血液透析用血管通路

1、血液透析用血管通路血液透析用血管通路 Vascular access for Hemodialysis金其庄是各种血液净化技术得以成功的必要条件之一，是病人的生命线。随着各种透析技术的进步，病人存活时间越来越长，老年病人、各种心脑血管合并症、内分泌及代谢性疾病比例逐渐升高，因血管通路问题住院的比例也越来越高，美国已高达72%，每年耗费约10亿美元。因此，血管通路已经成为血液净化技术中的一个难点、热点。 血管通路的选择 血管通路的制作 血管通路的评价急性血管通路（临时性血管通路）急性血管通路（临时性血管通路）慢性血管通路（永久性血管通路）慢性血管通路（永久性血管通路） 血管通路的选择血管通路的选

2、择急性血管通路急性血管通路一适应症一适应症1急性肾衰的血液透析急性肾衰的血液透析2慢性肾衰但无永久性血管通路慢性肾衰但无永久性血管通路3其他临时性血液净化措施其他临时性血液净化措施一类型一类型1动静脉外瘘动静脉外瘘2留置导管留置导管3直接穿刺直接穿刺动静脉外瘘动静脉外瘘 1960年年Scribner和和Quinton首首创，称创，称A-VShunt一制作方法一制作方法桡动脉桡动脉头静脉头静脉胫动脉胫动脉大隐静脉大隐静脉切开皮肤，暴露动静脉，分别插管，结扎切开皮肤，暴露动静脉，分别插管，结扎远端，中间连接，皮下潜行，包扎固定。远端，中间连接，皮下潜行，包扎固定。二使用时注意事项二使用时注意事项看

3、、听、无菌操作看、听、无菌操作 一并发症及处理一并发症及处理1凝血或血栓形成凝血或血栓形成原因：原因：全身因素：高凝、低血容量、全身因素：高凝、低血容量、局部因素：扭曲、压迫局部因素：扭曲、压迫处理：挤压、抽吸、疏通。重在预防处理：挤压、抽吸、疏通。重在预防2出血出血原因：原因：脱开、破裂脱开、破裂处理：重新手术或更换处理：重新手术或更换3感染感染留置导管留置导管单腔、双腔单腔、双腔动脉、静脉动脉、静脉股静脉、锁骨下、颈静脉股静脉、锁骨下、颈静脉 静脉双腔导管静脉双腔导管（venousdual-lumencatheters）最常用的急性血管通路最常用的急性血管通路适应症：适应症：急性肾功能不全

4、的透析治疗急性肾功能不全的透析治疗慢性肾功能不全瘘未做或未慢性肾功能不全瘘未做或未成熟，病人需立即透析成熟，病人需立即透析血液灌流和血浆置换血液灌流和血浆置换CRRT禁忌症禁忌症严重的出血倾向严重的出血倾向严重的高血压严重的高血压病人不能配合病人不能配合 K/DOQI指南指南 少于少于3周的血液透析周的血液透析插管后可立即使用，所以仅在决定透析后再插插管后可立即使用，所以仅在决定透析后再插管管可在床旁实施可在床旁实施股静脉股静脉颈内静脉颈内静脉锁骨下静脉锁骨下静脉拟做内瘘的病人，不要做锁骨下插管拟做内瘘的病人，不要做锁骨下插管颈内、锁骨下插管后立即做颈内、锁骨下插管后立即做X线检查，确定导线检

5、查，确定导管的尖端在上腔静脉或上腔静脉与右心房的连管的尖端在上腔静脉或上腔静脉与右心房的连接处接处有条件应行超声引导置管术有条件应行超声引导置管术股静脉最少要达到股静脉最少要达到19cm以减少再循环以减少再循环可通过导丝更换无感染的失功能导管可通过导丝更换无感染的失功能导管存在出口、管腔或全身感染时应拔除导管存在出口、管腔或全身感染时应拔除导管置管方法置管方法颈内静脉颈内静脉锁骨下静脉锁骨下静脉股静脉股静脉血液透析用临时血管通路血液透析用临时血管通路 颈内静脉插管颈内静脉插管最常用的中心静脉置管最常用的中心静脉置管保留时间：保留时间：72小时至三周小时至三周优点：不影响患者活动，可重复使用优点

6、：不影响患者活动，可重复使用很少发生严重并发症很少发生严重并发症导管感染机会少导管感染机会少缺点：操作相对较复杂，须平卧，端坐体缺点：操作相对较复杂，须平卧，端坐体位的病人不适合位的病人不适合血液透析用临时血管通路血液透析用临时血管通路 股静脉插管股静脉插管保留时间：通常保留时间：通常23天，最长可达两周天，最长可达两周优点：操作简便，安全可靠，血流充分优点：操作简便，安全可靠，血流充分适用于绝对卧床，不能搬动的抢救适用于绝对卧床，不能搬动的抢救的病人的病人缺点：导管不易固定，易感染，病人活动缺点：导管不易固定，易感染，病人活动不便不便 血液透析用临时血管通路血液透析用临时血管通路 锁骨下静脉

7、插管锁骨下静脉插管保留时间：数周至数月保留时间：数周至数月优点：穿刺部位易固定，不易感染，病优点：穿刺部位易固定，不易感染，病人人活动不受限活动不受限缺点：技术要求高，并发症多缺点：技术要求高，并发症多（气胸、血胸，中心静脉狭窄）（气胸、血胸，中心静脉狭窄）血液透析用临时血管通路血液透析用临时血管通路 选择临时血管通路部位时，一定要注意保护内瘘通路选择临时血管通路部位时，一定要注意保护内瘘通路的血管的血管 K/DOQI指南： 对于可能行内瘘手术的病人，应注意保护其肢体静脉，对于可能行内瘘手术的病人，应注意保护其肢体静脉，肢体静脉特别是惯用肢体的对侧头静脉应当尽量避免肢体静脉特别是惯用肢体的对侧

8、头静脉应当尽量避免使用，不要行静脉穿刺或静脉插管。对于慢性肾脏病使用，不要行静脉穿刺或静脉插管。对于慢性肾脏病病人需要静脉穿刺输液时，应使用手背静脉，不得不病人需要静脉穿刺输液时，应使用手背静脉，不得不使用肢体静脉时要注意变换穿刺点使用肢体静脉时要注意变换穿刺点ESRD病人，病人，Scr3mg/dl后，应当避免在肢体的静脉穿后，应当避免在肢体的静脉穿刺和插管操作刺和插管操作对于所有的慢性肾衰竭病人都应当避免锁骨下插管，对于所有的慢性肾衰竭病人都应当避免锁骨下插管，因为有可能引起中心静脉狭窄因为有可能引起中心静脉狭窄血液透析用临时血管通路血液透析用临时血管通路 插管部位选择插管部位选择1st：右

9、侧颈内静脉：右侧颈内静脉2nd：左侧颈内静脉：左侧颈内静脉3rd：股静脉股静脉4th：锁骨下静脉锁骨下静脉中心静脉狭窄的发生率：颈内静脉中心静脉狭窄的发生率：颈内静脉0-10%锁骨下静脉锁骨下静脉40-50%血液透析用临时血管通路血液透析用临时血管通路 B超引导下中心静脉置管超引导下中心静脉置管优点：成功率高，可克服血管变异带来优点：成功率高，可克服血管变异带来的的穿刺失败，并发症少穿刺失败，并发症少缺点：需要缺点：需要B超设备，操作相对复杂超设备，操作相对复杂目前推荐使用目前推荐使用B超做中心静脉置管超做中心静脉置管并发症并发症早期：心律失常早期：心律失常气胸气胸血胸血胸误穿动脉误穿动脉空气

10、栓塞空气栓塞血管穿孔血管穿孔晚期：感染晚期：感染栓塞栓塞中心静脉中心静脉狭窄狭窄穿孔穿孔 血液透析用临时血管通路血液透析用临时血管通路 感染并发症感染并发症血透患者最主要和最常见的并发症之一，血透患者最主要和最常见的并发症之一，仅次于心血管并发症仅次于心血管并发症死亡率为死亡率为1538%血管通路相关的感染占血透病人所有菌血管通路相关的感染占血透病人所有菌血症的血症的4873%因此，血管通路感染是造成血液透析患因此，血管通路感染是造成血液透析患者感染的最主要因素者感染的最主要因素血液透析用临时血管通路血液透析用临时血管通路 发生率发生率股静脉临时导管股静脉临时导管1周周菌血症菌血症10%锁骨下

11、及颈内静脉锁骨下及颈内静脉3周周菌血症菌血症8%2个月个月50%内瘘内瘘2.06/1000次透析次透析永久置管永久置管8.3/1000次透析次透析临时置管临时置管16.75/1000次透析次透析血液透析用临时血管通路血液透析用临时血管通路 诊断和处理诊断和处理出口处感染出口处感染无全身症状，局部红肿痛，有分泌物无全身症状，局部红肿痛，有分泌物局部护理，换药，抗生素软膏，静脉抗局部护理，换药，抗生素软膏，静脉抗生素生素23周周管腔内感染管腔内感染寒颤，发热，与透析相关寒颤，发热，与透析相关拔除导管，抗生素拔除导管，抗生素3周周抗生素封管抗生素封管护理护理严格消毒，特别是管内的严格消毒，特别是管内

12、的感染预防，是影响管路寿命的感染预防，是影响管路寿命的主要因素主要因素正确抗凝，纯肝素抗凝，正确抗凝，纯肝素抗凝，量要适当量要适当局部护理，每次透析后要局部护理，每次透析后要换药，观察缝线换药，观察缝线 导管的护理和使用（导管的护理和使用（K/DOQI）只有经过训练的血透工作人员才可以进行只有经过训练的血透工作人员才可以进行导导管的护理和使用管的护理和使用每次透析都应注意导管出口有无感染迹象每次透析都应注意导管出口有无感染迹象每次透析都应对导管出口进行换药每次透析都应对导管出口进行换药换药时最好使用碘伏，然后用干纱布覆盖换药时最好使用碘伏，然后用干纱布覆盖接通透析时要严格无菌操作接通透析时要严

13、格无菌操作 导管使用的注意事项（导管使用的注意事项（K/DOQI）1导管的管帽或血路连接装置在操作前应当导管的管帽或血路连接装置在操作前应当在碘伏中浸泡至少在碘伏中浸泡至少3-5分钟，并干燥后再分钟，并干燥后再使用使用2管腔应当保证无菌管腔应当保证无菌3管腔不能直接暴露在空气中，使用前应当管腔不能直接暴露在空气中，使用前应当用管帽或注射器封闭用管帽或注射器封闭4在取下管帽或接通透析时，病人应带口罩在取下管帽或接通透析时，病人应带口罩5在取下管帽或接通透析时，工作人员应戴手套、手术在取下管帽或接通透析时，工作人员应戴手套、手术口口罩或面罩罩或面罩6导管换药时，医护人员和病人均应带口罩或面罩导管换

14、药时，医护人员和病人均应带口罩或面罩血液透析用临时血管通路血液透析用临时血管通路 导管功能不良导管功能不良在常规的治疗时间内导管不能提供足够的血流在常规的治疗时间内导管不能提供足够的血流量来达到充分的透析（量来达到充分的透析（K/DOQI）HillemanBFR150ml/min或或200ml/min但但静脉压静脉压250mmHgDograBFR200ml/min超过超过3次次Little无论是否使用溶栓剂，无论是否使用溶栓剂，BFR250ml/minK/DOQI工作组工作组BFR300ml/min血液透析用临时血管通路血液透析用临时血管通路 导管功能不良的原因导管功能不良的原因早期，机械因素

15、早期，机械因素位置不好，扭曲，纤维鞘形成位置不好，扭曲，纤维鞘形成晚期，血栓形成晚期，血栓形成导管内血栓，导管周围血栓，右心房导管内血栓，导管周围血栓，右心房血血栓栓血液透析用临时血管通路血液透析用临时血管通路 导管功能不良的处理导管功能不良的处理调整位置：旋转导管，改变病人体位调整位置：旋转导管，改变病人体位动静脉反接动静脉反接测定再循环测定再循环400ml/min的血流的血流量量2静脉回路不引起静脉高压静脉回路不引起静脉高压3有足够长度，以便连接血有足够长度，以便连接血管管4病人感到舒适病人感到舒适长期留置导管长期留置导管 20世纪世纪80年代问世年代问世 临时临时-永久永久-半永久半永久

16、带袖套、建立隧道的双腔中心静脉插管带袖套、建立隧道的双腔中心静脉插管长久性经皮下隧道留置带涤纶套导管长久性经皮下隧道留置带涤纶套导管（带涤纶套隧道导管）（带涤纶套隧道导管）中心静脉长期插管中心静脉长期插管 VascathPermcathTesio长期留置导管长期留置导管 优点优点K/DOQI指南指南适用于任何病人适用于任何病人可以在多部位留置可以在多部位留置不需要成熟时间不需要成熟时间不需要穿刺不需要穿刺对血流动力学没有影响对血流动力学没有影响插管的置入和更换简单易行插管的置入和更换简单易行可以使用数月，插管后可立即使用可以使用数月，插管后可立即使用容易纠正血栓形成的并发症容易纠正血栓形成的并

17、发症长期留置导管长期留置导管 缺点缺点K/DOQI指南指南由于感染和血栓形成导致的高发病率由于感染和血栓形成导致的高发病率穿刺部位静脉的狭窄或梗阻穿刺部位静脉的狭窄或梗阻外表不美观也不舒适外表不美观也不舒适比其它（永久）血管通路使用时间短比其它（永久）血管通路使用时间短血流速可能不足，需要延长透析时间血流速可能不足，需要延长透析时间长期留置导管长期留置导管 适应症适应症长久瘘管尚处于成熟期而急需血透的患者长久瘘管尚处于成熟期而急需血透的患者肾移植前过渡期的患者肾移植前过渡期的患者对于一小部分生命期有限的尿毒症患者对于一小部分生命期有限的尿毒症患者不能建立瘘管并不能进行肾移植的患者不能建立瘘管并

18、不能进行肾移植的患者患有严重的动脉血管病的患者患有严重的动脉血管病的患者低血压而不能维持瘘管血流量的患者低血压而不能维持瘘管血流量的患者心功能衰竭不能耐受内瘘的患者心功能衰竭不能耐受内瘘的患者长期留置导管长期留置导管 置管方法置管方法部位部位颈内静脉颈内静脉锁骨下静脉锁骨下静脉股静脉股静脉颈外静脉颈外静脉腰腰-下腔静脉下腔静脉方法方法直视下插管直视下插管撕脱鞘方式撕脱鞘方式长期留置导管更换的指征长期留置导管更换的指征 导管功能不良不能纠正导管功能不良不能纠正 导管相关感染保守治疗无效导管相关感染保守治疗无效 导管自身损伤导管自身损伤 导管意外脱落导管意外脱落 出现上述情况，病人仍无法建立其他血

19、出现上述情况，病人仍无法建立其他血管通路，应重新更换长期留置导管管通路，应重新更换长期留置导管动静脉内瘘动静脉内瘘最常用，最常用，3年年55-82% 方式方式动静脉直接吻合动静脉直接吻合钛轮钉吻合钛轮钉吻合血管通路的建立时机血管通路的建立时机 1. 当病人1年内需要血液透析治疗或Ccr4mg/dl时，就应当建立自体AV内瘘。在建立AV内瘘之前，应当根据肾脏专家的意见，制定终末期肾脏病病人最合适的治疗方案，包括血液透析、腹膜透析、肾移植等。（观点）（观点） 2. 一个新自体AV瘘的成熟时间最少1个月，最好3-4个月后再开始使用。（观点）（观点） 3. 对于不准备做自体AV内瘘的病人，移植物建AV内瘘应当在开始血液透析前3-6周置入。（观点）（观点） 4.如果使用双腔导管作为血管通路，不要提前