加强医疗质量安全

1、医院关于进一步加强医疗质量管理，保障医疗安全的通知近期，全国各地相继发生一系列严重医疗安全事件，这些事件的发生严重损害了人民群众的生命安全，对医疗卫生系统形象造成十分恶劣的影响。这些事件发生的根源在于院领导和相关科 室负责人对医疗质量和医疗安全重视不够， 质量安全管理工作不 扎实， 医务人员责任心不强，医疗核心制度未能得到很好地落实。 为进一步提高我院医疗质量，保障医疗安全，防范医疗风险，避 免出现类似事件，现就加强医疗质量管理， 保障医疗安全提出以 下要求，全院各科室认真贯彻执行。一、提高认识，加强领导各科室要提高认识，保持高度警惕，认真研究、总结上述一 系列医疗安全事件带来的警示和教训。

2、强化内部管理，实行医疗 安全工作“院长”负总责，分管院长具体管，相关职能科室抓落 实的工作机制。临床、医技科室，由科主任和护士长全权负责科 室内的医疗安全，并将医疗安全责任明确到每一个人， 确保人人 重视医疗安全，人人落实医疗安全核心制度，人人负责医疗安全。二、落实医疗质量核心制度。对门急诊及病房医疗质量管 理工作进行持续的改进和优化，并在临床工作中做到全面实施。 每月定期由医务科、护理部牵头，业务院长带队对临床科室进行 医疗、护理质量安全大检查，严格执行首诊负责制度、三级医师 查房制度、会诊制度、查对制度、术前讨论制度、手术安全核查 制度等十八项医疗核心制度， 建立相关的工作记录， 并组织开

3、展 核心制度学习培训考核， 进一步提高医护人员的整体素质， 规范 医护人员的医疗行为， 强化岗位职责， 加大医疗质量安全管理力 度，确保医疗安全。三、加强对中蒙医辩证诊治水平，理法方药应用水平的督 导及培训，不定期进行检查及考核，不断提高中蒙医医疗质量， 促进中蒙医药特色的发挥。中蒙医重点专科必须制定3个以上优 势病种的诊疗方案及3个病种的临床路径， 并对执行情况进行分 析、总结、优化。四、加强运行、归档病历的管理。医务科每月定期抽查科 室运行及归档病历， 重点是对运行病历的督查， 科主任负责对病 历审阅后打印及归档管理。医务科病案室对归档病历进行100%质控，对运行病历20%以上进行抽查和督

4、导，完善病历相关核心 制度的落实， 根据每月质控督查的结果及时反馈科室， 不断提高 医疗技术水平。 通过对运行病历及终末病历的管理， 开展优秀病 历评选活动， 每月对临床科室提交的归档病历进行评选， 评出的 优秀病历进行奖励加分通报表扬， 同时对书写不合格的病历， 根 据病历书写规范及医院相关制度进行扣分处罚及通报批评。五、加强临床科室中级（含中级）以下医护人员的三基三 严培训。 根据各科室的专业技术特点， 强化基础知识及基本技能 学习培训考核。并有明确的教学计划安排，科教科、护理部不定 期督查考核。六、进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药 物合理使用，有效遏制细菌耐药，保证医疗质量

5、和医疗安全。1.住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物 处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度控制在40以下。一类 切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。2.住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，一类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。3.每月合理用药小组，包括药剂科、医务科、感染科、临床 科室等相关人员对抗菌药物门急诊、 住院医嘱实施专项点评。 每 月对10%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行 点评。根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名医师进行全 院通报表扬， 对不合理使用抗菌药物前10名医师全院通报批评。 点评结果作

6、为科室和医务人员绩效考核重要依据。 年度内对出现 抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师取消其抗菌药 物处方权。七、规范临床用血。 医务科定期检查医院临床各科室的输血 工作（检查输血科的规范管理，用血的计划申报、血液储存、检 查临床各科室用血制度的执行情况） 。每季度检查1次，检查发 现的问题提交院长办公会议， 以书面形式通报批评， 并按医院相 关规定处罚。八、加大手术分级管理， 每个手术医生均记录在案， 明确手 术权限及手术申请申报制度 （含外请医师），严查越级违规手术。九、严格科室技术准入管理医务科要加强对临床科室开展的新技术、 新项目进行严格的 可行性研究论证、审核及风险评估，严把医疗技术准入关，确保 患者在我院能得到安全有效的医疗服务。十、医务科成立医患纠纷调处办公室，在接待投诉和处理 纠纷的专门场所，配有录音和监控设备，医患沟通制度和纠纷处 置投诉流程进一步完善，接待处理过程有记