科技金融专家信息表

1、科技金融专家信息表姓名性别民族照片（1寸证件昭）八、/身份证号学历职务职称所学专业现从事专业工作单位通讯地址邮编联系方式：座机手机邮箱QQ开户银行及帐号近三年主要业绩近二年所获荣誉专家签名单位意见填表时间表2融资需求项目信息表一、融资需求项目情况项目单位（盖章）项目名称项目概述：（300字以内）项目来源国家科技计划行业、部门计划地方其他国家重点支持 的咼新技术领 域（单选）电子信息技术生物与新医药技术航空航天技术新 材料技术高技术服务业新能源与节能技术资源与环 境技术咼新技术改造传统产业所属战略性新兴产业（单 选）节能环保新 代信息技术生物高端装备制造新 能源新材料新能源汽车项目所属行业 类别

2、（单选）农、林、牧、渔业 采矿业 制造业 电力、热力、 燃气及水生产和供应业 建筑业 批发和零售业 交通 运输、仓储和邮政业 住宿和餐饮业信息传输、软件和 信息技术服务业 金融业 房地产业 租赁和商务服务 业科学研究和技术服务业水利、 环境和公共设施管理业 居民服务、修理和其他服务业 教育卫生和社会工作 文化、体育和娱乐业公共管理、社会保障和社会组织口 国际组织项目所处阶段研发阶段试生产阶段小批量生产阶段批量生产阶段其他技术来源原始创新集成创新引进消化吸收二次创新其他技术领域电子信息技术生物与新医药技术航空航天技术新 材料技术新能源及节能技术 高技术服务业资源与环 境技术高新技术改造传统产业其

3、他领域项目成果应用 领域农业信息生物.医药矿冶材料先进制造资源口 生态环境交通能源社会发展其他项目合作单位企业高等学校 科研机构 其它（请说明）项目创新点应用前景分析预期效益分析项目风险分析融资规模（万元）融资方 银行贷款股票融资债券融资口 式融资租赁典当融资其他二、项目单位基本情况单位名称成立时间注册资本组织机构代码单位性 质全民所有制企业（即国有企业）集体所有 制企业联营企业三资企业私营企业 其他企业行业农、林、牧、渔 业采矿业制 造业电力、热 力、燃气及水生产 和供应业建筑业 批发和零售业 交通运输、仓储 和邮政业住宿和 餐饮业信息传 输、软件和信息技 术服务业金融 业房地产业口 租赁和

4、商务服务业 科学研究和技术 服务业水利、环 境和公共设施管理 业居民服务、修 理和其他服务业口 教育卫生和社会 工作文化、体育 和娱乐业公共管 理、社会保障和社 会组织国际组织技术领域电子信息技术生物与 新医药技术航仝航天技 术新材料技术 新能源 及节能技术 咼技术服务 业资源与环境技术 高 新技术改造传统产业 其 他领域通讯地址邮政编码单位负责人电话手机单位联系人职务办公电话手机传真电子邮箱项目联系人电话手机电子信箱传真号码职工总数其中：研发人数企业主导产品研发机构有无近三 年财 务和 研发 情况（万 元）名称 年份资 产 总 额资产 负债 率%总产 值主营业务收入利润出口 创汇上缴税收研发

5、 投入研发 投入 比例（%第一 年第二 年第三 年经营范围主营 业务 介绍知识产权情况填表 时间表3投融资机构信息表机构名称（盖 章）机构类别银行保险机构投资机构小贷公司担保机构 其他注册地注册资本（万元）法人代表/负 责人姓名办公电话手机联系人姓名办公电 话手机邮箱传真QQ职工总人数本科及以上职工数机构性质全民所有制企业（即 国有企业）集体所有 制企业联营企业 三资企业私营企业 其他企业机构组织 形式个人独资企业 个体工商户口 合伙企业有限 责任公司股份 有限公司其他当前可投资金规模（万元）当前受托管理资金规 模（万元）近三年财务 状况（万元）：项目 年份总资产投资总 额负债净利润上缴税XX

6、年XX年XX年单位地址邮 编专业从事科技金融工 作的部门名称负责人人数从事科技金 融工作人员 概况（请没有 专业科技金 融工作部门 的单位填写， 包括人员总 数、人员简介 等）办公条件 概述经营范围主要业务产品介绍特色业务营业网点近三年对科 技型企业投 资情况填表时间机构名称（盖章）机构类别评估公司会计师事务所律师事务所公证机 构其他注册地注册资本（万元）获得资质职工总数专业人员数法人代表/负责人：姓名办公电话手机联系人：姓名办公电话手机传直/、邮箱QQ单位地址邮编单位简介（包 括：办公面积、网络等基 础设施简介；500字以内）骨干团队简介业务范围主要业绩填表时间表6科技成果需求表开办银行（盖

7、章）产品名称联系人姓名办公电话手机传真邮箱QQ单位地址产品简介业务流程填表时间、技术产品需求情况需求项目名称：所属国家重点支持的咼 新技术领域（单选）电子信息技术生物与新医药技术航空航天技术新材料 技术高技术服务业新能源与节能技术资源与环境技术口 咼新技术改造传统产业所属战略性 新兴产业（单选）节能环保新 代信息技术生物高端装备制造新能源 新材料新能源汽车行业类别（单选）农、林、牧、渔业 采矿业 制造业 电力、热力、燃 气及水生产和供应业建筑业批发和零售业交通运输、仓储和邮政业住宿和餐饮业信息传输、软件和信息技术服务业 金融业 房地产业 租赁和商务服 务业 科学研究和技术服务业水利、环境和公共

8、设施管理业居民服务、修理和其他服务业教育 卫生和社会工作 文化、体育和娱乐业 公共管理、社会保障和社 会组织国际组织需求所处阶段研制阶段 试生产阶段 小批量生产阶段批量生产阶段 其他需求类别寻求新项目现有产品升级换代重大技术难题现有产品生产工艺改进现有产品制造装备改进人才培训研发口其他期望合作方式技术转让合作开发委托开发技术咨询技术服务共建产学研联合体人才引聘、培养股权投资合作新办企业口购买专利技术入股共冋研发其他合作单位企业高等学校科研机构其它（请说明）投资能力为获得技术产品或解决技术难题能实际投入万的资金。或相当于万资金的投入需求具体说 明及主要技 术参数（不少于500 字）一、需求单位基

9、本情况单位名称行业技术领域单位性质通讯地址邮政编码单位负责人电话手机项目联系人电话手机电子信箱传真号码职工总数其中：研发人数企业主导产品研发机构有无近三年 财务和 研发情 况（万元）资产 总 额资产负债率%总产值主营业务收入利润出口创汇上缴税收研发投入研发投入 强度（%第一年第二年第三 年企业简介（限300字以内）表7科技成果信息表一、成果概况1 .成果名称2.关键词 3.成果体现形式新技术 新工艺 新产品 新材料 口 新装备 农业、生物新品种 矿产新品种 其他 应用技术国际标准国家标准行业标准地方标准企业标准4.成果属性原始性创新国外引进消化吸收创新国内技术二次开发5.成果所处阶段研制阶段

10、试生产阶段小批量生产阶段批量生产阶段其他6.成果水平国际领先国际先进国内领先国内先进国内一般未评价7.技术成果评估价值元（）8.成果所属战略性新兴产业（单选）节能环保新 代信息技术生物高端装备制造新能源 新材料新能源汽车9.成果所属 国家重点支 持的高新技 术领域（单 选）电子信息技术生物与新医药技术航空航天技术新 材料技术高技术服务业新能源与节能技术资源与环 境技术咼新技术改造传统产业10.成果主要 应用行业农、林、牧、渔业 采矿业 制造业 电力、热力、 燃气及水生产和供应业建筑业批发和零售业交通运输、仓储和邮政业住宿和餐饮业信息传输、软件和信息技术服务业金融业 房地产业 口租赁和商务服务业

11、 科学研究和技术服务业水利、环境和公共设施管理业居民服务、修理和其他服务业教育卫生和社会工作 文化、体育和娱乐业 口公共管理、社会保障和社会组织国际组织11.期望合作 方式技术转让合作开发委托开发技术咨询技术服务共建产学研联合体人才引聘、培养股权投资合作新办企业购买专利技术入股共冋研发其他二、成果应用情况1.应用状态产业化应用小批量或小范围应用试用应用后停用（请填写9项）未应用（请填写8项）2.转化方式自我转化合作转化技术转让与许可合作转化方式技术服务合作开发技术入股3 .自我转化效 益（万元）总收入净利润实交税金出口创汇节约资金4 .合作转化收 入（万元）其中：技术入股股权折价（万元）5 .

12、技术转让与 许可收入（万 元）其中，知识产权技术转让 收入（万元）6 .已转让单位 数（个）7 .未应用的主 要原因（单选）资金 问题拨款未到位 贷款困难 无资金渠道 协 议终止其他技术 问题技术过时 成熟度不够 成套性差 引进技 术冲击其他市场 问题进口产品冲击 新产品替代 与市场要求不吻 合市场信息不灵 其他管理 问题管理不好 经营不善 其他政策 因素产业政策调整技术政策调整金融信贷政策 进出口政策其他&停用的主要 原因（单选）资金 问题拨款未到位 贷款困难 无资金渠道 协 议终止其他技术 问题技术过时 成熟度不够 成套性差 引进技 术冲击其他市场 问题进口产品冲击 新产品替代 与市场要求不吻 合市场信息不灵 其他管理 问题管理不好 经营不善 其他政策 因素产业政策调整技术政策调整金融信贷政策 进出口政策其他9 .转让意向与 范围可国（境）内外转让仅限国（境）外转让口仅限国内转让 不转让三、知识产权状况外观设计专利1.知识产权形式2. 专利状况3. 已受理专利项数4. 已授权专利项数发明专利实用新型专利软件著作权其他未申请专利 已受理专利已授权专利授权公告号名称5. 已授权专利情况6.已受理专利情况专利申请号名称7.获得软件著作权 情况软件著作权登记号软件著作权名称四、立