加强皮肤护理,预防压疮。8.做好各种管道的管理与护理,预防各种感染。9.病因护理:积极配合医生治疗原发病,按其不同病因进行护理。10.做好患者及家属的心理疏导。口.严格交接班制度:交接班时要将患者的基础疾病、诊 治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事 项等详细进行交接班,每班要详细记录护理记录。指导要点1.进行心理指
10、导,使患者及家属克服对疾病的恐惧感。2.指导患者及家属对诱发休克出现的疾病进行预防。3.指导患者按时服药,定期随诊。四、脑疝护理常规脑疝: 在脑血管病的急性期,由于颅内压的极度增高, 脑组织被挤压到压力较小的硬脑膜间隙或颅骨的生理孔道, 引起嵌顿时就叫做脑疝。最常见两种类型,一种叫天幕裂孔 疝,又叫颞叶疝、海马沟回疝;另一种叫枕骨大孔疝,又称 小脑扁桃体疝。观察要点1.密切观察脑疝的前驱症状,及时早期发现颅内压增 高:脑疝是颅内压增高所引起的一种危及患者生命的综合征,颅内压超过 700cmH2O 持续 1 h 即可引起脑疝。颅内 高压的临床表现:头痛、呕吐、视乳头水肿。一旦患者有剧 烈头痛且呈
11、进行性加重和频繁呕吐等颅内压增高症状,应警 惕是脑疝前驱期。2.意识观察:评估 GLS 意识障碍指数及反应程度; 意识 变化是脑疝出现之前的重要表现。3.瞳孔的监测:根据脑疝的五期临床表现,一侧瞳孔散 大,对光反射消失已属于脑疝中晚期。4.生命体征的观察: 血压进行性升高, 脉搏慢且洪大,呼吸深而慢,提示脑疝前驱期。若脑疝发展迅速,呼吸可突 然停止,急性后颅内凹血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝的 意义。护理要点1.急救护理立即建立静脉通路, 同时快速静脉滴注脱水药, 并配 以激素应用。有时可合用速尿以加强脱水作用。协助做好手术准备: 根据医嘱立即备皮、 备血, 行药 物过敏试验,准备术前和术中用
12、药等。消除引起颅内压增高的附加因素:1迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅, 保证氧气供给,防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧;2保持正常稳定的血压,从而保证颅内血液的灌注;3保持良好的抢救环境,解除紧张,使之配合抢救,同 时采取适当的安全措施,以保证抢 救措施的落实;4高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进 一步促使颅内压升高,应予以重视。昏迷患者要保持呼吸道通畅,及时清除分泌物,必要 时行气管切开,防止二氧化碳蓄积而加重颅内压增高。对呼吸骤停者,在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术 进行抢救:呼吸支持:气管插管或气管切开,加压给氧,予呼吸气 囊或呼吸机支持呼吸;循环支持:如心跳停止
13、立即行胸外心脏按压,保持心脏 泵血功能;药物支持:遵医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质 激素等综合对症处理。严格记录出人液量,注意电解质平衡的情况。2.术后护理与手术室护士进行认真交接,检查意识、瞳孔及生命 体征变化,查看皮肤情况,查看手术记录,了解手术经过。体位:术后 6 h 内去枕平卧,头偏向健侧或半侧卧位 将床头抬高1530。每 2 h 更换体位 1 次。术后 72 h 内,取头高位半坡卧位,头部保持中位, 避免前屈、 过伸、 侧转, 以免影响脑部静脉回流,尽量避免过度刺激和连续性护理操 作。准确执行脱水治疗,记录 24 h 出入量,保持水电解 质平衡。呼吸道管理:1保持呼吸道通畅,定
14、时更换体位,拍背协助排痰,及 时清除口、鼻腔及气道内异2昏迷患者头偏向一侧,以免舌根后坠及呕吐时误吸;3鼻饲者注射前抬高床头 15。,以防食物返流入气管引 起肺部感染;4常规氧气吸入 35 天,氧流量 24 L/min。5人工气道管理:气管插管、气管切开护理2 次/日,口鼻腔及气道用无菌镊和吸痰管严格分开,防止感染;6气道湿化与促进排痰:予雾化吸入、气管内滴药等。7加强营养,提高机体抵抗力,减少探试,避免外来呼 吸道疾病的传播引起交叉感染。引流管的护理:保持引流管通畅,留置脑室引流管的 患者严格掌握引流管的高度和流量,引流管低于穿刺点15cm 为宜,密切观察引流物的颜色、性质,每日引流量以不
15、超过 500ml为宜,并做好记录。骨窗护理:减压术患者一般行颅骨瓣去除或游离术, 成为骨窗或游离骨瓣,骨瓣去除后脑组织只有头皮保护,易 受压,应加金属保护;通过骨窗可观察到颅内压的变化情况。高热护理:遵医嘱给予物理降温、药物降温或亚低温 治疗(轻中度低温(30C35C)能明显改善脑缺血后脑 神经功能障碍,减轻脑组织损害程度)。用亚低温治疗,应 注意监测体温,加强皮肤护理。饮食护理:清醒患者术后第 2 天鼓励进食;吞咽困难 和昏迷者术后第 3 天给予留置胃管,行胃肠外与胃肠内联合 营养,保证患者营养的需要。做好基础护理:病室定期通风换气,进行空气消毒; 口腔护理 2次/d,按时翻身叩背,及时吸痰
16、,留置导尿管按 尿管常规护理;康复期协助指导患者进行功能锻炼。指导要点1.限制探视人员,保持病房安静。2.指导患者提高安全意识;告知运动时的注意事项,保 证安全防止外伤。3.告知患者疾病治疗过程中的注意事项,做好心理护 理,保持患者情绪稳定。4.避免剧烈咳嗽及用力排便。5.进行饮食指导。6.指导患者或家属继续进行肢体功能锻炼。7.对出院患者若带有留置尿管、鼻饲管予以相应的护理 指导。五、气管切开患者护理常规观察要点1.注意倾听患者主诉,严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO2变化,特别是气管切开术后三天的患者应重点 加强巡视,床旁应备气管切开包。2.观察气管分泌物的量及性状。3.观察缺氧症状
17、有无改善4.严密监测有无并发症的发生:如出血、气胸、纵隔气 肿、皮下气肿等。护理要点1.环境要求:病室空气新鲜,定时通风,保持室温 22 24 度左右,相对湿度 60% 。2仪表要求:工作人员在护理患者时要严格无菌操作, 洗手,带口罩、戴手套。.正确吸痰,防止感染:首先要掌握好恰当的吸痰时机, 一般是在床旁听到患 者咽喉部有痰鸣音;患者出现咳嗽或呼吸机气道压力升高有 报警;发现氧饱和度突然下降等情况时给予吸痰。先将吸痰管插入气道超过内套管 1 2cm ,再开启吸 痰负压,左右旋转边退边吸,切忌在同一部位长时间反复提 插式吸痰,吸痰负压不能过大,以防损伤患者气道粘膜;吸 引时间一次不超过 15
18、秒。吸痰前后应充分给氧, 吸痰管吸一次换一根, 顺序为 气道、 口腔、鼻腔。遵医嘱配置气道湿化液,每 24 小时更换一次,气管 内滴入水份约 200ml/ 日左右, 平均每小时约 10ml ,可在每 次吸痰前后给予。4手术创面的护理:在贴皮肤面以油纱布覆盖,常规每 日在严格无菌操作下更换敷料两次,并注意观察切口愈合情 况,有无感染等征象及分泌物颜色,切口感染后分泌物多呈 草绿色或铜绿色,一旦出现应及时进行分泌物培养,以便指 导临床用药。5.使用带气囊的气管导管时,要随时注意气囊压力,防 止漏气。6.每日检查套管固定是否牢靠,套管采用双带打手术结 法固定,松紧以能容一指为度。随时调节呼吸机支架,
19、妥善 固定呼吸机管道,使气管套管承受最小牵拉,防止牵拉过度 致导管脱出。7.保持内套管通畅(金属导管):是术后护理的关键。 取出内套管的方法是,左手按住外套管,右手转开管上开关 后取出,以防将气管套管全部拔出。8.维持下呼吸道通畅:保持室内温度和湿度,有条件者 可用蒸汽吸入疗法。9.保持口腔清洁、无异味,口腔护理每日两次。10.拔管:对于原发病以痊愈或减轻,喉梗已解除,作拔管准备工作试行堵管,可先堵1/3 1/2 ,观察有无呼吸困难现象,观察 24 小时,呼吸通畅,可行完全性堵管, 观察 2448小时后拔管。对于因非喉部疾病行气管切开者, 如无气管插管等喉部可能损伤的病史者,可于呼吸功能衰竭
20、纠正后,直接全堵管进行观察, 并于 24 小时后拔管。 拔管 1 2 天内应严密观察。指导要点1.吸痰前应与患者进行有效的沟通,减少患者的焦虑和紧张2.佩带气管套管出院者,应告之患者及家属:不可取出外套管,注意固定带是否固定牢固,以防套 管滑出发生意外。沐浴时防止水渗入气管套管内, 教会患者及其家属清 洁消毒内套管的方法,告诉患者气管切开术迟发性并发症的 症状和体征。六、气管插管患者护理常规观察要点1.严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO2变化。2注意观察导管插入的深度。3.观察气管分泌物的性质、颜色。4.拔管后的观察:严密观察病情变化,监测心率、血 压、血氧饱和度,观察呼吸道是否通畅,呼
21、吸交换量是否足 够,皮肤黏膜色泽是否红润,同时遵医嘱行血气分析;观 察有无喉头水肿、黏膜损伤等情况,发现异常及时通知医生 处理。护理要点1.环境要求:病室空气新鲜,定时通风,保持室温 2224 度左右,相对湿度 60% 。2仪表要求:工作人员在护理患者时要严格无菌操作, 洗手,带口罩、戴手套。.无论是经鼻腔或口腔插管均应注意固定牢固,做好标 记;防止口腔插管时牙垫脱落;注意导管插入的深度及插管与头颈部的角度。4.气囊管理:定时监测气囊压力,在给气囊放气前或拔 除导管前,必须清除气囊上滞留物。5.保持气管插管通畅,及时有效的进行气管内吸痰:吸 痰管吸一次换一根,顺序为气道、口腔、鼻腔;吸痰前后应
22、 充分给氧:一次吸痰时间不超过 15 秒,吸痰过程中出现气 管痉挛、紫绀、躁动不安等情况应停止吸痰,立即通知医生 处理。6.根据患者的病情,遵医嘱给予适量的止疼药或镇静 药。7.气道湿化:人工气道建立后,上气道的湿化、温化功 能缺失,易导致痰液潴留、结痂等并发症应加强气道湿化(遵 医嘱配置气道湿化液,每 24 小时更换一次,气管内滴入水 份约 200ml/ 日左右, 平均每小时约 10ml ,可在每次吸痰前 后给予)。8.保持气管插管局部清洁, 固定气管插管的胶布如被污 染应立即更换,每天做口腔护理两次。9.经鼻或经口插管拔 管方法:原发病治愈应适时拔管,并向患者做好解释,取得患 者合作;如无
23、禁忌症,以床头抬高 30 度以上为宜,以减少返 流和误吸;吸引气管插管以上及经口腔排出堆积在套囊以上的 分泌物, 因其在套囊放气后可被吸入到下呼吸道;吸入咼浓度氧数分钟(每分 46L ),将套管内气体放 出;将吸痰管放入气管插管略超过其长度,边吸痰边拔 管,以防积存在气管内套管周围的分泌物被误吸;拔管时在呼气相将导管拔除,以便拔管后第一次呼吸 是呼出气体,以免咽部分泌物吸入;一旦导管拔除后,将 患者头转向一侧,防止口腔内分泌物误吸入气道;拔管应尽量在白天进行,以便观察病情与及时处理拔 管后发生的合并症。10.拔管后的护理:以口鼻(面)罩吸氧,以保证安全;4 小时内禁食,因为此时声门关闭功能及气
24、道反射功 能不健全;禁止使用镇静剂,因在拔管后如有烦躁可能是缺氧的 表现;予定时翻身、排背,鼓励患者咳嗽、咯痰。指导要点1.做好患者及家属的心理护理,消除焦虑恐惧感。2.吸痰前应与患者做好有效的沟通交流,减少患者的焦 虑和紧张。3.为减少气囊对气管壁的压力,在充气时可采用两种方 法:最小漏气技术 (MLT ) *或最小闭合容积技术 (MOV ) *4.拔除导管前必须使用气囊上滞留物清除技术。5.拔管后鼓励患者主动咳嗽、咯痰。* 最小漏气技术 :套囊充气后吸气时容许不超过 50 毫 升的气体从套囊与气管壁间的空隙漏出。先把套囊注气至吸 气时无气体漏出, 然后以 0.1 毫升 / 次进行套囊放气,
25、 直到吸 气时有少量气体漏出为止。* 最小闭合容积技术:套囊充气后刚好吸气时无气体漏 出。先把套囊注气至吸气时无气体漏出,然后以 0.1 毫升 / 次进行套囊放气,听到漏气声后向套囊内注气 0.1 毫升 / 次, 无漏气即可。七、使用呼吸机患者护理常规观察要点1.观察神志、瞳孔、心率、血压、SpO2变化;2.评估患者的面色,肢体活动,自主呼吸的力量;注意 呼吸频率、节律、深浅度及自主呼吸与呼吸机辅助呼吸的配 合情况。3.观察呼吸机工作是否正常,了解呼吸机报警原因,及 时通知医生处理。4.每日行动脉血气分析,了解 pH、PaO2、PaC02 的 变化,根据变化调整呼吸机参数。发现酸、碱中毒时,及
26、时 对症处理。5.观察痰量及性状,了解有无肺部感染或肺水肿等。护理要点1保持管道连接紧密,各种导线、传感线无松脱,确认呼吸机工作状态。预设潮气量(VT) 68ml/kg ,频率(RR) 1620次/分,吸/呼比(I: E)1 :1.52,吸入氧浓度(FiO2):40% 60%2.向清醒患者及家属解释使用呼吸机的目的,取得合 作,消除恐惧心理。3.保持气道通畅,及时吸痰,吸痰前后要予以3min 纯 氧吸入,以防止吸痰造成的低氧血症;并妥善固定气管内插 管或气管套管;严格无菌操作。4.呼吸机通气过度可导致血压下降, 未经医生同意护士 不可任意调节呼吸机参数。5.保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水于正
27、常刻度范围内。保持吸入气体温度在 3234 C。6.保持呼吸机管路中的集水杯方向向下,且处于最低 点,以免集水阻塞管路或流入患者气道内或返流入湿化罐。 勤倒集水杯内集水。7.呼吸机管道一人一换,长期带机患者应每周更换。每 周冲洗呼吸机上的过滤网。8.呼吸机管道和人工气道加接螺纹管, 以免牵拉刺激引 起气道损伤和人工气道脱出。9.注意患者体位的舒适度,避免人工气道与患者气管成角,避免人工气道扭曲、折迭、滑出或接头松脱。10.有心血管功能不良、 血容量不足、高龄、原有低血压、, 易导致低血压,应采取相应措施,维持循环稳定。口.胸部物理治疗每 4 小时一次。12.遵医嘱使用镇静剂,并在护理记录上准确
28、记录用法用 量及患者用药后状况。13呼吸机旁备简易人工呼吸器,如遇呼吸机功能丧失或 停电,先将氧气管与简易人工呼吸器相连,按操作程序先用 气囊通气,直至问题解决。14.心理护理呼吸机通气支持的患者,由于本身病情危重,加上环 境的陌生及呼吸机带来的异常声响、交流障碍、舒适改变等,易出现焦虑、恐惧及不合作等心理问题;部分患者在呼吸机 治疗过程中会出现呼吸机心理依赖问题。重视患者的心理问题,理解与疏导,让患者熟悉病房 环境,了解呼吸机治疗的目的及配合方法,建立护患之间有 效的沟通交流方式,可备纸笔或写字板等非语言交流形式, 鼓励患者主动加强自主呼吸,争取早日脱机。指导要点1.患者发生缺氧和呼吸困难时
29、,如不能马上找到原因,应立即脱开呼吸机,用简易人工呼吸器辅助通气。2.注意保持湿化器中蒸馏水量,并及时清理呼吸机管道 中的积水。3.吸痰前应与患者进行有效的沟通,减少患者的焦虑和 紧张。八、深静脉置管患者护理常规观察要点1.观察置管的长度、时间,。2.观察局部皮肤有无红、 肿、渗液、分泌物等感染征象。.观察患者生命体征变化,注意有无寒战高热等全身感染征象护理要点1.保持穿刺点皮肤的清洁、干燥,每日换药一次,疑有 污染随时更换。2.妥善固定导管,导管各连接处用无菌纱布包裹,防止 脱落。3.深静脉测压通道连接专用延长管和三通,禁止连接头 皮针、肝素帽。输液通路连接处尽量少用头皮针和肝素帽, 一个肝
30、素帽最多插头皮针 23 根,肝素帽 35 天更换一次; 每次输液完毕,不需维持通道者,用肝素液和生理盐水脉冲 式正压封管。4.及时更换液体,测压后及时打开输液通道,以避免血 液回流引起导管堵塞。5.血管活性药物应单通道泵入, 连接专用微泵延长管在 深静脉管近端;防止速度过快或过慢,影响药物疗效;如需 快速输液、输血应直接连接三通, TPN 、血液制品、普通液 体不能在同一静脉通道输入。6.拔除导管后按压穿刺点 5 分钟,防止出现局部血肿,用消毒液消毒局部,并用无菌敷料覆盖 24 小时以上。指导要点 若深静脉导管被血凝块堵塞不通或呈半通状态, 立即用空针向外抽吸,切勿将血凝块冲入血管内,否则易导
31、致血栓 栓塞;若回抽不通,应拔除导管。九、胸腔闭式引流护理常规观察要点1.严密观察生命体征的变化。2.观察引流管是否通畅, 引流液的量、 颜色、 性质及水 柱波动范围。3.观察引流管处伤口的情况。4.拔管后观察:有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、 出血、皮下气肿等症状。护理要点1保持管道的密闭和无菌:使用前注意引流装置是否密封,胸壁伤口引流管周围,用油纱布包盖严密,更换引流瓶 时,必须先双重夹闭引流管,以防空气进入胸膜腔,严格执 行无菌操作规程,防止感染。2体位:胸腔闭式引流术后常置患者于半卧位,以利呼 吸和引流。鼓励患者进行有效咳嗽和深呼吸运动,利于积液 排出,恢复胸膜腔负压,使肺扩张。.
32、维持引流通畅:闭式引流主要靠重力引流,水封瓶液 面应低于引流管胸腔出口平面 60cm, 任何情况下引流瓶不 应高于患者胸腔, 以免引流液逆流入胸膜腔造成感染 ;定时挤 压引流管,每 3060 分钟 1 次,以免管口被血凝块堵塞 水柱波动的大小反应残腔的大小与胸腔内负压的大小,正常水柱上下波动 4 6cm, 如水柱无波动,患者出现胸闷气促, 气管向健侧偏移等肺受压的症状,应疑为引流管被血块堵 塞,需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管,促使 其通畅,并通知医生。挤压方法为:用止血钳夹住排液管下端,两手同时挤 压引流管然后打开止血钳,使引流液流出。检查引流管是否通畅最简单的方法 :观察引流管是
33、否 继续排出气体和液体,以及长玻璃管中的水柱是否随呼吸上 下波动,必要时请患者深呼吸或咳嗽时观察。4.妥善固定:运送患者时双钳夹管;下床活动时,引流 瓶位置应低于膝关节,保持密封。5.准确记录:每日更换水圭寸瓶,作好标记,记录引流量,如 是一次性引流瓶无需每日更换。手术后一般情况下引流量应小于 80ml/u ,开始时为血 性,以后颜色为浅红色,不易凝血。若第一天的引流量 500ml 或每小时引流量在100ml 以上颜色为鲜红色或红色, 性质较粘稠,易凝血,则疑为胸腔内有活动性出血。6.呼吸功能的锻炼:指导患者进行有效呼吸功能的锻炼,是防止肺部感染,促进肺复张的重要措施之一。方法如下:指导患者进
34、行缓慢吸气直到扩张,然后缓慢 呼气,重复10 次/分钟左右,35 次/日,每次以患者能耐 受为宜。7.脱管处理 :若引流管从胸腔滑脱,立即用手捏闭伤 口处皮肤,消毒后用凡士林纱布圭闭伤口,协助医生做进一 步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏,立即双钳夹闭 胸壁导管,按无菌操作更换整个装置。8.拔管指征 :4872 小时后,引流量明显减少且颜色 变淡,24h引流液小于 50ml ,脓液小于 10ml ,X 线胸片示 肺膨胀良好、无漏气,患者无呼吸困难即可拔管。方法:嘱患者先深吸一口气后屏气即可拔管,迅速用凡 士林纱布覆盖,宽胶布密封,胸带包扎一天。指导要点1.做好患者和家属的心理疏导工作,缓解
35、焦虑情绪。2.讲解戒烟、咳嗽、预防肺部感染的重要性,以取得患者的主动配合。3.告知患者如发生畏寒高热、切口剧痛、呼吸困难等要及时就诊。4.保证休息,合理活动及营养均衡。十、(血)气胸护理常规观察要点1观察缺氧、呼吸困难的程度;胸部 X 阳性体征,推测 (血)气胸严重程度。2观察胸腔闭式引流液的性质、颜色和量,判断进行性 血胸出现。.观察患者T、 BP、P、R、CVP、尿量等指标,了解病情变化。4注意倾听患者主诉,观察患者伤口有无疼痛,了解病情变化。5.观察用药后的反应及副作用。护理要点1体位:合并昏迷或休克时取平卧位,生命体征平稳取半(坐)卧位。2.保持呼吸道通畅:及时清理呼吸道异物;3.及时
36、变开放性气胸为闭合性气胸,用凡士林纱布加棉 垫封闭伤口。4.迅速纠正呼吸及循环系统障碍:立即协助做好胸腔闭式引流或胸腔穿刺术,引出积 气、积血,减轻对肺及纵隔的压迫;如有多发性肋骨骨折胸 壁软化及出现反常呼吸者,应当立即协助行加垫胸带固定或 行胸壁悬牵术。维持有效的心排出量和组织灌注量,建立静脉通路,积极补充血容量和抢救休克,根据病情掌握输液速度,准确 记录出入量。5.氧疗:根据病情需要,应用呼吸机或鼻塞、 面罩吸氧; 给予有效的高浓度吸氧,必须在通气功能及呼吸困难得到充 分改善,完全纠正缺氧时方可停止。6.应用呼吸机的患者, 根据血气分析结果, 遵医嘱调整 呼吸机参数,纠正酸碱失衡。7.镇静
37、镇痛:应用镇静镇痛剂预防患者躁动和减轻疼 痛;合并肋骨骨折患者可遵医嘱予胸带或宽胶布固定胸壁, 患者咳嗽、咳痰时指导或协助其用双手按压患侧胸壁。8.保持胸腔引流管通畅,定期挤压引流管,如引流液异 常增多,及时报告医生。9.预防控制感染:遵医嘱合理足量使用抗菌药物;指导 和协助患者咳嗽咳痰,及时清理分泌物,加强肺部理疗,防 止肺部并发症。11.加强患者的皮肤护理,避免压疮;加强营养,必要时 遵医嘱给予静脉高营养。12.病房定时通风,预防感冒,保证患者有充足睡眠。指导要点1.嘱注意安全,防止发生意外事故,讲解相关急救知识2.指导患者治疗基础疾病,有吸烟史者要劝其戒烟。3.注意保暖,适量运动,劳逸结
38、合,预防感冒。4.指导患者保持心情舒畅,避免情绪波动。5.定期复查,出现不适及时就医。十一、腹部外伤性多脏器损伤护理常规观察要点1严密监测患者意识情况,P、R、BP、CVP 、尿量、肢体温度、颜色,注意有无休克的表现。2观察气道是否通畅,注意呼吸的形态及频率。 .观察腹痛的特征、无腹膜刺激症,判断是实质脏器损 伤还是空腔脏器损伤。4观察患者的体位及局部软组织损伤、肢体活动情况。 护理要点1保持呼吸道通畅:清除呼吸道分泌物及异物;吸氧; 必要时行气管插管或气管切开,予以人工呼吸。2.迅速补充血容量:快速建立静脉通道23 条,以上肢静脉为宜 (1 路扩容输血输液、 1 路滴注或推注各种药物) 必要
39、时行深静脉置管。.体位: 抬高下肢 1520;合并休克者, 取休克卧位(抬高头胸部 10 -20。,抬高下肢 20 0 )4.遵医嘱立即行备皮、 皮试、合血、导尿、胃肠减压等, 协助做好术前准备。5.术后护理:体位:根据麻醉方式,采取必要的体位,6 小时后可取半卧位;遵医嘱准确给药、补液,维持水电解质平衡;严格记录 24h 尿量,观察尿量颜色,并做好护理记录;切口护理:定时观察敷料,是否有出血及不正常分泌 物,敷料被浸湿时注意其颜色、性质及量,并及时更换敷料 保持干燥,并做好记录;疼痛护理:如采取合适体位、遵医嘱使用止痛剂、辅 助疗法等;引流管的护理:明确各种引流管的位置及作用,妥善 固定和保
40、护引流管,保持引流管通畅,密切观察引流物的颜 色、性质、量,并做好记录;定时更换引流袋。评估肠蠕动恢复情况,据情况鼓励适当活动。6.做好基础护理,预防感染:病室定期通风换气,进行空气消毒;留置氧气管、胃 管、导尿管按相应常规护理。口腔护理 2 次/d,协助翻身、拍背,指导咳嗽咳痰, 及时吸痰,防止肺部感染。7.饮食护理:根据患者具体病情指导饮食。8.心理护理:鼓励开导患者树立战胜疾病的信心指导要点1.做好患者及家属的心理疏导,减轻焦虑情绪。2.适当休息,注意锻炼,促进康复。3.告知患者饮食注意事项。4.告知患者若有不明原因的发热(38C)或腹痛腹胀、肛门停止排气排便等不适应及时就诊。十二、癫痫
41、持续状态护理常规癫痫持续状态 是指持续频繁的癫痫发作形成了一个固 定的癫痫状况,包括一次癫痫发作持续30 分钟以上或连续发作,发作间歇期意识不恢复者。观察要点1.密切观察患者生命体征、瞳孔、意识、面色及SpO22监测动脉血气、血生化,维持内环境的稳定。.监测药物反应:静脉注射安定、氯硝安定对呼吸、心 脏均有抑制作用,故注射时应严密观察呼吸、心跳、血压等 情况。4.观察发作类型、部位、持续时间、间隔时间及发作时 的症状表现和发作后情况。护理要点1.了解发病前驱症状、诱因、服药史。2.急性发作期护理保持呼吸道通畅,严防窒息:置牙垫于臼齿间,以防 损坏牙齿和咬伤舌头;患者昏迷喉头痉挛,分泌物增多,随
42、 时吸痰,防止窒息,每次吸痰不超过15s, 以免引起反射性 呼吸心跳停止;检查患者的牙齿是否脱落,有假牙应立即取 下。给氧:发作期可加大氧流量和浓度, 以保证脑部供氧, 随时检查用氧的效果;必要时可行气管插管或气管切开,予 以人工呼吸。防止受伤:加用床挡专人守护切勿用力按压病人身 体;按压时注意力量强度,防止关节脱臼或骨折;按压的着 力点放在患者的关节处,加上海绵垫防止皮肤损伤,防止自 伤或他伤。控制发作:遵医嘱二人操作,缓慢静注抗癫痫药,密 切观察病人意识、呼吸、心率、血压的变化。严格记录出入量, 抽搐间隙时间,发现有脑水肿及心 力衰竭的先兆反应立即通知医师。药物护理:严格遵医嘱准确、按时给
43、药。降温:患者若伴有高热,随时可能发生呼吸、心力衰 竭、急性肺水肿而死亡,应严密监护,采取积极措施降温。3.般护理(间歇期护理)减少刺激: 置患者于单人房间, 窗户用深色窗帘遮光, 床芳备急救设备和药物。活动与休息:间歇期活动时,注意安全,注意观察间 歇期意识状态,出现先兆即刻卧床休息;必要时加床挡。饮食营养:清淡饮食,少进辛辣食物,禁用烟酒,避 免过饱。体温测量:选择测肛温或腋温。禁止用口表测量体温。服药要求:按时服药,不能间断。口腔护理: 3 次/ 日,口唇涂甘油,防止干燥开裂, 湿纱布覆盖口唇,保持口腔湿润。留置胃管:第 2 天开始给患者置胃管行鼻饲,以 38C流质 50ml/次,6 次
44、/d 为宜;注意有无胃出血现象,防止应 激性溃疡的发生。预防压疮:加强皮肤护理并垫上海绵垫,保持床单清 洁干燥,有大小便污染应及时更换。健康教育1.发作期禁止探视,保持病房绝对安静。2.做好心理护理,病人易出现自卑、孤独的异常心态,鼓励病人树立战胜疾病的信心,保持情绪稳定。3.嘱病人生活工作有规律, 避免过度疲劳、便秘、停药、 睡眠不足和情感冲动等诱发因素;不登高、不游泳、不驾驶 车船及航空器; 外出时, 随身携带有注明姓名、 诊断的卡片, 以便急救时参考。4.告知长期服药者按时服药及复查,不宜自行停药或减量。5.指导病人适当的参加体力和脑力活动。十三、上消化道大出血护理常规观察要点1严密监测
45、患者生命体征、意识、瞳孔、 CVP、 SpO2和心电图。2评估皮肤温度、湿度、色泽及有无淤斑。3.定时监测血气分析、电解质和尿量、尿比重。4.评估呕血与便血的量、次数、性状;估计出血量:大便潜血试验阳性,提示出血量5ml 以上。出现黑便,提示出血量在 50ml - 70ml 甚至更多。 胃内出血量达 250ml 300ml ,可引起呕血。 柏油便提示出血量为500ml - 1000m 。5.注意观察腹部体征。6.观察有无再出血先兆,如头晕、心悸、出汗、恶心、腹胀、肠鸣音活跃等。7.观察有无窒息的先兆症状,及时采取措施。护理措施1.出血期的护理保持呼吸道通畅: 立即清除口腔、 咽喉部呕吐物、 分
46、 泌物和血液,予以面罩吸氧;必要时床旁紧急行气管插管, 呼吸机辅助呼吸。体位:采用头抬高 1530。下肢抬高 3045 卧位。遵医嘱置入胃管,用温盐水洗胃后,在3060min内,用 14C冰盐水冲洗胃。床旁合血,建立两根以上静脉通路;必要时协助医生进行深静脉置管和动脉插管,连接测压装置。若患者出现失血性休克表现,立即予以快速、加压输 血、输液,维持收缩压在 100mmHg 以上,脉率 100 次/min 以下, CVP0.8 1.2kPa, 尿量 25ml/h 。遵医嘱定时向胃内注入去甲肾上腺素和冰盐水,注入 硫糖铝等制酸剂;及时准确静脉应用止血药、制酸剂、抗菌 素等。做好护理记录, 严格记录
47、出入量, 严密监测 24h 尿量。2.并发症期的护理肝昏迷的护理:1肝昏迷先兆:主要是发现并及时报告病情。2中度和深度昏迷:主要是注意患者烦躁不安,以免造 成意外伤害。3并发肝昏迷患者,反复性较大,所以必须延长观察时 间。防止褥疮的护理: 长期卧床, 必然有发生褥疮的可能, 因此强调定时更换体位。健康教育1.保持良好的心境和乐观主义精神,正确对待疾病。2生活要规律,避免过饥、过饱,避免粗糙、酸辣刺激 性食物,如醋、辣椒、蒜、浓茶等,避免食用过冷、过热食 物。3.戒烟、禁酒。4.遵医嘱服药,避免服用阿司匹林、消炎痛、激素类药 物。5.定期复查,如出现呕血、黑便,立即到医院就诊。十四、呼吸衰竭护理
48、常规观察要点1观察患者神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤色泽2.注意观察有无肺性脑病症状及休克。3.监测动脉血气分析和各项化验指数变化。4.观察用药情况:药物作用和副作用(尤其是呼吸兴奋 剂)。护理措施1.饮食护理:鼓励患者多进高蛋白、高维生素食物(不 能自行进食者予以鼻饲饮食) 。2保持呼吸道通畅鼓励患者咳嗽、咳痰,更换体位和多饮水。危重患者每 23h 翻身拍背一次,帮助排痰。如建立 人工气道患者,应加强气道管理,必要时机械吸痰。神志清醒者可做雾化吸入,每日2 3 次,每次 10 20min 。.合理用氧:对口型呼吸衰竭病人应给予低浓度(25 %一 29。)流量( 12L/MIN )鼻导管持
49、续吸氧。如何配合 使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。4危重患者或使用机械通气者应做好特护记录, 并保持 床单位平整、干燥,预防发生褥疮。5.使用鼻罩或口鼻面罩 加压辅助机械通气者,做好该项护理有关事项。6.病情危重患者建立人工气道(气管插管或气管切开)应按人工气道护理要求。7.建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。8.用药护理遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。遵医嘱使用呼吸兴奋剂,必须保持呼吸道通畅。注意 观察用药后反应,以防药物过量;对烦躁不安、夜间失眠病 人,慎用镇静剂, ,以防引起呼吸抑制。健康教育1.教会患者做缩唇腹式呼吸以改善通气。2.鼓励患者适当
50、家务活动,尽可能下床活动。3.预防上呼吸道感染,保暖、季节交换和流感季节少外 出,少去公共场所。4.劝告戒烟,如有感冒尽量就医,控制感染加重。5.严格控制陪客和家属探望。十五、心力衰竭护理常规心力衰竭 的临床类型按其发展速度可分为急性和慢性 两种。按其发生的部分可分为左心衰、右心衰和全心衰。左心衰 时由于肺淤血而引起不同程度的呼吸困难, 最早为劳力 性呼吸困难,逐渐发展为夜间阵发性呼吸困难,端坐呼吸; 右心衰 由于体循环淤血而表现为腹胀、水肿、肝脏肿大、颈 静脉怒张。观察要点1严密观察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的变化,尽早发现各类型的心律失常。2观察患者症状及体征,注意有无呼吸困难、
51、心悸、晕 厥等症状及有可能诱发严重后果的因素(如电解质紊乱、洋地黄中毒、心跳骤停等征兆),以便及时抢救。3.观察用药后的效果及有无副作用的发生。4.观察血气分析、电解质等与疾病相关的各种实验室指 标。护理措施1.休息及体位:卧床休息,限制活动量;有心慌、气短、 呼吸困难病人取半卧位或坐位;急性左心衰时取端坐位,双 下肢下垂,以利于呼吸和减少静脉回心血量。2.氧疗:持续吸氧 34 升/分,急性左心衰时立即予鼻异管给氧 (氧流量为 68 升/分),病情特别严重可应用面罩 呼吸机加压给氧, 给氧的同时在氧气湿化瓶内加入 50% 的酒 精,或给予消泡净(二甲基硅油)吸入,有助于消除肺泡内 的泡沫。 如患者不能耐受, 可降低酒精浓度或给予间断吸入。 必要时行气管插管或气管切开,兼行间歇正压呼吸(IPPB )或呼吸末正压呼吸( PEEP)。.严格控制输液量和补液速度,一般为每分钟 20-30 滴,以防加重心衰及诱发肺水肿发生。4用药护理:遵医嘱给予利尿、强心剂和扩血管药物, 并注意药物的不良反应:使用利尿剂者,应注意低钠、低钾 症状的出现,如全身无力,反应差,神经反射减弱,腹胀, 尿潴留等;应用洋地黄类药物时,观察有无毒性反应,如恶 心、呕吐、视力模糊,黄绿视及心律失常等;使用血管扩张 应密切注意血压变化。5.遵医嘱准确测量并记录尿量,并注意嘱咐患者不能用力排便,保持大便通畅。6.
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