杨爱明-胰胆疾病的超声内镜诊治现状

1、胰胆疾病的超声内镜诊治现状北京协和医院 消化科杨爱明胰胆疾病 胰腺 胰腺良性疾病 慢性胰腺炎 胰腺分裂 胰管损伤 恶性疾病 胆管疾病 胆道良性疾病 胆管结石 胆管良性狭窄 ODDI括约肌功能紊乱 恶性疾病 胆管癌 胆囊癌 壶腹病变 壶腹癌 乳头腺瘤用于胰胆疾病的内镜技术 超声内镜 诊断性 治疗性超声内镜在胰胆疾病诊断中的应用 内镜超声在胰腺疾病诊治中的应用胰腺癌的诊断慢性胰腺炎胰腺内分泌肿瘤的诊断胰腺囊性疾病 内镜超声在胆道疾病诊治中的应用内镜超声胰腺癌的诊断 胰腺病变的诊断 小胰腺癌的诊断 对炎性假瘤与胰腺癌的鉴别 对肿瘤TNM与可切除性分期中的意义 对淋巴结判断的意义 对肿瘤血管浸润的判断

2、EUS对胰腺小癌诊断中的作用作者例数病变大小EUS的准确率ERCP的准确率TBU的准确率CT的准确率Yasuda 13小于2cm100572929Rosch 21小于3cm1005768胰腺癌的诊断 病变本身 病变的大小 形态 边界 内部回声 与周围组织或器官的关系 淋巴结EUS在胰腺癌TNM分期诊断中的应用 作者 例数T分期N分期PalazzoWiersema YasudaGiovanniniMullerAkahoshiGressKadishRosch383929252225593235-76%-82%64%87%94%69%74%82%66%92%64%48%80%76%60%影像学在胰腺

3、癌诊断准确性的比较作者例数EUSUS CTERCPForsmarkHayashiGiovanniniKallimanisWiersemaAkahoshiPalazzoNakaizumiYasudaRosch协和263030323943494950768877%97%100%92%88%93%96%94%100%99%94%44%87%48%66%-72%65%78%78%87%75%68%-69%74%-70%69%65%86%77%82%86%-88%-%84%-94%90%90%血管侵犯的判断 肿块阻塞门静脉主干，出现肿块周围的侧枝循环 血管腔内异常回声 血管壁的强回声结构 消失，血管与胰

4、腺实 质间的回声界面消失影像学在门脉判断中的比较作者例数EUSUSCTANGYasudaSnadyRoschPalazzoGiovanniniNakizumiAkahoshi3730403825282581%97%95%87%88%79%79%-55%47%19%54%68%-53%73%75%76%48%61%-80%85%-81%慢性胰腺炎的超声特点 胰腺实质 灶状回声减低区 点状强回声 腺体增大 囊性或腔样改变 小叶结构的强化 线状回声胰管的改变 管径扩大 管壁回声增强 管腔走行不规则 分支明显 管壁有钙化 胰管局部狭窄伴远端扩张 胰管内结石 主胰管中断伴囊肿的形成61例慢性胰腺炎内镜超

5、声诊断分析单纯胰腺实质异常占36.1%（22/61）回声不均伴散在点状强回声或钙化占52.5%片状或索条状回声增强占18.0%（11/61）无回声（假性囊肿）占23.0%（14/61）胰腺形态异常（不规则或萎缩）占18.0%（11/61）胰腺局部增大或肿块占8.2%（5/61）单纯胰管异常占9.8%（6/61），两者均异常占54.1%（33/61）。胰 管 扩 张 占 3 4 . 4 %（21/61），胰管扭曲/不规则/粗细不均占26.2%（16/61）管壁回声增强占14.8%（9/61）胰 管 结 石 占 1 1 . 5 %（7/61）。北京协和医院 消化科杨爱明自身免疫性胰腺炎的诊断与治疗

6、历史 诊治历史Sarles于1961年首先进行描述并报道伴有高球蛋白血症的胰腺炎Yoshida1995报道并补充Ito2001提出诊断标准2002 定义：由免疫介导的一种胰腺炎流行病学病因及发病机制 自身免疫性疾病高球蛋白血症、高Ig、高IgG4并发其他免疫性疾病 体液免疫ANA, AS2MA 细胞免疫CD4+CD8+T淋巴细胞和IgG4浆细胞AIP的临床表现 梗阻性黄疸 腹部不适 糖尿病 胰腺外表现硬化性胆管炎腹膜后纤维化间质性肾炎间质性肺炎实验室检查 梗阻性黄疸 CA199 球蛋白 IgG IgG4 抗核抗体 糖尿病影像学检查 超声 CT ERCP EUSB超CTERCP-胆管ERCP-胰

7、管EUS-边界EUS-胰实质EUS-胆管IDUSEUS-淋巴结EUS-FNA 细胞学 组织学 免疫组化病理学表现诊断与鉴别诊断 诊断 鉴别诊断梗阻性黄疸鉴别胰腺肿大诊断标准-2002日本胰腺病协会诊断标准-2006日本胰腺病协会治疗 激素起始: 强的松3040mg/天, 持续24周减量: 逐渐减量, 每2周减5mg维持:剂量2.55mg/天, 时间23月 解除黄疸支架、外科 维持治疗 复发结论 好发60岁左右男性 临床多由于梗阻性、无痛性黄疸，检查发现胰腺肿大而就诊 实验室：高球蛋白血症、高Ig、高IgG4、ANA等 并发其他免疫性疾病 影像学检查 诊断 激素治疗有效胰腺内分泌肿瘤背景(一)

8、胰腺内分泌肿瘤发病率占人群的1/100,000占胰腺肿瘤的1.5% 胰腺内分泌肿瘤诊断： 临床诊断、生化诊断、定位诊断和病理诊断 常规检查定位诊断困难：病变多小，胰岛素瘤的大小%以上直径小于2cm 外科手术20%术中触诊(-)，延长手术时间 腹腔镜手术的开展，不能进行触诊，定位诊断提出更高要求背景(二)各种影像学的诊断情况各种影像学的诊断情况 检查方法 US CT MRI SRS 检查例数 111 126 25 25 敏感性（%） 30 2 24 52 胰岛素临床特征 大小：6075%小于1.5cm、50% 小于1cm,最小到2mm 病灶：90%为单发，10%多发 良恶性：大多为良性，恶性胰岛

9、细胞瘤多偏大，大多大于3cm胰岛素瘤内镜超声表现 形状：圆形、类圆形 边界：清楚，周围“晕”样改变 回声：病变回声均匀、内部呈低回声或等回声；大一点病变可以回声不均匀，或可以有囊性变甚至钙化胰岛细胞瘤内镜超声表现文献报告结果文献报告情况各种影像学比较 检查方法 EUS US CT MRI SRS 检查例数 176 111 126 25 25 敏感性（%） 84 30 2 24 52 低回声等回声均匀回声周围“晕”状表现回声不均、囊性表现晕样改变多发胰腺外病变胃泌素瘤的内镜超声特点胃泌素瘤的内镜超声特点 胃和十二指肠病变内镜超声表现：病变小、呈低回声、边界清楚，位于黏膜和黏膜下层，EUS检查目前

10、诊断的准确率低50% 胰腺内的小病变呈低回声、边界清楚、内部回声可以不均匀，EUS诊断准确率90% 大的病变可以呈低回声、内部回声可以不均匀，边界清楚可不规则 EUS 的作用主要是对胰腺病变的诊断敏感性高（93%）对排除胰腺病变准确率高胃泌素瘤的内镜超声特点胃泌素瘤的内镜超声特点 文献报道胰腺外胰腺内低回声MEN I NEN I内镜超声特点： 小 大 具有挑战性：病变多发,小到0.2cm,胰腺 结果：报道胰腺病变EUS发现13pts23/28 ， 0/5十二指肠 另20胰岛素瘤敏感性和阳性预测值 在为77%94% EUS意义：无症状随诊,胰腺病变, EUS+SRC MEN I 多病变发无功能胰

11、腺内分泌肿瘤 一般没有症状 病变多较大，50pts-7.7cm 通常是超声或CT 检查发现 恶性少见，预后好 EUS表现：回声不规则、钙化 EUS作用：小，除MEN I外FNA胰腺囊性病变 浆液性囊腺瘤（Serous Cystadenoma，SCA）， 粘液性囊腺瘤（Mucinous Cystic Neoplasms）， 导管内乳头状粘液瘤（Intraductal Papillary mucinous Neoplasms，IPMN） 内分泌肿瘤 真性囊肿和假性囊肿囊性肿物的内镜超声特点 囊腔大小， 囊腔单一或多个， 囊壁厚度， 腔内有否隆起性病变， 分隔壁的厚度， 微小囊肿， 有无钙化， 囊肿

12、远处声影的增强与否 内镜超声在鉴别诊断中的作用一些疾病不需处理： 胰腺假性囊肿不大，不引起症状 浆液性囊腺瘤几乎都是良性，且多不引起症状内镜超声作用：能否区分真性、囊性病变；是否判断为浆液性囊腺瘤；非浆液性囊腺瘤是否鉴别其良恶性。研究结果 Song通过对照研究结果表明超声的特点来判断可以区分胰腺假性囊肿和囊性肿瘤，粘液性与浆液性。 Koito等把基底有明显低回声占位、分隔壁厚、病变巨大等作为恶性特征判断25个恶性病变，其准确率为92%。而将分割壁薄且为单室者为良性，判断27个良性病变准确率为96%。 Ahmad结果显示EUS对恶性肿瘤判断地准确率仅为40%，对良性病变判断的准确率为93%，表明

13、单靠内镜超声的特点病变的良恶性是不够的。 因此，单靠内镜超声的特点对囊性病变的分类作一定的区分，但是对鉴别良恶性则是不可能的。还需要靠穿刺等来帮助。FNA-临床研究结果Linder71例胰腺囊性病变（包括假性囊肿23例，SCA13例，MCA21例，MCAC粘液性囊腺癌14例）术前EUS-FNA并对引流液进行了粘稠度、CEA 和淀粉酶等的分析研究，结果： 平均粘稠度上PC（1.3）和SCA（1.27）明显低于MCA91.84）和MCAC（1.9） CEA的平均值MCA（878 ng/ml）和 MCCA（27，581ng/ml）明显高于 PC（189ng/ml） 和SCA（121ng/ml）； 淀

14、粉酶的平均值为PC（7210U/L）明显高于囊性肿瘤的 MCA（1605U/L）、MCCA（569U/L）和SCA（679n U/L）。结果表明用CEA480 ng/mL 和粘稠度1.6作为临界值可以准确地将粘液性囊腺肿瘤与非粘液性囊腺肿瘤区分开；而用CEA 6000 ng/mL为临界判断可以区分肿瘤的良恶性。 Paris对51例IPM患者的囊液进行研究，结果显示 的CEA、CA-199并不能鉴别病变的良恶性。 Lev应用穿刺切割活检针进行内镜超声引导下穿刺，70% 获得阳性结果，认为这种方法对指导治疗方法的选择有一定的帮助。穿刺囊液的鉴别意义EUS在胆道疾病诊断中的应用 EUS与ERCP E

15、US与复发性胰腺炎 EUS诊断胆管狭窄EUS vs MRCP for detection of choledocholithiasisEUS in recurrent idiopathic pancreatitisEUS and stricture of CBDIDUSIDUS适应证适应证 1.1.临床疑胆总管结石临床疑胆总管结石,ERCP,ERCP未显示结石未显示结石; ; 2.ERCP2.ERCP术中胆石与胆泥和气泡的鉴别术中胆石与胆泥和气泡的鉴别; ; 3.ERCP3.ERCP术中术中胆总管结石与胆囊管结石的鉴胆总管结石与胆囊管结石的鉴别别; ; 4.4.胆总管结石合并胆管狭窄胆总管结石

16、合并胆管狭窄; ; 5.5.临床疑胆源性胰腺炎临床疑胆源性胰腺炎,ERCP,ERCP未显示结石未显示结石; ;介入内镜超声与胰胆疾病 介入内镜超声与胰腺疾病FNA与胰腺肿瘤胰腺假性囊肿引流腹腔神经节的阻断放射粒子的植入生物制剂的治疗 介入内镜超声与胆道疾病原理与器械 原理: 直接的内镜超声引导, 实时的全程监控, 避开血管 使用内镜: 纵轴内镜 电子线阵式 机械旋转式 穿刺针内镜超声引导下针吸穿刺活检- 胰腺病变l胰腺恶性肿瘤l囊性病变l内分泌肿瘤l慢性胰腺炎胰腺恶性肿瘤争议 l不可切除肿瘤不可切除肿瘤l化疗放疗化疗放疗l淋巴瘤、小细胞恶性肿瘤淋巴瘤、小细胞恶性肿瘤 l可切除肿瘤l辅助术前EU

17、S-FNA在胰腺癌诊断作用作者作者 发表时间发表时间 病例数病例数 敏感性敏感性 特异性特异性 准确率准确率 1 协和协和 25 64% 100% 64%穿刺囊液的鉴别意义FNA-临床研究结果Linder71例胰腺囊性病变（包括假性囊肿23例，SCA13例，MCA21例，MCAC粘液性囊腺癌14例）术前EUS-FNA并对引流液进行了粘稠度、CEA 和淀粉酶等的分析研究，结果： 平均粘稠度上PC（1.3）和SCA（1.27）明显低于MCA91.84）和MCAC（1.9） CEA的平均值MCA（878 ng/ml）和 MCCA（27，581ng/ml）明显高于 PC（189ng/ml） 和SCA（

18、121ng/ml）； 淀粉酶的平均值为PC（7210U/L）明显高于囊性肿瘤的 MCA（1605U/L）、MCCA（569U/L）和SCA（679n U/L）。结果表明用CEA480 ng/mL 和粘稠度1.6作为临界值可以准确地将粘液性囊腺肿瘤与非粘液性囊腺肿瘤区分开；而用CEA 6000 ng/mL为临界判断可以区分肿瘤的良恶性。 Paris对51例IPM患者的囊液进行研究，结果显示 的CEA、CA-199并不能鉴别病变的良恶性。 Lev应用穿刺切割活检针进行内镜超声引导下穿刺，70% 获得阳性结果，认为这种方法对指导治疗方法的选择有一定的帮助。内镜超声引导下胰腺假性囊肿 外科治疗：并发症

19、多35%，死亡率高10% CT引导下穿刺复发率高，并发症高 1987Sahel等首先报道：内镜下囊肿引流，对非腔内隆起者困难，盲目，出血和穿孔的发生率高 EUS意义：明确囊肿与腔壁的距离，了解囊肿与腔壁之间有无血管，了解囊肿内有坏死的碎片， EUS（1992）直接引导下穿刺成功率高并发症少，好可用于非隆起性病变研研 究究时时 间间病病 例例 成功率成功率(%) (%) 出出 血血 穿穿 孔孔Cremer et al198933 97 1 (3%) 0Howell et al19939 89 1(11%) 0Barthet et al199371 100 4 (5.6%) 2(3%)Funnel

20、l et al19945 100 0 0Binmoeller et al199524 83 2 (8%) 0Deviere et al19959 100 0 0Smits et al199517 82 2 (12%) 2(12%)内镜下胰腺假性囊肿穿刺引流内镜下胰腺假性囊肿穿刺引流Bohnacker et al 199627 89 4 (15%) 0Monkemuller et 19989494 6 (6%) 5 (5%) Vitale et al 199927 85 0 0Beckingham et al 199934 71 1 (3%) 1 (3%) Dohmoto et al 199413 100 00Bejanin et al 199326 851(4%) 2(8%)Total 408 90 24 (6%)13 (3%) 囊肿穿刺引流腹腔干神经节阻断术意义：胰腺癌、慢性胰腺炎的腹痛，止痛药的副作用结果：Wiersema58例胰腺癌，78%有效副作用：低血压20%，腹泻415%，短时