手术科室医疗质量检查表

1、1手术科室医疗质量检查表检查部门：时间：评估项目质量标准评估方法评估标准问题反馈1.1.实行科主任负责制；成立医疗质量与管理小组，有工作1.1.到科室访谈、现场跟交制度、计划、总结，每月活动1 1 次，有明确的质量与安全指班、查阅资料及查看各核心1.1.查质量与管理小组材标，定期进行统计与分析（每月有完整的记录，每季度有分制度登记本、培训与核查记料，有无记录。析），有能够显示持续改进效果的记录。录、试卷、了解科主任负责科室制情况，查科室人员资质2.2.查看制度落实登记管理2.2.有各核心制度落实登记本。证，查在班医师挂牌上岗情本，有无记录不全。况；2.2.提问工作人员对安3.3.有尢人员资质不

2、符合3.3.独立工作的医生必须具备执业医师资格。全目标的知晓度；3.3.查阅要求4.4.在班医师佩戴胸牌，挂牌上岗。信息系统及科室资料4.4.有无挂牌上岗现象；25 5临床路径：有本科的临床路径、严格按临床路径执行（入 经率50%50%、入组完成率 70%70% ）、临床路径管理病种死亡 率同比下降或合理、临床路径管理病种治愈率及好转率较前 升高或持平、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持 平；完成合并症发生率统计、再手术率统计、3030 日内再住院统计、并发症发生率统计）。6.6. 单病种管理：按规定对单病种病人进行管理。我院单病种包括：（一）急性心肌梗死、（二）急性心力衰竭、（三）社区获

3、得性肺炎 一住院、成人、（四）脑梗死、（五）髋关 节置管术、膝关节置管术、（六）冠状动脉旁路移植术、（七） 围术期预防感染、（八）社区获得性肺炎 一住院、儿童、（九） 剖宫产、（十）慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）住院、（十 一）围手术期预防深静脉血栓。相关质量控制指标详见附件（单病种质量指标）。7.7. 定期进行技术能力与质量绩效的评价。5.5.查看有无临床路径及履行临床路径制度。6.6.是否按规定对单病种和病人进行管理。7.7.是否定期进行技术3能力与质量绩效的评价。8.8.是否对资格许可授 权实行动态管理（至少9.9.每月进行技术一次三基培训与考核。10.10. 落实病人安全目标（1 1严

4、格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的正确性。2 2严格执行在特殊情况下医务 人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。3 3严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。4 4严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基础 要求。5.5.提高用药安全。6 6建立临床试验室 “危急值”报告 制度。7.7.防范与减少患者跌倒事件发生。 8.8.防范与减少患者压疮发生。9.9.主动报告医疗安全 （不良）事件。10.10.鼓励患者8.8.对资格许可授权实行动态管理，至少每两年复评一次。每两年复评一次）。9.9.是否按要求进行三基培训与考核。4参与医疗安全）。11.11.甲级病

5、历率 90%90%。12.12.科室病历一级质控率 100%100%。制度落实情况1 1普通患者完成检诊和实施诊疗措施时间均22 小时；危重患者立即检诊和实施诊疗措施；普通患者由值班医师处理并报告上级医师；危重抢救患者由科（副）主任参与诊 疗。1.1.抽查运行病历记录是否符合要求52.2.按时完成住院病历和各项记录：主治医师首次查房记录 应当于患者入院 4848 小时内完成； 入院 2424 小时内完成患者 的入院记录： 手术记录、病例讨论记录、 交接班记录、 各项 特检和检验结果分析记录、 转科记录、出院记录、死亡记录 在规定时限内完成；1212 小时内完成查房记录、更改治疗 方案及重要医嘱

6、记录、诊疗操作记录、病情变化记录； 8 82.2.抽查运行病历、查看各种登记本是否按时完成记录6小时内完成首次病程记录、危急重病例的各项医疗活动记 录；对住院时间超过 3030 天的患者进行管理与评价。3.3.落实三级医师查房制度；住院医师对所管患者实行2424小时负责制，实行早晚查房；主治医师1 1 次阳；副主任医师及以上 2 2 次/ /周；每位患者至少 2 2 次副主任医师以 上查房（入院 2424 小时内出院或死亡除外）；按规范实行 三级医师查房。3.3.询问住院患者或陪护家 属，了解查房制度落实情 况；查运行病历；现场查看 三级医师查房过程。4.4.落实会诊制度：常规会诊 2424

7、小时内完成；急会诊时 会诊医师应当在会诊申请发出后 1010 分钟内到场；参加会 诊医师应取得主治医师及以上资格（紧急情况除外）。4.4.查看运行病历及现场检 查会诊医生到位情况和会 诊流程。5.5.落实值班和交接班制度：科室医师熟悉掌握科室危重患 者和手术患者病情动态，并进行床旁交接班；一、一线班 实行坐班制；三线班有切实联系到达方案；值班医生将值班期限内的情况记录在交接班本上，并签名；夜班有处置需记录。5.5.抽查值班医师熟悉患者病情动态情况，查交接班记 录本，查一、二、三线医师 值班和联系方式情况。76.6.落实转诊制度：出院患者须有主治医师以上的上级医师 审批；转院患者需科主任或医务科

8、审批。6.6.抽查转、出院患者的出院 证明和出院、转院记录是否 达到要求。7.7.输血制度执行情况符合要求，输血安全事故为0 0。处置需记录。7.7.随机抽查归档输血病历，检查输血指征掌握程度和 输血控制情况是否合格。诊断规范1 1诊断依据须符合诊断标准；一般病例由主治医师确诊；疑难病例由副主任医师或主任医师确诊；重大疾病或特殊患者须会诊讨论确诊；死亡病例应全科讨论确立最 后诊断和死亡原因（1 1 周内完成讨论，特殊情况除外）； 非本科疾病诊断不明时，须由专科医师会诊确疋；特殊或有创检查须副主任医师以上医师批准；诊断性治疗由科主任审批。1.1.抽查运行病历，并检查 科室死亡病例讨论记录本 是否

9、达到要求。2 2普通病例 3 3 日内确诊；疑难病例原则上7 7 日内确诊，7 7 日内未明确诊断或实施重大诊疗措施前应组织科内或全院2.2.抽查运行病历，并检查疑难病例讨论记录本是否达8会诊讨论；参加疑难病例讨论的人员有二级医师；讨论记录规范。到要求。3 3必须做的常规检查须入院后三天内完成，必须的特检5 5 天内完成；危急重患者的必要检查急诊完成。3.3.抽查运行病历是否符合要求4.4.诊断质量：入出院诊断符合率 95%95%，手术前后诊断符合率95%95%4.4.抽查科室相关资料是否 达标。治疗规范1 1一般病例治疗方案由副主任医师制定；疑难危重病例 由副主任医师或主任医师制定；非本科疾

10、病治疗效果不佳 时，须由专科医师会诊确定治疗方案；重大疾病和特殊患者治疗方案应会诊讨论决疋；治疗方案和主要治疗措施有 明确记录。1.1.抽查运行病历是否符合 要求。2 2新技术或新药物治疗须经职能部门审批准入；造成器官功能损害的治疗措施须经科主任和医务科审批。高值耗材必须签署知情冋意书，并有相关审批手续。2.2.抽查相关资料（科室或医 务科）是否符合要求。3 3修改治疗方案应有上级医师指示；因治疗出现的副作3.3.抽查运行病历是否符合9用应明确记录并报上级医师；主要治疗措施应在确诊后及时实施。要求。4 4合理用药；合理检查；将药物不良反应记录于病程 中。4.4.抽查运行病历（抗菌药物、临床应用

11、指导原则） 是否符合要求。5 5 治疗质量：非计划再次手术发生率；择期手术患者医院感染发生率。5.5.检查相关资料是否达标。抢救规范i i各科室有危重患者抢救制度；有本科室常见危重病抢 救常规或流程；抢救室监护、抢救设备及药品完备、设备 处于应急状态、设备药品完好率 loo%loo%。到科室现场查看是否符合 要求。2 2有抢救任务时， 值班医师应立即到达现场开展工作并报 告上级医师；二线医师 1010 分钟内到达现场；重大抢救 由科主任直接指导； 需要会诊讨论及时实施；抢救须有主治医师以上人员参加；及时落实危急值处理。抽查抢救运行病历或现场 模拟危重患者抢救，查看危 急值登记本是否符合要求。1

12、03 3维持生命体征的抢救措施1 1 分钟内实施；对患者的生命体征的监护3 3分钟内实施； 急诊检验指标立即监测并及 时报告结果；抢救用血时，血液3030 分钟内到位；抢救手术在手术方案确立后 1 1 小时内实施。及时落实危急值处 理。抽查抢救运行病历或现场抽查是否符合要求。4.4.抢救急危重患者未能及时书与抢救记录的，应当在抢救结抽查运行病历是否按时限束后 6 6 小时内据实补记、并注明。要求完成。5.5.抢救质量：急危重症抢救成功率（80%80% ）检查相关资料是否达标抽查不同级别医师对本专查看手术医师资格是1.1.落实手术分级管理制度和手术准入制度：手术者符合分业手术准入、分级管理及重否

13、符合要求；术前是否级管理要求；择期手术术前应用上级医师查房意见；手f . HzErl心 砧/rn仃七 心zkr H有上级医师查房或审手术人手术制度的知晓度， 查手术方案有上级医师审批意见；重大疑难、咼危、特殊、致术医师资格，查择期手术上批；三级及以上或科室规范残及新开展的手术由科室讨论并记录，新开展的手术在科主级医师查房情况及手术方开展的顶级手术及重任填写（手术审批单）签署冋意意见后报医务处备案或审批；案审批意见，查川级以上或大、特殊、新手术的各记录符合（病历书写基本规范）要求。该科室开展的顶级手术及种记录是否付合规疋，11重大、特殊、新手术付合规定的各种记录和术前讨论 情况。术前讨论执行是否

14、符合要求。2.2.落实卫生部办公厅关于（手术安全核查记录）的通知。抽查有手术的运行病历有无手术安全核查，核查是否有缺漏，核查表有缺陷。3.3.考核术前准备： 术前讨论； 术前诊断； 手术适应症 及风险评估；麻醉与输血选择，术前小结；术者术前 查看患者。抽查术后运行病历是否符 合要求。4 4严格执行术前谈话和签字制度；当日术前术后交接患者 应有书面交班；手术冋意书有患者或其授权人签署意见并 签字、经治医师和术者签名。抽查术后运行病历是否符 合要求。5 5术中更改手术方案或出现紧急情况，应报上级医师或紧抽查术后运行病历或现场12急会诊决定，并通报患者家属签字认可；抢救传染病患者手术应严格实行隔离措

15、施；禁止擅自实施非本科室手术。抽查是否符合要求。6 6三级以上手术必须实施术中监护；手术后生命体征不 稳定者，必须在麻醉恢复室稳定生命体征后方可送回病房。抽查手术运行病历或现场抽查是否符合要求。7 7择期手术住院 3 3 日内实施（特殊病例除外）急诊手术 当日头施；按时兀成手术记录、麻醉记录及术后记录。抽查运行病历是否符合要 求。8.8.术前预防性用药合理规范，按围手术期合理用药要求。抽查运行病历是否符合抗菌药物使用原则要求。围手术期管理规范1.1.术前完成的检查，血常规、尿常规、血型、免疫八项、电 解质、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片、专科特殊检查 等。抽查运行病历是否符合要 求。2 2手术方案合理；麻醉合理满意；术中正确处理意外 情况；术中术后进行生命指征监测。抽查术后运行病历是否符 合要求。3 3术后医嘱下达及时、规范；病情观察及时、严密、认 真记录；及时发现并发症并规范合理的处理。抽查术后运行病历是否符 合要求。134 4术后引流管管理符合规范；术后复查血、尿常规、科 室特殊检查；有术后并发症处理预案。抽查术后运行病历和查看术后患者是否符合要求。5