年轻子宫内膜癌患者保留卵巢的风险评估

1、年轻子宫内膜癌患者保留卵巢的风险评估董洁,张家文（四川大学华西第二医院，四川成都610041)【摘要】 目的：探讨年轻子宫内膜癌患者合并卵巢恶性病变的高危因素从而对年轻早期内膜癌患者保留卵巢的安全性进行评估。方法：对2005年11月至2009年12月在四川大学华西第二医院行手术治疗的238例45岁以前（含45岁）子宫内膜癌患者的临床病理资料进行回顾，分析子宫内膜癌患者发生卵巢病变的高危因素。并对37例保留单侧或双侧附件的患者进行随访。结果：13例(5.5%)患者合并卵巢恶性肿瘤，其中8例(3.4%)为子宫内膜癌卵巢转移，5例(2.1%)为原发双癌。多因素分析子宫内膜癌合并卵巢恶性肿瘤的危险因素

2、，按危险强度排列为组织学类型、宫颈受累、血清CA125水平及卵巢包块大小。对37例保留单侧或双侧附件的患者进行定期随访, 平均随访时间28.712.4月(6-57月),期间未发现复发病例。结论： 5.5%的子宫内膜癌患者合并卵巢恶性肿瘤,保留其卵巢具有很大风险，对有强烈愿望保留卵巢的年轻患者必须进行充分的术前及术中评估，全面的医患沟通及术后随访亦必不可少。【关键词】 子宫内膜肿瘤；危险因素；保留卵巢中图分类号：R737.33 文献标识码: ARisk evaluation of ovarian preservation in young women with endometrial carci

3、noma.DONG Jie ,ZHANG Jia-wen West China Second University Hospital，Sichuan University，Chengdu Sichuan 610041【Abstract Objective】 Objective: The study aims to determine the possible risk factors of coexisting ovarian malignancy and to evaluate the safety of ovary-saving surgery and provide advice for

4、 clinical treatment and counseling. Methods : 238 young women with endometrial carcinoma who were younger than 45-year-old（including 45）were included in this study. All the women were hospitalized for surgery in our hospital from Nov.2005 to Dec.2009. The association between the coexisting ovarian m

5、alignancy and clinical-pathological factors were analysized retrospectively. Fellow-up has been done on those ovary-saving patients. Results: Of the 238 cases reviewed 13（5.5%）was diagnosed of coexisting ovarian malignance ,of which 3.4% was metastasis and 2.1% was synchronous primary ovarian cancer

6、. According to multivariate analysis predictors of coexisting ovarian malignance were ranked as tumor type, cervix involvement, serum CA125 level and tumor size of ovary. No recurrence was discovered among the ovary-saving patients during follow-up. Conclusion: It is very risky to preserve ovary for

7、 women with endometrial carcinoma during surgery, since 5.5% of the women had coexisting ovarian malignancy, Extensive preoperative and surgical evaluation is essential for those who have strong will to save ovary. Comprehensive patient communication, informed consent and careful fellow-up are also

8、indispensable. 【Keywords】 Endometrial neoplasm; Risk factor; Ovary-saving 子宫内膜癌是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤,为女性生殖道三大恶性肿瘤之一。约75%的内膜癌发生于50岁以后的妇女，5%-30%发生于50岁以前的妇女1s。近年来,其发病逐渐呈现出年轻化的趋势9。手术切除子宫、双附件以及选择性的盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除是治疗子宫内膜癌的首选治疗方法。双附件的切除对于术后病理分期以及去除潜在的恶性病变十分重要；然而，年轻患者双侧卵巢切除后出现的潮热、失眠、性欲减退、性交不适等症状给其生活质量带来了严重影响0。因此

9、，有学者提出可对早期年轻内膜癌患者实施卵巢保留术8-10。虽然，期内膜癌预后较好，其五年生存率可达88%9，但内膜癌卵巢“隐性转移” 4的风险同样值得重视。因此，对有强烈保留卵巢意愿的患者进行术前、术中的风险评估尤为重要。本研究通过回顾性分析238名年轻内膜癌患者的临床病理特点和高危因素，以探讨年轻早期内膜癌患者保留卵巢的安全性。1资料与方法1.1 资料来源 收集2005年11月至2009年12月于我院首治为手术治疗，年龄小于等于45岁未绝经妇女，排除子宫肉瘤及其他恶性肿瘤，术前病理检查确诊为子宫内膜癌的患者共238例，平均年龄39.9岁（21-45岁），平均生育个数1个（0-3个），原发不孕

10、11人（4.6%），合并多囊卵巢综合征7人（2.9%），218人（92%）因不同类型的月经改变就诊。其中子宫内膜样腺癌325例，混合型3例（低分化内膜样腺癌+低分化浆液性乳头状腺癌，中分化内膜样腺癌+低分化鳞癌，低分化内膜样腺癌+中分化鳞癌+粘液腺癌）术前均无放疗、化疗及激素治疗史。1.2 合并卵巢恶性病变患者的临床资料 一般资料 238例患者中合并卵巢恶性病变的13人（5.5%），平均年龄39.5岁（25-45岁），平均BMI22.7 kg/m2（18.7-29.3 kg/m2），主诉为月经紊乱8例，下腹胀痛B超检查发现包块就诊4例，阴道排液1例；2型糖尿病 1例，均无高血压、不孕症均不合并

11、多囊卵巢综合征。病理切片均由病理科专家复核，诊断为卵巢转移8例，原发双癌5例。诊断依据 、卵巢转移病理学诊断按照1985年Ulbright和Roth提出的诊断标准6： 卵巢肿瘤呈多结节样生长(主要的诊断依据)；卵巢肿瘤伴有两个或以上下列情况者：卵巢直径5cm、双侧卵巢受累、子宫深肌层浸润、脉管浸润、输卵管受累。、双癌的病理学诊断按照1987年Scully和Young的诊断标准6：两个癌灶之间没有直接联系、通常没有或仅有浅肌层浸润；没有脉管浸润，肿瘤主要存在于卵巢和子宫内膜；两个肿瘤常局限与原发灶；卵巢内有时伴有子宫内膜异位症；两个肿瘤的组织学类型可以相同也可以不同。常伴有子宫内膜不典型增生。1

12、.3 保留卵巢患者 平均年龄34岁(21-44岁)；24例保留双侧卵巢，13例保留单侧卵巢。保留条件:术前评估：年龄小于45岁，有强烈保留卵巢意愿，无肿瘤家族史，无高血压、糖尿病、BMI25kg/m2 ，专科检查及术前B超检查双附件未见异常。术中评估：术中探查未发现宫旁浸润、可疑淋巴结，卵巢外观或剖视正常，宫腔内病灶最大径线2cm。冰冻病理检查：高分化或中分化宫内膜样腺癌、仅粘膜层或浅肌层浸润、排除盆腔及腹主动脉旁淋巴结转移、无颈体交界及宫颈受累、双附件无累及，腹腔细胞学阴性。术后有随访条件。 随访方法：37例患者每3个月于门诊行专科查体、阴道残端细胞学、阴道B超及血清CA125检查。1.4

13、方法 采用SPSS 130软件包进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用Pearsons 2检验或Fishers exact test进行单因素分析，采用logistic回归模型进行多因素分析。双侧P0.05表示有统计学意义。2 结果 2.1术前指标 对术前BMI、既往史、B超和血清CA125结果（表一）进行单因素分析发现：B超提示附件区占位、分隔状或囊实性回声以及血清CA12535U/ml有统计学意义。血清CA12535U/ml组平均值14.9 (7.2-27.7)U/ml，血清CA12535U/ml组平均值平均值461.3（46.2 -1605.0）U/ml。行血清CA125检查合

14、并卵巢恶性肿瘤的患者中4例CA125100U/ml，且均为内膜癌卵巢转移，4例原发双癌患者血清CA125100U/ml（其中2例CA12535U/ml）。其差异有统计学意义t=1.93 P0.05.这可能对判断转移病例与原发双癌病例有提示作用，尚需更多病例进一步探讨。表一：临床病理指标 例数 卵巢恶性肿瘤（%）P 病例总数 238 13（5.5） BMI25kg/m2 147 9（6.1） 0.755BMI25kg/m2 71 3（4.2） 高血压 12 0（0） 1.000无高血压 226 13（5.8）血糖调节异常 27 1（3.7） 1.000无血糖调节异常 211 12（5.7）术前B

15、超检查 218 13（6.0） 双附件未见占位 170 5（2.9） 0.002附件区查见占位 48 8(16.7)囊性回声 38 3（7.9） 0.006分隔状或囊实性回声 10 5（50）术前血清CA125检查 33 8（24.2）CA12535U/ml 27 2（7.4） 0.000CA12535U/ml 6 6（100） BMI缺失20例 2.2 术中探查及冰冻病理结果 单因素分析发现（表二）：除盆腔细胞学和淋巴结转移两个指标外，其余指标均有统计学意义，这可能与前两者阳性病例数太少有关。术中发现: 238例患者中有13例合并卵巢恶性肿瘤占5.5%，其中转移患者8例（3.4%），原发双癌

16、患者5例（2.1%）。按FIGO 2009标准，8例转移患者中a期患者4例，c期患者2例，期患者2例；5例双癌患者中a期4例，a期1例（左侧盆切缘受累）。4/202肉眼探查未发现卵巢包块的病例行冰冻病理时发现了内膜癌卵巢转移，即证明了“隐性转移”的存在4，亦表明对要求保留卵巢的患者术中进行卵巢病理检查的必要性。表二：临床病理指标 例数 卵巢恶变例数（%）P 腹水或腹腔冲洗液查见肿瘤细胞 1 1 （100） 0.055未查见肿瘤细胞 237 12（5.1）无卵巢包块 202 4（2.0） 0.000单侧卵巢包块 32 6（18.8） 双侧卵巢包块 4 3（75.0）单侧包块直径(0cm,5cm)

17、 29 3（10.3） 0.000单侧包块直径5cm,20cm） 7 6（85.7）病灶位于宫腔 162 6（3.7） 0.002位于宫角 43 1（2.3）位于宫腔+宫角 33 6（18.2）剖视并术中冰冻病理检查 185 组织学类型子宫内膜样腺癌 182 13(7.1) 0.018混合型癌 3 2(66.7)病理分级高、中分化宫内膜样腺癌 166 9（6.6） 0.001 中-低、低分化宫内膜样腺癌 16 2（12.5） 粘膜或浅肌层浸润 177 8（4.6） 0.000深肌层浸润 11 5（45.5）无淋巴结转移 176 11（6.3） 0.124淋巴结转移 9 2 （22.2）未累及颈

18、体交界 156 5 （3.2） 0.000累及颈体交界 29 8（27.6）未累及宫颈 171 8（3.2） 累及宫颈 14 5（27.6） 0.0002.3 多因素分析 对术前及术中有统计学意义的指标进行logistic回归多因素分析，结果按危险强度排列依次为：组织学类型（P=0.047,OR=51.447,95%CI(1.051-2519.000)）、宫颈受累（P=0.004,OR=20.826,95%CI(2.597-166.985)）、术前CA125水平（P=0.001,OR=11.802%CI(2.813-49.513)）以及卵巢包块大小（P=0.001,OR=8.319,95%CI

19、(2.377-29.116)）。2.4 随访情况 保留卵巢病例均按时随访，平均随访时间28.712.4月(6-57月)，随访0.5-1年1例，1-2年12例，2-3年17例，3-4年3例，4-5年4例。检查结果 术后病理诊断均为期患者，病灶局限于粘膜层29例，浸及浅肌层8例；高分化 28例、高-中分化3例、中分化6例；术后病理分期和分级与术中冰冻病理结果符合率为97.3%(36/37)。37例患者随访期间盆腔B超及阴道细胞学均未见异常，血清CA125平均值14.15.6U/ml，而同期87例行标准内膜癌手术、年龄45岁定期复查患者血清CA125平均值12.44.3U/ml，两者t检验t=1.6

20、6 P0.05，其差异无统计学意义。随访期间未发现复发病例；这说明术前CA125水平联合术中冰冻病理检查对术前、术中保留卵巢的评估有指导意义。3讨论3.1 保留卵巢的争议及可能性 年轻子宫内膜癌患者是否应该保留卵巢一直备受争议，有学者认为年轻内膜癌患者有较高的卵巢转移率，且部分为“隐性转移”；而且Gistich的研究提出年龄小于45岁的患者较大于45岁的患者有 更高的内膜癌卵巢转移率910。也有学者提出子宫内膜癌同时合并卵巢癌的几率较高，故对年轻子宫内膜癌患者卵巢的保留需持审慎态度9。然而，随着内膜癌年轻化的趋势9。双侧卵巢切除后出现的潮热、失眠、性欲减退、性交不适以及脂质及钙磷代谢紊乱给年轻

21、患者生活质量带来了影响和困扰9,10，保留卵巢成为她们治疗疾病之余最大的愿望。目前也有研究显示，年轻子宫内膜癌的病理类型多为子宫内膜样腺癌，几乎无高危因素且预后较好10，这与我们研究中99.1%的患者为子宫内膜样腺癌且合并卵巢恶性肿瘤与体重、高血压以及糖耐量异常无关相一致。我院吕琳9等人对期保留卵巢的12例子宫内膜癌患者进行18-124个月的随访中未发现复发病例，并且其性生活质量明显优于双卵巢切除组。目前也有研究证据表明子宫内膜癌术后进行激素补充治疗不仅安全更提高了患者的生活质量8,10。因此，业内有学者提出可选择性的年轻内膜癌患者实施卵巢保留术。3.2 保留卵巢的术前、术中评估 目前多数回顾

22、性研究根据最后的病理结果探讨内膜癌合并卵巢恶性肿瘤的危险因素，而临床工作中常需在术前、术中对有强烈保留卵巢愿望的病例进行风险评估做出临床决策、给患者提供建议。本文研究发现238例患者中合并卵巢恶性肿瘤者5.5%，其中转移患者3.4%，原发双癌患者2.1%。与目前国内外研究的5%-29%的结果相符1，鉴于子宫内膜癌合并卵巢恶性肿瘤较高的发生率及“隐性转移”的可能,需对要求保留卵巢的患者进行严密的风险评估。子宫内膜癌的术前诊断方法较多，CT、MRI对深肌层和宫颈浸润有较高的准确率、对术前肿瘤分期有较好的提示作用。但对于影像学表现类似病变的鉴别较困难且不能明确肿瘤的组织学类型8。作为目前核医学最高水

23、平标志的PETCT对判断肿瘤的性质、宫旁浸润、淋巴结的转移以及监测肿瘤复发有很高的敏感度和特异度，但因其价格昂贵限制其术前的广泛应用8。目前，术前经阴道彩超（TVS）因其分辨率较高、受肠道气体干扰小、对深肌层浸润以及卵巢病变有较好的提示作用且价格较低而应用广泛，但仍需与实验室或病理检查联合提高诊断准确率。本研究通过多因素分析发现组织学类型、宫颈受累、术前血清CA125水平及卵巢包块大小是合并卵巢恶性肿瘤的独立危险因素。血清CA125是临床常用并且便于检测的肿瘤标志物。较多研究表明CA125的升高常与内膜癌的高级别、高期别、宫旁浸润相关1 2。Koper等人的研究表明CA125升高的患者常与附件

24、受累相关7。国内亦有学者提出期患者约90% 血清CA125在正常范围，且明显低于、期患者，血清CA125水平与病变范围正相关8。这与本研究结果一致，33例患者术前行CA125检查，其中6例升高，4例为内膜癌卵巢转移，2例为双癌。且转移患者CA125水平明显高于双癌患者。另有2例双癌患者术前CA125均处于正常范围，分别为25.5U/ml、13.3U/ml，两者病理分级均为高-中分化，前者和6例CA125升高的患者至少合并了4项独立危险因素的2项，因此Alagoz 等人建议将20U/ml作为内膜癌患者CA125升高的阈值1。虽然术前CA125升高及卵巢包块直径5cm,20cm)是合并卵巢恶性肿瘤

25、的独立危险因素，但由于CA125水平正常及双附件未见异常的卵巢恶性肿瘤患者存在，对于判断宫旁浸润以及的附件转移不能仅凭形态学的改变更应术中行冰冻病理检查。术中冰冻检查避免了诊刮时盲目性且取材完整病理分型更准确。并且国内三级医院术中冰冻病理检查与术后病理结果吻合率高，在97%-99%之间11。术中冰冻病理检查发现混合型癌和宫颈受累与合并卵巢恶性肿瘤有明显的相关性。3例混合型癌均有病理分级高、恶性程度高的癌成分，Lee TS等人的研究表明非内膜样癌是合并卵巢恶性肿瘤的独立危险因素2。虽然本文中多因素分析筛除了病理分级，但是马英、Yoo SC等人的研究表明病理分级、淋巴结转移也是合并卵巢恶性肿瘤的独

26、立危险因素4 1。这提示临床医生对于该类患者保留卵巢的态度仍需审慎。3.4 结论：根据本文研究结果, 可选择性的对有强烈保留卵巢意愿的年轻期子宫内膜癌患者实施卵巢保留术，对于我院保留卵巢的病例随访时间还应继续延长。子宫内膜癌病例术前均应常规行血清CA125检查，并以冰冻病理检查排除上述危险因素，做好充分的术前沟通并定期对保留卵巢的患者进行全面的随访。参考文献1 Yoo SC, Yoon JH ,Woo YK, et al. Premenopausal early-staged endometrial carcinoma patients with low CA125 levels and low tumor grade may undergo ovary-saving surgeryJ . Gynecol Oncol,2009,20(3):181-186.2 Lee SL, Jung JY, et al. Feasibility of ovarian preservation in patients with early stage endometrial carcinomaJ. Gynecologic Oncology,2007,1