手术分级管理专项行动督查表2021

1、连云港市 “2021医疗质量内涵提升年手术分级管理专项行动督查表单位：年 月 日督查工程督查重点方法及评分扣分原因得分一、落实分 级管理20 分医院应根据原卫生部?手术分级管 理方法?及?江苏省手术分 级目录 2021年版?等相关规定，研究制 定本单位手术分级管理制度，制定具体 实施细那么和管理方法，制定本机构手术 分级目录；医院根据手术级别、专业特 点、医师实际被聘任的专业技术岗位和 手术技能，组织本机构专豕对医师进行 临床应用能力技术审核，审核合格后授 予相应的手术权限。现场考查及查阅相关资料医院无本单位手术分级管理制 度及管理方法扣10分；未制定本机 构手术分级目录扣5分；对医师的专 业

2、技术能力未进行审核并根据实际 能力授予每一医师相应的手术权限 扣5分。二、加强培 训学习15 分医院要将手术分级管理制度列为 院内学习的重要内容，开展手术医师的 全员培训，确保每名手术医师知晓手术 分级管理制度、手术分级目录，以及能 力评价与再授权管理的相关制度和程 序。手术医师对手术分级管理制度和程 序知晓率100%。现场考核及查阅相关资料未培训不得分；培训率不达标扣 3分；考核提冋手术医师不了解本院 相关管理制度、本人的手术权限、审 批程序扣5分。二、实施动 态管理建立并洛实手术医师能力评价与 再授权制度和程序，实施手术医师资格走访了解，考核医务人员，查阅 相关制度督查工程督查重点方法及评

3、分扣分原因得分20 分动态管理。根据能力评价医院可以降低 甚至取消医师的手术权限，以确保手术 医师的手术权限与其资格、能力相符。没有建 立定期技术能力评价与 “再授权制度和程丿予不得分；对连 续两年发生或一年内发生两起以 上手术平安事件无论是否构成医 疗事故的执业医师，医疗机构未对 原手术权限降级或取消其手术资格 并离岗培训一年处理的扣5分，如重 新恢复手术级别，未经医疗机构和登 记机关考核后认定的扣5分。手术医 师对能力评价与再授权制度和程序 知晓率不达100%扣3分。四、手术安 全管理30 分请外院医师会诊手术，按原卫生部 ?医师外出会诊管理方法?履行手续。落实术前讨论和风险评估制度，为每

4、位 手术患者制定手术治疗方案或方案。充 分尊重患者知情权、同意权，知情同意 书签署标准、内容完整，合格率100%。 严格执行手术部位标记、手术平安核查 制度，手术平安核查率100%。现场考查及查阅相关资料请外院医师会诊手术，未按?医 师外出会诊管理方法?履行手续扣 5 分；发现应术前讨论而未讨论1例扣 3分，发现手术未审批或未按权限审 批每例扣3分；未认真落实手术平安 核查及风险评估制度，手术平安核查 率未达100%扣5分；应签知情同意 书未签署或签署不标准或内容不完 整扣5分。五、加强监认真落实原卫生部?手术分级管理现场考查及查阅相关资料督查工程督查重点方法及评分扣分原因得分督管理15 分方法?及?江苏省手术分级目录2021 年版?及医疗技术管理标准，加强对 手术分级管理情况的监督管理力度，坚 决依法查处违法违规行为。严格执行开 展与其级别和诊疗科目相适应的手术， 无越级手术或未经授权擅自开展手术 的案例。医院未能对本单位手术分级管 理情况疋期进行检查扣5分；对发现 问题未能及时纠正的扣5分；发现超 级别、超职别范围手术扣10分；在 抢救生命、突发事件应急医疗救治等 紧急情况下，医疗机