临床组三级医院评审检查手册

1、三级医院评审临床组检查手册 一、临床组检查人员及分工安 排 （一）临床组共五人检查，检查时间为二天半。 （二） 检查范围：内科系统、外科系统、手术室、麻醉科、重症医学科、 门诊部、急诊科、病案室、介入科、血液净化中心、放疗科（可 选）、康复科、感染性疾病科、新生儿科、精神科（可选）、中 医科、高压氧舱管理（可选）、医务科、质控科。（三）五 人分工： 甲：内科系统随机两个科、血液净化、肿瘤和放疗、 康复、中医；乙：内科系统随机两个科、感染性疾病科、精 神科、新生儿室；丙：外科系统随机两个科、重症医学科、 急诊科； 丁：外科系统随机两个科、手术室、介入诊疗、麻 醉与镇痛； 戊：医务科、质控科、门诊

2、部，病案室、高压氧 舱、三基及法律法规考试。 二、时间安排 （一）第一天 上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙丙丁检查内外各一个 科，另一个人组织三基考试（ 1 1 小时），考试结束后查病案室； （二）第一天下午到第二天下午：五个人分头检查，完成其他各 科室检查工作，包括追踪检查； 1 1（三）第三天上午：五个人集中查病历，核对必备技术指标 达标情况和相关统计指标（包括病历评分和统计甲级病历率）； 对未完成的指标补缺补差。 （四）第三天下午：集中汇报检 查情况，并进行评分，撰写检查总结。 三、检查内容 （一）第二章 医院服务（除第五节基本医疗保障服务管理为管理 组）： 第一节、预约诊疗服务

3、3 3 项 第二节、门诊流程管 理6 6 项 第三节、急诊绿色通道管理 5 5 项、其中核心项目 2 2 第四节、住院、转诊、转科服务流程管理 5 5 项 第六节、患者 的合法权益 5 5 项、其中核心项目 1 1 第七节、投诉管理 5 5 项、其 中核心项目 2 2 第八节、就诊环境管理6 6 项 （二）第三章 患者安全（第四节执行手卫生规范为院感组，第五节特殊药物的 管理为医技组，第七八节为护理组）： 第一节、确立查对制度，识别患者身份 4 4 项、其中核心项目 1 1 第二节、确立在特殊 情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 3 3 项第三节、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部

4、位及术式发生错误 3 3 项、其中核心项目 1 1 第六节、临床“危急值”报告制度 2 2 项、 其中核心项目 1 1 第九节、妥善处理医疗安全（不良）事件 3 3 项、 其中核心项目 1 1 第十节、患者参与医疗安全 2 2 项 2 2（三）第四章 医疗质量管理与持续改进： 第一节、质量 与安全管理组织 5 5 项 第二节、医疗质量管理与持续改进 1313 项 第三节、医疗技术管理 9 9 项、其中核心项目 3 3 第四节、临床路 径与单病种质量管理与持续改进 7 7 项第五节、住院诊疗管理与持续改进 2626 项 第六节、手术治疗管理与持续改进 1515 项、 其中核心项目 2 2 第七节

5、、麻醉管理与持续改进 1919 项、其中核 心项目 2 2 第八节、急诊科管理与持续改进 1616 项、其中核心项 目 1 1 第九节、重症医学科管理与持续改进 8 8 项、其中核心项目 3 3 第十节、感染性疾病管理与持续改进 9 9 项第十一节、中 医管理与持续改进 5 5 项 第十二节、康复治疗管理与持续改进 1010 项 第十三节、疼痛治疗管理与持续改进 5 5 项 第十四节、 精神病管理（可选） 8 8 项 第二十一节、介入诊疗管理与持续改 进 1212 项第二十二节、血液净化管理与持续改进 1919 项第二十四节、医用氧舱管理（可选） 1111 项 第二十五节、放射治 疗管理与持续

6、改进 （可选） 1414 项 第二十七节、病历（案）管 理与持续改进 1616 项、2 2 其中核心项目共 281281 个项目，其中核 心条款 2121 项。 四、检查方法 3 3（一）临床科室：（ 1 1）各参加早交班，参加 1 1 次教学查房过程。（2 2）检查以下记录本：交接班记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、术前病例讨论记录本、危急值 登记本、临床路径病例记录本、不良事件上报登记本、质控小组 活动记录本、业务学习与培训记录本、危重病例抢救登记与上报记录本。（ 3 3）检查科室相关管理制度与诊疗常规、技术规范、危急重病例的急救流程、各种预案（包括消防、停电、成批伤病 员入

7、院以及值班人员替代灯预案）。（4 4）现场查看：急救设备及其完好情况、急救药品及其效期、科室诊疗环境、消毒隔离 制度执行情况、病区医师配制、结构和值班安排情况、手术分级 管理和特殊诊疗授权制度落实情况、医师的执业资格和注册情况、 抽查 2 2 名医师现场考核诊疗操作等。（5 5）现场询问：随机询问病人对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康教育知识的 知晓以及住院感受；随机询问医护人员：质量管理基本知识和核 心制度、相关法律法规和病人合法权益、三基知识、急救知识、 本科诊疗规范，临床路径，抗菌药物管理、预约诊疗、不良事件、 危及值登记与报告、传染病防控以及岗位职责以及医师对病人病 情的掌握情况

8、等。（6 6）查阅运行病历 5 5份，了解相关规范的落实情况。（ 7 7）追踪检查：4 4追踪检查之一：抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的 病例，询问管床医师相关知识f了解医师有无培训，是否考核合 格和授权有无培训制度及落实情况有无监管记录。追踪检查之二：手术病人安全管理：在手术室选取当日手术病例，检 查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师 的资格f术前小结和术前病例讨论记录f知情同意和告知情况f手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案f医院有 无相应的制度和培训。 追踪检查之三：医患纠纷处置：从财务处电脑调阅评审前一年度医患纠纷赔付账单f选择赔付金额较 多的 5

9、 5 个病例f在医务处医患纠纷管理档案f询问管理程序和相 关知识f调阅该 5 5 个病人的归档病例f检查讨论、整改意见f追 问奖惩制度落实情况和公式点评情况。追踪检查之四：危急值登记与报告：在运行病例上获取危急值项目f查病区危急值登 记报告本f追问值班医师对相关制度的知晓率f检查病历记录中有无相应处理措施f追问报告科室有无相应的记录f差职能部门 是否有相应的规定f查职能部门有无监管记录。追踪检查之五：不良事件登记与上报：从不良事件登记本调取一例病人f调 阅该病人的住院病历f核实不良事件的处理情况f询问医护人员 相关制度的知晓率f追查职能部门的相关登记与上报记录f查职 能部门相关制度f查相关知识

10、培训记录f查职能部门的监管记录。 追踪检查之六：临床路径管理：随机选取纳入路径管理的 1 1 例病 例f调阅病历，检查路径落实情况f询问相关医护人员对临床路 径管理知 5 5识的掌握情况f查科室登记本和定期总结分析材料f查职能 部门相关规定f查培训资料f查监管记录f查全院临床路径管理 领导组、专家组名单及活动记录f现场从系统中调阅该病种前1 1年出院病例数，统计入径率。（二）门诊：（1 1）诊疗环境：能否落实消毒隔离、尊重病人隐私，相关信息公示、病人就 诊流程、诊室分布等。（2 2）诊疗质量： 抽查门诊病历 5050份进行评分；多学科会诊制度落实情况。（3 3）病人安全：有无突发事件的预案、医

11、护人员对预案的知晓率、相关急救设备 的配备及落实情况、输液室安全管理等。（ 4 4）预约诊疗：不同类型病人预约方法、比例、记录及管理制度。（ 5 5）门诊相关管理制度，门诊工作人员的岗位职责。（6 6）方便病人的相关措施。（ 7 7）感染性疾病综合门诊设置情况。（8 8）健康教育资料。（9 9）门诊病人的投诉管理渠道及记录。（1010）门诊分诊与导诊情况。（1111） 无假日门诊和夜间门诊追踪检查方法之七：门诊病人就诊流程：随机选取一门诊病人， 追踪其排号（三长一短）f分诊与导诊（岗位职责知晓）f候诊（环境与 6 6健康教育）f就诊（诊疗质量）f检验（时间与质量）f收 款f取药等全过程，询问该

12、病人就医感受。（三）急诊科：（1 1）现场询问：急诊科设置、人员配备与职称结构、岗位职责、 急诊与急救流程、相关急救知识、院前急救（与 120120 联系协作情 况）、急诊病人转运、多学科协作等情况。 （ 2 2）现场查看： 急诊科布局、诊室分布（至少设置内外妇儿）、相关检查科室分 布与流程、急诊分诊与接待、急救设备及其完好、医护人员使用 急救设备、急救药品及效期、应急电源、观察室设置。（ 3 3）文字材料：相关管理制度与岗位职责、包括成批急诊病人处置预 案、主要急救病种的急救流程、专科诊疗规范、与多学科协作抢 救病人的记录、急救病人的登记本（统计抢救成功率）、观察病 人的观察记录、专业人员培

13、训记录、专业人员培训证书、急诊转 接病人的交接记录。 （ 4 4）其他内容参照临床科室，如设置病房、应调阅出院病人登记本、统计急诊病人占住院病人的比例。（5 5）追踪检查之八，急诊急救流程与绿色通道（夜查）：随机跟 随一急诊病人，从分诊、挂号f候诊f诊疗接待f急诊检查f取 药或住院或留观等全过程，并询问相关医护人员相关制度的知晓 率。 （ 6 6）模拟现场：模拟严重复合伤病人就诊，了解医院管理、指挥系统以及多学科合成机制。 （四）重症医学科： 7 7（1 1）文字材料：管理制度（含医院感染管理制度）、岗位职 责、技术规范、收住病人的范围、转入和转出的标准与流程、工 作人员的培训证书与执业资格证

14、书等，其他记录本参照临床科室。 （ 2 2）现场询问：对岗位职责、管理制度、核心制度以及相关流程 的知晓率、对医院感染相关知识的知晓率、危重病人诊疗规范的 掌握情况、的人员配备、职称结构、床位设置等。（3 3）现场查看：布局与流程、设备配置与完好情况、应急电源和气源、急 救药品储备情况、医护人员使用急救设备情况。（4 4）检查病历：了解多学科联合查房与管理病人情况、了解危重症评分系统 的运用，了解合理检查、合理诊断与合理治疗等情况。（ 5 5）追踪检查之九，重症医学科管理：随机选取一份使用呼吸机病人 的病历：检查是否符合转入标准f转运交接记录f联合查房记录f危重程度评分记录f呼吸机使用知识的询

15、问呼吸机相关性肺 炎、多重耐药菌等监控等知识的询问f进行特殊检查时保障病人 安全的措施f多学科会诊制度的执行f尊重病人合法权益知识的 询问f心肺复苏知识的询问f职能部门对的监管记录等。（五）介入诊疗管理： （1 1）现场查看：介入诊疗科的布局设 置、流程、放射防护、设备配置、材料管理、急救设备与药品的 储备、工作人员健康档案（佩戴剂量计）。（2 2）现场询问：管理制度和岗位职责的掌握情况，介入诊疗规范和操作技术规范的熟悉程度、心肺复苏等急救技术的掌握情况。相关临8 8床科室设置与协作情况、介入科人员配备及值班情况、急诊 介入诊疗工作开展情况以及医院感染防控知识知晓率等。（3 3）文字材料：管理

16、制度和岗位职责、专科技术操作规程、急诊介入 病人管理制度与流程、设备维护和开机记录、病例随访记录本、 介入诊疗病人记录本、定期质量分析资料、介入诊疗医师的资质 证书、医院授权、培训相关记录、科室质控小组活动记录与培训 记录等。 （ 4 4）病历检查：追踪检查之十，介入诊疗管理：随机选取一例介入诊疗的病历，检查其适应症和禁忌证f术前讨论 和术前小结f操作者资质f抗菌药物的使用f知情同意f手术记 录f病例随访资料f相关信息储存与上报情况f职能部门监管记 录。 （六）血液净化管理：（1 1）现场查看：血液净化室的设置、流程和布局、卫生厅验收合格证书、血透设备配备、急 救设备的配备和水处理设施等是否符

17、合要求等。（2 2）现场询问：血液净化室的人员配备、管理、工作量；工作人员对管理制 度、质量控制、专科操作技术规范以及医院感染等知识的了解情 况、岗位职责履职情况等。（ 3 3）文字材料：各级各类人员的资质证书、各种质量控制和管理制度。诊疗常规和技术规范、血 液透析的相关记录、不良事件上报登记本、业务学习与培训记录 本、质控小组活动记录本、设备维护记录、透析液和其他用品检 测记录、意外紧急情况与并发症处理的预案和记录等。9 9（ 4 4）抽查 5 5 份病历：查血液净化的适应症、禁忌症以及管理 情况。（5 5）追踪检查之十一，血液净化管理：选取正在进行血液净化治疗的一例病人，询问其就医感受和相

18、关健康教育知识 的掌握情况f调阅该病人病历、检查适应症掌握情况及相应记录f调阅该病人血液净化记录f询问医师对病人病情的掌握情况以 及相关制度、岗位职责的掌握情况f查看科室培训记录f追查相 关制度的落实情况f查看医院职能部门的督查记录。（七）病案管理：（1 1）现场查看：病案室的设置、布局、设施、病案保存的条件、出院病案的信息查询系统、病历复印室等；（2 2）现场询问：病案工作人员配置、各级各类人员岗位职责掌握 情况、对病案管理制度的知晓率、医护人员对病案书写规范 的知晓率、保障病案安全及可获得性的措施等。（ 3 3）文字材料：管理制度（病历书写、质量考评、归档、保管、借阅、复印、 查询等系列制

19、度）、岗位职责、防止病历丢失的措施以及催还 询记录、病历书写规范培训记录、病历质量监控与考评记录。 职能部门督查记录、定期分析病历质量的记录、医疗信息报表及 分析记录等。（4 4）病历检查：抽查 5050 份归档病历，按照卫生厅标准进行评分，统计甲级病案率。（ 5 5）追踪检查之十二，病案管理：从临床科室出院病人登记本随机选调一病例f病案室 微机查询系统查询相关信息f调阅该病人的归1010档病历f检查病历封面填写情况和分类编码情况f考核书写医师病案书写规范掌握情况f询问培训情况f查看培训记录。（八）医务科和质控科（1 1）文字材料：相关制度：医疗质量管理制度、医疗质量考评制度、医疗安全管理制度

20、、医疗投诉管理办法、医患沟通制度、医疗纠纷处理程序、医疗管理核 心制度、医疗技术分类管理制度、突发公共卫生事件应急预案医 师定期考核制度等。医疗质量督查原始资料以及定期分析、 反馈、整改材料。 临床路径管理材料。 进修医师管 理材料。全院疑难危重病例讨论、会诊材料、危重病例管理资料。对口支援、扶贫和落实政府指令性任务材料。住院医师规范化培训资料和医师定期考核材料、档案。新技术准入制度和管理档案。医疗纠纷处理档案、公示和点评资料。培训资料：医疗质量与医疗安全管理、核心制度、三基训练、诊疗规范、抗菌药物临床应用、相关法律法规、 急救医学技术等。（11）医疗质量管理委员会资料、伦理委员会资料、病案管

21、理委员会资料。（12）近2年的信息报表。（13）输血审批、大手术审批管理资料。圍单病种质量管理资料。11（15）院领导定期召开医疗质量专题会议资料。（16）抗菌药物临床应用专项治理资料。（17）医务科和质控科年度工作计划和总结。（对临床医技科室的监管资料。（19）专科技术分类管理资料。（20）手术分级管理以及授权管理资料、麻醉、内镜等侵袭性技术考核与授权资料。（2）现场考核：医务科、质控科人员配备、信息化管理、投诉管理办公室设置。（3）现场询问：医疗质量与安全管理的重点及其方法、措施，质量管理 工具的应用（含），相关法律法规知晓率。（4）追踪检查：追踪检查之十三，新技术管理：选取开展的新技术一

22、项：查申报 书填写情况（申报人资质）-查科室讨论记录和审批意见-查医 院学术委员会讨论审批记录-查职能部门质量追踪和动态管理记 录-评价该项技术的先进水平和安全性-调阅该项技术的2份病历，检查适应症掌握情况。追踪检查之十四：核心制度落实情况：选取核心制度一项：评价该制度内容的完整性、规范性、合法性与可行性查相应培训资料f查考核记录f查临床医护人 员掌握情况f抽调相应病历资料， 检查落实状况f查职能部门督 查资料f查定期分析反馈资料f查再培训资料。1212追踪检查之十五，危重病人管理：随机从临床科室选取 1 1 例病危病例f在医务处检查有无上报记录f查危重病例上报与管理 制度f询问临床医务人员对

23、制度的知晓率f抽调该病人病历，检 查危重病人抢救与管理情况。（九）感染病科管理： （ 1 1 ）同一般病区检查内容和方法。（ 2 2）现场查看：病区设置是否符合消毒隔离要求，个人职业暴露防护和医疗废物处置情况，传 染病疫情网络直报情况。（3 3）现场询问：传染病防控法律法规和相关知识。（ 4 4）文字资料：当地对该院传染病疫情管理的通报，调阅出入院病人登记本，核查疫情上报情况。（5 5）追踪检查之十六，传染病管理：抽查传染病科1 1 例病人f检查相应疫情上报单填写情况f检查专职人员网络直报情况f询问医护 人员相关知识f询问培训情况f检查培训制度f追查培训资料。 （十）手术治疗管理与持续改进（1

24、 1）医务处查材料：手术医师、麻醉医师资格分析授权管理制度与程序；手术医师、 麻醉师能力评价与再授权制度与程序；手术患者病情评估制度， 术前讨论制度、手术分级管理制度以及培训材料；知情同意管 理制度与程序（包括手术、重大手术、高值耗材使用、药品、输 血、病理等均要有具体要求）及相关培训材料；重大手术（包 括急诊）报告审批管理制度与流程及培训资料；急诊手术管理 制度与流程、急诊手术绿色通道保障制度与协调机制及培训材料；手术预防性抗菌药物临床应用管理制度、规范及培训材料； 手术标本病理学检查规定 1313与流程（包括快速冰冻切片）；围手术期患者管理制度（包括手术前、中、后治疗检查等）；手术科室质量

25、与安全指 标及建立科室质量管理数据库的规定； 1111 非计划再手术管理制度与流程（包括作为对手术科室的质量评价指标、对手术医师资格 评价再授权依据）及培训材料； 1212 手术科室质控制度、职责、诊 疗常规、技术操作规范及培训材料； 1313 上述制度、规定的监管、 分析、评价及整改措施等材料。（2 2）科室现场检查：手术分析授权管理与再授权管理落实到每一位医师材料。科室质控小组 组成及质量与安全管理记录，适用的制度规定、岗位职责、诊疗 常规、技术操作规程、规范，定期手术质量评价（把手术并发症 作重要的评价内容）。有无定期自查评估分析整改 措施。科室手术质量数据库的建立（ 5 5 个方面内容

26、），有无分析科 室质量与安全指数的变化趋势分析一f手术治疗能力与质量水平 影响。（ 3 3）抽查不同级别医师了解以下知晓度，要求100%100%达标：医院对每个手术医师资格分级授权制度与程序（手术权限与其资格、能力相符），医院有手术医师能力评价与再授权 的制度程序；重大手术报告审批管理制度与流程、急诊手术管 理制度与流程 手术预防性抗菌药物临床应用管理制度、规范；手术记录和术后首程完成时间；手术后标本病理学检查 的规定与流程；术后管理制度与流程。（4 4）追踪检查：调取四个科室病历各 5 5 份，4 4 级手术 2 2 例（其中 1 1 例为内植物为高 值耗材）、重大手术 1 1 例、急诊手术

27、 1 1 例，非计划再手术 1 1 例一f主刀医师的授权资格、能力相符（证明材料）一-患病病情评 估、术前讨论、手术小组医师资质、手术治疗计划（方案）及实 施记录一-知情同意（手术指征及风险、高值耗材使用、术中快 速病理、输血等） 1414预防使用抗菌素合理性一-重大、急诊手术制度落实 情况一-手术记录及术后管理记录及时性一-术后医嘱（术者）、 术后监护记录一-术后病情再评估及术后的后续治疗计划安排及 指导一f术后特殊治疗指征一f并发症防、治一f“骨关节”、 “脊柱手术”的风险评估有无预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”常规与措施。 （十一）康复科管理（ 1 1）现场检查：各项规章制度：以疾病、损伤

28、的急性期临床康复为重点的康复指 南和规范，住院患者康复治疗的相关规定及会诊制度（会诊记录 本可体现根据病情与主管医师共同商定治疗计划）。 康复医 师、治疗师、护理人员资质及专业知识、技能培训考核材料。康 复医学医疗文书书写要求与质控标准和康复意外紧急处置预案与 流程以及上述培训与考核材料。 康复治疗训练记录规范，诊 断标准与流程和综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等 规定与流程。康复患者及家属满意度评价制度与流程及实施材料， 定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序（四个方面）。康复 医学诊疗活动评价指标和患者康复治疗训练效果、舒适程度、愿 望与意见评价规定。康复住院患者医疗安全管理制度和

29、措施及预 防并发症、二次残疾的措施。康复医学科质量与安全小组及工作 计划和工作记录、工作职责。 康复医学科质量与安全管理制 度、岗位职责、诊疗常规、操作规范及康复医学科诊疗活动评价 指标。康复医学科质量与安全培训计划及培训材料。（ 2 2）以下知晓度 100%100%达标。康复治疗计划（方案）制定与实施的规范与程序，康复治疗训练 人员理论与技能现场考核。康复医疗 文书书写规范和质控标准、康复意外紧急处置预案和流程。康复 治疗训练记录规范、诊断标准与流程 1515和综合作业疗法、 物理治疗法、 语言治疗法规定与流程及 康复患者、家属满意度评价制度与流程，定期康复治疗与训练效 果评定标准与程序（

30、4 4个方面）。康复医学科质量与安全培训计划、 核心制度、岗位职责、诊疗规定技术操作规范。（ 3 3）追踪检查： 门诊急性运动系统损伤和住院颅脑外伤或中风后遗症、 脑瘫各 1 1 例一-康复医师对每个患者有明确诊断与功能评估一- 制定康复治疗计划，体现临床早期康复介入服务一-康复医师、 治疗师、护士、患者及家属共同落实康复计划一-康复计划的各 种程序与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌、预期目标、 患者承受能力等各情同意落实和家属参与康复治疗，有详细记录 规范的医疗文书（诊疗标准与规范、按规定实施的各种康复训练治疗和训练过程记录规范）康复治疗与治疗效果评定（4 4个方面）记录患者及家属评价

31、记录。（十二）中医科管理（ 1 1）现场检查：中医科为一级临床科室（人事科资料 + +医疗信息报名）一-有无独立病区一-床位数（病床使用率及中 医治疗率）一-有中医门诊（专业设置）。医师、护士资格，科 主任、护士长资质。中医科工作制度，岗位职责，诊疗规范及培 训、教育材料。中医会诊制度、转诊制度及会诊记录本。中医三 级查房制度、中医护理常规、操作规范。规范的中药房、中药煎药室（如实行外包需提供有质量保证的合同书）。中药质量 管理制度（采购、验收、调剂、煎煮等质检），中药不良反应监 测报告制度。中医医疗质量与安全控制指标、方案、评价考核制 度。中医科质量管理小组及活动记录、能否体现质控持续改进。

32、（ 2 2）抽查不同级别医生护士查以下知晓率达100%100%。1616中医科工作制度、岗位职责及诊疗规范、护理常规、技术 操作规范。中药房及煎药室岗位职责。质控小组人员的岗位职责 及质控指标、方案、评价考核制度。（3 3）抽查 5 5 份住院两周以上病历：查会诊、转诊制度落实，中医三级查房制度落实，中 医治疗情况，病案等级评分。（十三）麻醉管理与持续改进（ 1 1）现场检查之一：麻醉分级授权与定期能力评价再授权管理落 实到每一位麻醉师材料。执业麻醉师专业理论和技能培训、考核 合格材料及心肺复苏高级教程培训材料。手术麻醉人员配置合理 （平均日手术台次按上 1:11:1护 2:12:1 计算）。

33、 麻醉科主任、护 士长职称，麻醉前病情评估制度（含 4 4 项内容），麻醉术前讨论 制度（高风险、新手术等），麻醉前知情同意制度，麻醉过程中 意外与并发症处理规范与流程。科室质控小组的组成，质控小组工作职责、工作计划、工作记录，完善的规章制度、岗位职 责、诊疗常规、技术操作规范，有无定期自查、评估分析、整改 （如有再按 4 4 个内容查）。科室质量与安全培训计划及培训材料， 定期开展麻醉质量评价 一-评价方式与工具。麻醉并发症的预防、 控制作为评价质量与安全的重点内容的材料，“手术安全检查与 手术风险评估制度”定期评价，执行情况。麻醉质量数据库的建立 - - 麻醉质量安全相关数据（各种麻醉例数

34、、心肺复苏例数、 麻醉复苏实例数等工作量，麻醉意外死亡、误咽误吸引发梗阻、 出复苏室全麻患者评分 44 分等严重并发症例数，各类术后患者自 控镇痛）。有无定期分析指标：数据变化趋势和原因，年度麻醉 质量报告。现场检查之二：麻醉后复苏室一-手术治与复苏室床位w3:13:1，医护人员满足需要。复苏室设备：无创血压、血氧 饱和度及监护设备、呼吸机、抢救药品等必需设施。定期复苏培 训及考核资料，设备维护 1717记录。输入、输出标准与流程及交接规定与流程，输出患 者有评价标准，完整的监护记录及进、出准确时间。现场检查之三：术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。疼痛治疗医、护资质和定期培训、考核资料。

35、镇痛操作规范与流程， 麻醉医师执行及对镇痛效果评价、记录，有专用镇痛治疗材料、 药品，并合理使用。现场检查之四：手术中用血制度与流程，手术中用血指征，开展自体输血，麻醉与输血科就术中用血的沟 通流程。手术前用血评估与用血后疗效评估。（2 2）抽查级别不同麻醉师评以下知晓度，要求 100%100%达标。麻醉分级授权管理实行每一位麻醉师、麻醉师独立执业资质，有无定期执业能 力评价与再授权落实情况；抽 2 2 名麻醉师心肺复苏高级教程内 容及最新指南、心肺复苏流程；不同级别麻醉师岗位职责； 对麻醉过程中的意外与并发症处理规范和流程；术中用血的制 度与流程；科室定期质量与安全培训内容、核心制度、诊疗常

36、规、技术操作规范。（3 3）追踪检查：接着手术科室 5 5 个病例或现场抽 2 2 例 4 4 级手术病例一-查对麻醉师授权资格与能力相符（中级以上）一-麻醉前访视病人并有完整的病情评估（麻醉前 病情评估的重点范围、手术风险评估、术前麻醉准备的重点工作、 针对诊断拟施手术的麻醉选择和麻醉风险评估及利弊评价） 重大手术的麻醉术前讨论一-每一位患者制订麻醉计划（包括拟 施麻醉方式，所能发生的问题与对策，记录在病历中。）麻醉中、 麻醉前的各项准备一-变更麻醉要有明确理由并获得上级医师同 意指导及家属知情。并记录在病历中（如追踪病历中无变更麻醉，则另抽取 1 1 例变更麻醉病例，并检查回访、总结分析资

37、 料）。一-麻醉前知情同意执行情况（麻醉方案、术后镇痛及风 险等）、签署知情同意书一-执行手术安全核查一-完整规范填 写 1818麻醉单，充分体现过程- 麻醉中可能出现的意外与并发并发症预案一-防治措施及处理规范与流程在方案中体现一-术 中输血指针一-镇痛治疗的规范执行。（十四）疼痛治疗管理（ 1 1）医院疼痛治疗的执业许可（医院执业许可证诊疗科目），医师经专业培训有相应执业资格、执业范围。（ 2 2）疼痛科设置完整，有工作制度、岗位职责、诊疗常规、技术 操作规范、疼痛的评估、再评估制度与程序及疼痛强度量化评估 标准。疼痛诊疗方案制定原则（规范）及疼痛疗效评估和治疗效 果追踪随访的规范与程序。

38、疼痛治疗风险与处置预案（包括常见 并发症、药物不良反应的预防，高风险操作及各类风险的处置预 案）以及医护培训教育材料，疼痛治疗知情同意规范（有创镇痛 有书写同意书）。对疼痛患者进行疼痛知识的宣教材料。（ 3 3）科室质量与安全管理小组及活动记录。质量与安全管理制度和质 控指标。（十五）放射治疗管理（可选）（ 1 1）设置：卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目（执业许可证），机房建筑取得国家的合格证书并定期核准与校验。放射治疗设备有 放射诊疗许可证、大型医用设备配制许可证，放射部门 在相关放射设备和放射场所设置以明显警示标识。 基本设备： 在线加速器或钴 -60-60 治疗机、后装治疗机、模拟

39、定位机、三维计 划治疗系统及验证设备。所有设备证件齐全，符合国家准入标准。 基本技术：三维造形放疗或高强放射达 50%50%以上，恶性肿瘤根治 性放疗、术前或术后放疗。基本技术管理符合医疗技术临床应 用管理办法要求。 1919人员配备：临床放射肿瘤医师、临床放射物理师、放射治 疗技师、工程人员、放射治疗护理人员均有准入资格证，且 人员配备符合医院规模和功能定位。相关人员基本技术培训与考 核资料，工作人员均要佩戴个人放射剂量计。（ 2 2）各项制度：各级各类人员岗位职责与技术能力标准。放射治疗医师资格及分 级授权管理制度与程序（具体落实材料）。每年对技术能力评价 与再授权制度及材料。各级各类人员

40、继教计划及具体落实材料。 讨论制定放射治疗计划的制度与流程、患者及家属知情同意的制 度与确认程序、放射治疗定位精确与计量准确的相关程序及这些 制度程序的培训材料。放射治疗过程中根据患者情况及时调整放 疗计划的相关程序，放射治疗后患者随访制度及随访资料。 各项医疗管理制度、操作规范和流程及相应的培训计划和培训资 料。放射治疗效果评价的规范与流程，放疗毒副作用的评价标准 及记录。疑难、重症病人讨论制度及具体记录。放射治疗装置操 作、维护维修和检测制度、放射治疗机器使用有操作指南、规范 的程序及必要联动设置及定期对相关人员培训资料。患者与工作 人员放射防护制度，相关人员有放射防护培训证书。放射治疗意 外应急预案，预防意外的处置措施、规范与流程及培训资料。 医 院对放射人员心肺复苏技能培训的规定及考核合格材料。 放射诊 疗工作场所、放射科在同位素储存场所的安全管理制度。定期对放射诊疗工作场所、同位素储存场所的辐射水平进行标准的规定和记录资料。（ 3