左外叶下段活体肝移植肝裂的应用解剖

1、    左外叶下段活体肝移植肝裂的应用解剖        【摘要】目的：为左外叶下段活体肝脏移植取肝术提供肝裂的应用解剖学资料。方法：在30例成人尸肝上观察肝左叶间裂和左外叶段间裂外部分界和铸型后真正的内部分界之间的关系。结果：肝左叶间裂以镰状韧带为外部分界标志，与内部真正的分界不完全一致，该裂中部向左右偏移可分别达12 cm。左外叶段间裂膈面分界90%偏上1/42/5部，脏面80%偏前(下)1/31/2部，其中50%偏前2/51/2部，左外叶下段膈面较脏面大。结论：左外叶下

2、段活体取肝时肝裂的确定应以内部分界为标志，不能单纯以外部形态为依据。【关键词】左外叶下段活体肝移植肝裂应用解剖 Applied anatomy of hepatic fissure in transplantation of living-related inferior segment of left lateral liverPu Miaoshui,Zhong Shizhen,Li Zhonghua.(Institute of Clinical Anatomy, The First military Medical University,Guangzhou510515)AbstractOb

3、jective:To provide anatomic data for living-related inferior segment of left lateral liver transplantation.Methods:The relationship of outside marks and inner demarcation between left interlobar fissure and intersegmental fissure of left lateral lobe.Results:The falciform ligament was the outside ma

4、rker of left interlobar fissure. It did not coincide with the inner demarcation, and there were 12 cm left or right deviation at the middle part.The intersegmental fissure of left lateral lobe located at the upper 1/42/5 part of the diaphragmatic surface in 90% specimens,and anterior or inferior 1/3

5、1/2 part of visceral surface in 80% specimens.Conclusion:The inner demarcation should be defined as mark of liver section during left living-related inferior segment of left lateral liver transplantation.Key wordsInferior segment of left lateral lobeLiving-related liver transplantationHepatic fissur

6、eApplied anatomy活体肝移植常由父母亲为年幼的儿童供肝，术式设计时就有一个体积大的成人肝与相对容积较小的儿童腹腔相矛盾的问题。活体肝移植时适当的移植物是关键因素之一1，结构完整和体积合适是移植物的主要要素2，3，有时移植物的体积是影响移植成败的关键因素，体积过大可能直接影响术后腹腔的关闭4，影响移植物静脉回流，甚至造成移植物无功能。对于供受体体重比在101或更小时，肝段移植是可选用的方法之一，从结构和功能上考虑，左外叶下段是首选肝段之一，但外观上左外叶上、下段无明显的标志，镰状韧带作为叶间裂的外部标志也有一些出入5。我们通过对肝脏大体及铸型标本的观察，分析左外叶下段活体肝移植直接

7、切取移植物时外部界线确定的解剖学基础，以便指导临床应用。1材料和方法采用新鲜成人尸体肝脏30例，先确定左叶间裂表面解剖标志，后用铸型材料采用李忠华的方法6分别经门静脉、肝静脉进行灌注，肝左、中静脉分别配以不同颜色的材料灌注，以显示肝静脉在左叶间裂内的分布。对标本进行修整，显示左半肝主要管道系统。指标和测量方法按下述：左叶间裂膈面，自肝左静脉注入下腔静脉处，即腔静脉窝上口左缘中点，至肝前下缘脐切迹为左叶间裂膈面标志线。铸型标本通过对门静脉左支分布和肝静脉行程及分布来确定左叶间裂的内部真正位置，起点于腔静脉窝上口位置用时钟刻度，窝后正中点为0点，前正中点为6点(1)。将标志线等分为三段，测量镰状韧

8、带及左叶间裂在标志线上中段交界点(A)、中下段交界点(B)水平位置上左右偏离的距离(2)。左叶间裂脏面，在大体标本以肝圆韧带和静脉韧带为脏面外部标志，与在铸型标本显示的界面进行比较，确定偏移方向，测量偏移幅度。左外叶段间裂，段间裂以铸型标本中门静脉分支分布范围为标志来确定。将左叶间裂按左外叶段间裂右端起点位置测量结果分为上1/41/3段、上1/32/5段、上2/51/2段，将肝左下缘分为上1/41/3段、上1/32/5段、上2/52/3段(3)。     1左叶间裂膈面在腔静脉窝上的起点标志线-左叶间裂镰状韧带2左叶间裂、镰状韧带膈面定位1/41/3、1

9、/32/5、2/51/2表示左叶间裂区段1/41/3、1/32/5、2/52/3表示左外叶段间隙区段3左外叶段间裂膈面定位2结果2.1左外叶与左内叶在左叶间裂的分界肝左外叶由左外叶上段和左外叶下段组成，二者右邻左内叶。左外叶与左内叶在膈面的分界为：上起点：肝上缘下腔静脉窝左外缘(45点位)66.7%，左侧缘(24点位)10.0%，前缘(56点位)23.3%(1)；下止点：以脐切迹为基本点，即肝圆韧带与肝下缘交界点70.0%，交界点偏左0.6 cm以内者占13.3%，交界点偏右0.5 cm以内者占16.7%。左叶间裂中部可向标志线和镰状韧带左、右偏移1.02.0 cm(表1)。左叶间裂在脏面的标

10、志为：上起点在腔静脉窝上口左后外侧，中至第一肝门横沟左端后缘，下至脐切迹，呈向左开放的弧形。2.2左外叶上段与左外叶下段在膈面的分界左外叶段间裂在膈面无明确的表面标志。铸型标本测量结果显示，左外叶段间裂右端起自左叶间裂上1/41/3段者占50.0%，上1/32/5段者占40.0%，上2/51/2段者占10.0%，右起点偏上半部分。左端止点至肝左下缘上1/41/3段者占30.0%，上1/32/5段者占40.0%，上2/52/3段者占30.0%，分界线左端也偏上半部分(表2)。但左叶间裂在膈面的投影为从右上略向左下倾斜弧线，此界线在膈面有较大变化，中部向上下有24 cm的变动(3)。标志线镰状韧带

11、左叶间裂左右左右A点1.12±0.41(5)0.80±0.30(25)2.11±0.53(21)1.62±0.48(9)B点1.22±0.42(5)0.93±0.50(25)2.23±0.71(21)1.74±0.51(9)     表2左外叶段间裂膈面分界n(%)左叶间裂(右端)肝左下缘(左端)上1/41/3段上1/32/5段上2/51/2段上1/41/3段上1/32/5段上2/52/3段15(50.0)12(40.0)3(10.0)9(30.0)12(40.0)9(30.

12、0)     2.3左外叶上段与左外叶下段在脏面的分界标志右起自第一肝门横沟左端，以门静脉左支矢状部为参照：起于矢状部左侧缘前2/3、后1/3交界点者占80.0%，前1/2、后1/2交界点(矢状部中点)者占20.0%；以脏面左叶间裂为参照：起于裂前1/32/5段者占30.0%，前2/51/2段者占50.0%，前2/31/2段者占20.0%。此裂向左下倾斜延伸至左外缘与膈面界线相交会(表3)。 表3左外叶段间裂脏面右端分界点n(%)前1/32/5段前2/51/2段前1/22/3段9(30.0)15(50.0)6(20.0)   

13、;  2.4左外叶上段与左外叶下段内部分界左外叶段间裂在膈面和脏面分界线与左叶间裂相交所形成的完整界面，向左前下方倾斜，形成左外叶上段膈面较脏面小，而左外叶下段膈面较脏面大的外观。铸型标本可见左外叶上、下段内部界面也不是规则的平面形状，随着门静脉左支在左外叶的分支分布不同而有所变化(4)。     4左外叶段间裂铸型标本3讨论3.1左外叶下段活体肝移植的应用解剖学基础活体肝移植临床上常用左外叶作为供体1，3，如果供受体体重比大于(1012)1时，左外叶下段活体肝移植可应用于较小患儿(12岁以下)7，8。临床上移植物的切取主要参照肝脏的表面结构确

14、定界线，根据解剖观测， 门管鞘系统和肝静脉系统分布形成的肝裂才是肝脏真正的分界标志。左外叶下段以左叶间裂和左外叶段间裂为界，分别与左内叶和左外叶上段相邻。根据解剖结构特点，结合影象学检查(CT、MRI、B超等)及术中B超，准确确定肝裂的位置及内部结构，可以切取到结构和功能完整的移植物，同时避免不必要的损伤。3.2左叶间裂的临床应用解剖学要点35，在外叶活体取肝时，肝左静脉在左叶间裂上部近第二肝门处定位、处理。左外叶下段活体取肝时，肝左静脉应在左外叶段间裂与左叶间裂交会处定位、处理。从脏面游离门静脉左外支至左叶下段的分支，如分支较多，无法单独一一切取时，则不必一一游离各静脉支，可将各分支连同门静

15、脉左支矢状部或囊部部分血管壁一起取下，形成一个较大的血管袖片，将受体门静脉血管袖口修剪成较大的斜形以便吻合，这样可以减少血管吻合口数量，增加吻合口管径，减少吻合技术方面的并发症。但这种处理方法对供体残肝的威胁较大，需有良好的血管外科技术。3.3左外叶段间裂临床应用解剖学要点左外叶段间裂在膈面一般位于上1/41/3部，右端起自左叶间裂上1/41/2段内，其中90%起自上1/42/5段内。两裂交界处有肝左静脉起始段及段间裂支通过，应注意保护。脏面右端起自肝桥下，门静脉左支矢状部前2/3后1/3交界点左侧0.51.0 cm处。在术中B超引导下确定一无较大门静脉支发出的区域为左外叶段间裂分离起点，逐渐

16、向左端延伸，直至肝左下缘。左外叶段间裂分离应注意以下几点：此界面并非规则的平面，一般自前上向后下倾斜，形成一向左前下的面(4)。上下段界面内一般没有门静脉分支交叉通过，胆管汇合一般在左支角部或横部之深面(背侧)，不在此界面内。左外叶段间裂内有肝左静脉及其属支通过，活体取肝时应注意保护这些重要的血管，尤其是移植物的回流血管。3.4结论肝裂的应用解剖为左外叶下段活体肝移植取肝术提供了形态学依据，在涉及肝裂的分离时应注意内部解剖结构特点，防止不必要的损伤。因为个体差异较大，因此临床具体操作时以解剖结构规律为指导，参考影象学检查结果，结合术中B超，在肝裂界面内仔细分离，方可保证供肝与移植物双方的安全。

17、作者单位：蒲淼水(510515广州市第一军医大学临床解剖学研究所)钟世镇(510515广州市第一军医大学临床解剖学研究所)李忠华(510515广州市第一军医大学临床解剖学研究所)参考文献1，Emond JC,Heffrfon TG,Kortz EO,et al.Improved results of living-related liver transplantation with routine application in a pediatric program.Transplantation,1993,55:8352，Emond JC,Polastric R.Anatomical hep

18、atectomy for ressection or transplantation.Am J Surg,1996,172:293，Higashiyama H,Yamaguchi T,Mori K,et al.Graft size assessment by preoperatiive computed tomography in living-related partial liver transplantation.Br J Surg,1993，80:4894，Oikawa K,Ohkohchi N,Kato H,et al.Graft weight/recipient body weight ratio(G/R ratio) in living-related liver transplantation for pediatric patients: Abdominal wall closure in cas