主动脉夹层诊治

1、 患者姓名：秦某某 患者性别：男性 患者年龄 ：63岁 就诊时间 ：2016年11月30日 患者主诉 ：因“胸痛3小时”急诊入院患者于2016年11月30日下午17:00突发出现胸痛，为胸骨下段压榨样疼痛，无肩背部放射痛，为持续性疼痛，伴全身出汗，无恶心、呕吐，无晕厥、抽搐。病后到大圩中心卫生院就诊。测血压202/122mmHg,心电图：窦性心律，ST-T改变。考虑：1、急性冠脉综合征；2、高血压3级 极高危组。予阿司匹林200mg、氯吡格雷75mg 口服、扩管、改善循环、利尿、吗啡镇痛等对症支持治疗，患者胸痛症状好转。进一步治疗转入我院。患者自发病以来，精神、食欲差，二便如常，体重无明显变化

2、。有高血压病1年，未规律服用降压药物治疗，未规律监测血压。1994年曾因车祸入院，未遗留后遗症。v病史资料病史资料T 36.4，P 55次/分，R 20次/分，BP 162/81 mm Hg。神清，双肺呼吸清，双肺未闻干湿啰音；心界无扩大，心率55次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音；腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性；双下肢无水肿。v查体查体心电图显示（11/30 :）： 1、 2、 3、 4、v入院心电图入院心电图（此处请用简单语句表达心电图显示结果）（此处请用简单语句表达心电图显示结果）v初步诊断初步诊断v修正诊断修正诊

3、断 （1） 主动脉夹层主动脉夹层 （2）高血压病）高血压病3级级 极高危组极高危组Company Logo定义定义 临床表现临床表现 治疗方法治疗方法护理要点护理要点 1234主动脉夹层的定义主动脉夹层的定义v主动脉夹层主动脉夹层(aortic dissection，AD)是由于主动是由于主动脉内膜撕裂后，腔内血液从内膜破裂口进入主动脉内膜撕裂后，腔内血液从内膜破裂口进入主动脉中膜，而形成夹层血肿，并沿着主动脉壁向周脉中膜，而形成夹层血肿，并沿着主动脉壁向周围延伸剥离，造成真假两腔的严重心血管急、危、围延伸剥离，造成真假两腔的严重心血管急、危、重症重症。起病急，进展快，是一种非常凶险的疾病，起

4、病急，进展快，是一种非常凶险的疾病，病死率极高，如未及时诊治，患者发病病死率极高，如未及时诊治，患者发病48 h内，内，病死率以每小时增加病死率以每小时增加1%的速度增长，一周时达到的速度增长，一周时达到70%，三个月可高达，三个月可高达90%。Company LogoCompany Logo死亡率死亡率: 1%/hr 1 day 1week 3 month 25% 70% 90%Company LogoThoracicaortaAbdominalaortaAortic dissectionAortaBlood in wall of arteryBlood in artery血管壁中膜与外膜分

5、层血管壁中膜与外膜分层Company Logov主动脉夹层是比较少见而严重的心血管疾病，主动脉夹层是比较少见而严重的心血管疾病，发病率有逐年增加趋势，男性多于女性，年龄发病率有逐年增加趋势，男性多于女性，年龄好发于好发于50-70岁。岁。v急性主动脉夹层可能与高血压出现的频率有急性主动脉夹层可能与高血压出现的频率有很密切的关系，我国属高血压病高发地区，急很密切的关系，我国属高血压病高发地区，急性主动脉夹层的发生率也有逐年增加趋势性主动脉夹层的发生率也有逐年增加趋势。Company LogoDeBakey 分型：分型： I型：破口在升主动脉，但累及升主和降主动脉。型：破口在升主动脉，但累及升主和

6、降主动脉。 II型：破口在升主动脉，但仅限于升主动脉。型：破口在升主动脉，但仅限于升主动脉。 III型：破口在左锁骨下动脉以远型：破口在左锁骨下动脉以远 IIIa 仅累及降主动脉仅累及降主动脉 IIIb 累及降主动脉和腹主动脉累及降主动脉和腹主动脉Stanford 分型：分型： A型：凡累及升主动脉型：凡累及升主动脉 B型：仅累及降主动脉型：仅累及降主动脉Company LogoCompany Logo急性期慢性期Company Logo v 高血压高血压v 主动脉内膜损伤主动脉内膜损伤v 遗传遗传v 结缔组织代谢异常结缔组织代谢异常Company Logo临床表现临床表现 特点：特点：多样性

7、,复杂性,易漏诊,易误诊 疼痛 出血症状 缺血症状 压迫症状 心功能不全症状Company Logo临床表现临床表现 胸痛胸痛v胸部和胸部和/ /或背部或背部v呈刀割样或撕裂样，程度剧烈，甚至因疼痛而呈刀割样或撕裂样，程度剧烈，甚至因疼痛而 昏厥昏厥v多数患者可描述出疼痛从胸骨后或背部沿主动多数患者可描述出疼痛从胸骨后或背部沿主动 脉走行向远端发展，甚至至腹、股部脉走行向远端发展，甚至至腹、股部# # 与与AMIAMI时胸痛呈进行性加重不同时胸痛呈进行性加重不同,AD,AD的疼痛往的疼痛往往有往有迁移迁移的特征的特征 , ,提示夹层进展的途径。提示夹层进展的途径。Company Logo临床表

8、现临床表现 高血压高血压v 最常见的体征最常见的体征v 在夹层形成后，可出现休克、面在夹层形成后，可出现休克、面 色苍白及周围性发绀等表现色苍白及周围性发绀等表现Company Logo主动脉分支缺血症状：主动脉分支缺血症状：v总发生率约总发生率约10%10%v常以急腹症、急性下肢缺血、休克、常以急腹症、急性下肢缺血、休克、 截瘫等症状为主诉就诊截瘫等症状为主诉就诊v误诊率较高，需加以判别误诊率较高，需加以判别 Company Logo主动脉分支缺血、夹层压迫症状特点：多样性特点：多样性, ,复杂性复杂性, ,易漏诊易漏诊, ,易误诊易误诊早期发现、及时处理早期发现、及时处理Company L

9、ogo Company LogoCompany Logov发病急剧、病情凶险发病急剧、病情凶险vStanford A型患者型患者2/3在急性期（在急性期（2周周）内死于）内死于夹层破裂或心包填塞、心律失常等并发症夹层破裂或心包填塞、心律失常等并发症vStanford B型患者约型患者约75%可以渡过急性期，可以渡过急性期，但但5年生存率仅年生存率仅10%-15%， 大多死于瘤体破大多死于瘤体破裂裂转转 归归 可见该病为心血管疾病中致命的疾病之一！可见该病为心血管疾病中致命的疾病之一！ Company Logo影像学诊断影像学诊断 v常规的实验室检查对的诊断帮助不大常规的实验室检查对的诊断帮助不

10、大 , ,胸部胸部平片仅有辅助诊断价值平片仅有辅助诊断价值 v目前可用于此的诊断方法包括目前可用于此的诊断方法包括 主动脉造影术 计算机体层摄影 (CT) 磁共振 (MRI) 经胸或经食管的超声心动图(UCG) 血管内超声。胸片胸片v上纵隔增宽，上纵隔增宽，主动脉弓局限性主动脉弓局限性隆起，升主动脉隆起，升主动脉与降主动脉外径与降主动脉外径悬殊，有的病例悬殊，有的病例可显示胸膜腔积可显示胸膜腔积液（左侧为多）液（左侧为多）主动脉造影主动脉造影优点 精确的显示夹层部位，受累分支以及真假腔的情况，是确诊首要、准确、可靠的诊断方法 ,早期报道其敏感性和特异性为 88%和95%缺点 属于有创性检查,有

11、潜在危险性,且准备及操作费时 ,已少用于急诊CT、MRIv CTACTA：可显示夹层隔：可显示夹层隔膜将主动脉分割为膜将主动脉分割为真假两腔的主动脉真假两腔的主动脉双管征，双管征，其诊断其诊断ADAD敏感性为敏感性为83%83%94%,94%,特异性为特异性为87%87%100%100%v MRI:MRI:可显示真、假可显示真、假腔和累及范围，腔和累及范围，其其敏感性和特异性均敏感性和特异性均为为 9 8%, 9 8%,目前被认目前被认为是诊断主动脉夹为是诊断主动脉夹层分离的金标准层分离的金标准经胸腔经胸腔UCGUCG或经食管或经食管TEETEEv经胸腔超声心动图敏感性仅为经胸腔超声心动图敏感

12、性仅为 59%85%,特异性特异性为为77% v食管超声心动图食管超声心动图 (TEETEE) 目前认为,TEE是一项能在急诊室完成的快速、准确、简便的诊断方法 ,且能为心血管外科提供有价值的信息,对评估AD是一项易行且成功率高的诊断技术 其诊断AD的敏感性达到98%99%,特异性达77%97%最近发展的一项新技术最近发展的一项新技术 可以确定病变主动脉的解剖细节和夹层可以确定病变主动脉的解剖细节和夹层分离的范围分离的范围血管内超声血管内超声 实验室检查实验室检查ADAD患者平滑肌肌球蛋白重链、可溶性弹患者平滑肌肌球蛋白重链、可溶性弹性蛋白片断、性蛋白片断、D D二聚体、二聚体、C C反应蛋白

13、均反应蛋白均高于健康人及其他疾病患者高于健康人及其他疾病患者, ,对诊断有对诊断有一定的提示意义一定的提示意义v高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛 , ,镇痛剂镇痛剂不能缓解不能缓解 v疼痛伴休克疼痛伴休克, ,而血压反而升高或正常或稍降低而血压反而升高或正常或稍降低 v短期内出现主动脉瓣关闭不全和短期内出现主动脉瓣关闭不全和 ( (或或) )二尖瓣关二尖瓣关闭不全的体征闭不全的体征 , ,可伴有心力衰竭可伴有心力衰竭 v突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等心包填塞等 v胸片显示主动脉增宽或外形不规则胸

14、片显示主动脉增宽或外形不规则 v本病确诊有赖于影像学诊断技术本病确诊有赖于影像学诊断技术诊断要点诊断要点Company Logo目的目的v 预防胸主动脉血流持续经夹层裂口进入预防胸主动脉血流持续经夹层裂口进入 假腔，从而避免破裂假腔，从而避免破裂v 预防和治疗由夹层隔膜阻塞主动脉分支预防和治疗由夹层隔膜阻塞主动脉分支 动脉所引起的一系列缺血综合症动脉所引起的一系列缺血综合症Company Logo药物治疗药物治疗手术治疗：手术治疗：人工血管主人工血管主动脉置换术动脉置换术腔内隔绝术腔内隔绝术Company Logo药物治疗药物治疗v控制疼痛控制疼痛 缓解疼痛的最适当药物是吗啡类止痛药。v控制血

15、压及控制血压及降低心率降低心率目标值：（SBP：100120 mmHg HR：6075次/分） -受体阻滞剂是最理想的减慢心率、降低左心室射血药物如果-受体阻滞无法单独控制高血压，血管扩张剂是控制血压的理想药物。v对症治疗对症治疗 ：镇静等 Company Logo手术治疗手术治疗v 外科手术目标外科手术目标： 防止主动脉破裂和心包积液（会导致急性心包填塞） 消除主动脉回流，避免心肌缺血。v 适应症适应症： A型，条件许可，首选及时手术 B型，如主动脉破裂、远端灌注不良、夹层扩展、无法控制的高血压、疼痛 Company Logo主动脉腔内治疗技术v用介入技术将覆膜支架植入病变动脉血管腔内，用介

16、入技术将覆膜支架植入病变动脉血管腔内，将破口隔绝，从而促进假腔内血栓形成将破口隔绝，从而促进假腔内血栓形成v手术简洁、快速、微创、有效手术简洁、快速、微创、有效v患者痛苦小，并发症少、轻，康复快患者痛苦小，并发症少、轻，康复快Company Logo主动脉腔内隔绝术主动脉腔内隔绝术(Aortic Endovascular Exclusion, AEVE)主动脉腔内修复术主动脉腔内修复术(Aortic Endovascular Repair, AEVR)Company Logo1234Company Logov有无呼吸困难、咳嗽、咯血有无呼吸困难、咳嗽、咯血v有无头痛、头晕、晕厥有无头痛、头晕、晕厥v有无偏瘫、失语、视力模糊、肢体麻木无有无偏瘫、失语、视力模糊、肢体麻木无力、大小便失禁、意识丧失等征象力、大小便失禁、意识丧失等征象v双侧颈动脉、桡动脉压、股动脉、足背动双侧颈动脉、桡动脉压、股动脉、足背动脉搏动情况脉搏动情况早期发现、及时处理早期发现、及时处理Company Lo