胸痛的诊疗思路.

1、胸痛的诊疗思路胸痛是急诊科经常面对的问题。有资料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的5%20%，在三级医院里更是占了 20%30%。随着生活方式改变和人口老龄化，在急诊 科因胸痛就诊的病人数量有逐渐增加的趋势。 任何物理、 化学、机械和生物的刺激，如机械 压迫、化学刺激、外伤、炎症、肿瘤刺激心脏大血管的感觉纤维、气管、支气管和食管的迷 走感觉纤维以及膈神经的传入纤维等，均可引起胸痛感觉。另外， 由于牵扯痛机制，内脏的 传入冲动还可引起体表相应部位的疼痛感。 心肌缺血局部乳酸等物质对传入神经的刺激可引 起下颌、颈左肩、左臂的疼痛感。胸部包括胸壁各层（皮肤、肌肉、肋间神经、肋骨、胸骨、胸椎直

2、至胸膜壁层 ）、心脏、主动脉、肺动脉、气管、食管、纵隔以及肺的病变或损伤均可 引起胸痛。所以胸痛是多因性症状。急性胸痛的临床表现各异， 病情千变万化， 危险性也存在着较大的区别。 有一个回顾性 研究发现在最后确诊为急性冠脉综合征的 15608 名急性胸痛病人中，有 2992 人在急诊科被 诊断为非心源性胸痛。 另一个研究则显示将近 3%在急诊室被诊断为非心源性胸痛的病人回 家后在 30 天内发生了恶性心脏事件。但是如果把一些预后良好的胸痛误诊为严重心血管事 件，则又会增加病人的顾虑和心理负担， 带来不必要的医疗花费甚至身体的创伤。 因此，对 急性胸痛病人给予快速鉴别诊断， 同时对其危险性给予准

3、确的评估并作出及时、 正确的处置， 是目前急诊医生面临的巨大挑战之一。常见的急性胸痛鉴别诊断思路是从病因的角度，将其分为心源性胸痛与非心源性胸痛。 进而按照胸痛发生病因的病理解剖部位， 进行鉴别诊断。 但是， 并不是所有的心源性胸痛均 是致命性胸痛或者提示在急诊处置阶段会发生严重预后不良的后果，例如结核性心包炎； 同时，也有一部分非心源性胸痛患者病情危重或者随时可能发生生命危险，例如张力性气胸。 另外，由于多种原因可导致急性非心源性胸痛， 急诊医生往往需要为患者安排一系列相关检 查，然后通过这些检查结果进行鉴别诊断。 但现实情况是， 由于急诊有限的时空环境与医疗 资源， 急诊医生往往面对众多疾

4、病的 “可能性 ”无从选择。 因此，将心源性或非心源性胸痛作 为病情评估的起始点，不便于体现急诊 “救人、治病 ”的工作原则。本章介绍的胸痛病例从不同的方面讨论急诊医生如何面对急性胸痛患者。如本书总论中所述， 先救人后治病是急诊的基本工作原则。 在这一前提下， 急诊医生应从病情危重程度的 角度进行鉴别诊断， 并展开急诊救治。而越是严重的疾病，其预后就越具有时间依赖性，应 当在限定时间内完成目标导向性治疗。对急性胸应痛病人的处理应注意这样两个原则： 其一， 要快速排除最危险、 最紧急的疾 病，如急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等；其二，对不能明确诊断的病人 应常规留院观察病情演变，严

5、防发生离院后猝死这类严重心脏事件。具体处理流程如下：（1）首先判断病情严重性， 对生命体征不稳定的病人， 应立即开始稳定生命体征的治疗； 同时开始下一步处理；（2）对生命体征稳定的病人，首先获取病史和体征；（ 3 ）进行有针对性的辅助检查；（ 4）在上述程序完成后能够明确病因的病人立即开始有针对性的病因治疗，如急性心肌梗死者尽快进行冠脉再通治疗，对急性气胸病人尽快予以抽气或引流等；（ 5 ）对不能明确病因的病人，留院观察一段时间，一般建议6 个小时左右。一、接诊 急诊医生接诊胸痛患者后，应首先评估患者的生命体征：神志，心率，呼吸，血压（不 包括体温，因为体温测量需要一定时间） ，这个评估过程应

6、尽可能的短暂。如果发现患者生 命体征不平稳（例如神志不清）或者有生命体征迅速恶化的趋势（例如严重低血压状态） 应立即将患者送入复苏间，准备或实施心肺脑复苏。这时候，无论是何种病因引起的胸痛， 首先应当按照心肺脑复苏 ABCDE 的程序（详见有关章节） ，稳定患者生命体征，处理威胁 患者生命的病理状态。如果患者生命体征相对平稳，可进行下一步诊疗步骤。二、病史对生命体征稳定的病人， 首先获取病史和体征。 在本书总论中我们曾介绍， 急诊诊断实 际上是建立在 “概率论 ”基础上的诊断。鉴别不同疾病的发病的 “概率 ”主要是从一般情况，病 史，体检，辅助检查四方面展开。据美国 MIRNET 的资料，在青

7、壮年人群中，神经肌肉源 性疼痛（包括肋软骨炎）占 36% ，胃肠源性疼痛占 19%，而心源性疼痛仅占 16%。在年轻 人和更年期女性出现的胸痛中， 功能性胸痛占有相当的比例， 常见的有心神经官能症、 过度 通气综合征等。实际上 ,女性绝经期前，如无危险因素 （如家族史、高血压、血脂紊乱和糖尿 病） 很少发生冠心病。 但是在 60 岁以上的人群中， 心源性胸痛所占比例大大高于 50%。因此， 了解患者的年龄，性别， ,社会心理因素，吸烟、糖尿病、高脂血症、左室肥厚、高血压等 病史和家族史对于评估患者的胸痛病因至关重要。 同时，上述一些基础资料也是评估患者胸 痛危险分层的重要依据。一般而言， 胸痛

8、的特征主要通过五方面来描述，即疼痛部位与放射部位、疼痛性质、疼 痛时限、 诱发因素、 缓解因素和伴随症状， 这些特征中往往隐含着具有诊断和鉴别诊断意义 的线索， 因此这些特征是医生接诊急性胸痛病人时需要重点询问的内容， 相当部分的胸痛病 人单纯依靠详细的病史询问就可以基本诊断：1 部位和放射部位位于胸骨后的胸痛， 常提示是心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层、食管疾病以及纵隔 疾病等；以心前区为主要疼痛部位的胸痛则见于心绞痛、 急性心包炎、 左侧肋间神经炎、肋 软骨炎、带状疱疹等；胸部侧面的疼痛则往往发生于急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋间肌炎； 肝脏或膈下病变也可以表现为右侧胸痛； 局限于心尖区或左乳

9、头下方的胸痛多为心神经官能 症等引起的功能性胸痛，也可以是结肠脾曲综合征等。与胸痛部位一样，放射部位也是提示胸痛病因的重要线索。放射到颈部、下颌、左臂尺 侧的胸痛往往是心脏缺血性胸痛的典型症状， 此外也可见于急性心包炎。 放射到背部的胸痛 可见于主动脉夹层、 急性心肌梗死。 放射到右肩的右胸痛常提示可能为肝胆或是膈下的病变。2 疼痛性质相当一部分疾病引起胸痛在疼痛性质上具有一定的特征性， 比如心脏缺血性胸痛。 当病 人将自己胸部的不适感描述为压迫性、压榨性、闷涨感或是 “重物压迫感 ”、 “带子捆紧感 ” 时，强烈支持是心肌缺血性胸痛， 最典型的情况是病人通过在胸前紧紧握拳来描述他的不适 感。

10、而刀割样锐、痛往往支持心包炎、胸膜炎和肺栓塞。 主动脉夹层发生时多表现为突发的 撕裂样剧痛，具有较强的特征性。表现为针扎样或电击样瞬间性疼痛的可见于功能性胸痛、 肋间神经炎、带状疱疹、 食管裂孔疝。胸壁的疼痛往往定位明确， 而胸腔内脏器病变引起的 疼痛多无法清楚定位。3 疼痛时限疼痛持续的时限对胸痛具有较强的鉴别诊断价值， 特别是对于心肌缺血性胸痛和非心肌 缺血性胸痛的鉴别。只是一瞬间或不超过 15 秒的胸痛，不支持心肌缺血性胸痛，而更可能 为肌肉骨骼神经性疼痛、食管裂孔疝的疼痛或是功能性疼痛。持续 2 至 10 分钟的胸痛，多 为稳定性胸痛，而持续 10 到 30 分钟的则多为不稳定心绞痛。

11、持续30 分钟以上甚至数小时的胸痛可以是急性心肌梗死、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹、骨骼疼痛，这些疾病的疼痛 持续时间长，不易在短时间内缓解。4 诱发和缓解因素心肌缺血性胸痛， 特别是劳力性心绞痛多由劳力或是情绪激动诱发， 而休息或含服硝酸 甘油后，由于心脏氧耗需求的减少，胸痛即可缓解。大多数心绞痛在含服硝酸甘油后 3到 5 分钟内即可以明显缓解， 15 分钟以上不缓解的则可能是心肌梗死或非心肌缺血性胸痛。食 管痉挛的胸痛多在进食冷液体时诱发， 有时也可以自行发作， 含服硝酸甘油后可以部分缓解， 但起效较心绞痛要慢。 除食管痉挛所致的胸痛外， 其他非心肌缺血性胸痛都无法用硝酸甘油 缓解。 急性

12、胸膜炎引起的胸痛常与呼吸和胸部运动有关， 深呼吸可以诱发其加重， 屏气时可 以减轻。 肌肉骨骼和神经性胸痛往往在触摸或胸部运动时加重。 而功能性胸痛多与情绪低落 有关，过度通气性胸痛则由呼吸过快诱发。 Mallory-Weiss 综合征则往往在剧烈呕吐后发生。 由此可见，了解胸痛的诱因和缓解因素有助于分析可能的病因。5 伴随症状不同病因引起的胸痛有不同的伴随症状。 胸痛伴皮肤苍白、 大汗、 血压下降或休克可见 于急性心肌梗死、 主动脉夹层、 主动脉窦瘤破裂或急性肺栓塞。 胸痛伴咯血提示可能是肺栓 塞、支气管肺癌等呼吸系统疾病。胸痛伴随发热可见于大叶性肺炎、急性胸膜炎、 急性心包 炎等急性感染性

13、疾病。当胸痛同时伴有明显的呼吸困难时往往提示病变严重累及心肺功能， 如急性心肌梗死、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵隔气肿等多种情况。伴有吞咽困难 的胸痛则提示食管疾病的存在。 而当胸痛病人出现明显的焦虑、 抑郁、 唉声叹气症状时应该 想到心神经官能症等功能性胸痛的可能。三、体格检查在急诊条件下， 对于急性胸痛病人， 一般不可能进行全面、系统的体格检查， 因为多数 情况下病情不允许医生有充分的时间这样做。 而且令人遗憾的是心脏体征在胸痛病人中很少 有特异性改变， 因此对鉴别诊断无太多帮助。 因此重要的是要有针对性、 有目的性地根据病 人的病史特征和个人的临床思维分析进行一些重点查体。急性胸痛

14、患者查体的一般原则：先易后难，优先排查危及生命的危重症，在坚持 “一元 论”的基础上，要兼顾既往疾病。老年患者，左侧持续胸痛 3 小时。从发病概率上推测，心血管源性可能性大。但是，有 没有可能是其他原因呢？从发病概率上推测， 心血管源性可能性大。 但是， 有没有可能是其 他原因呢？如果我们打开患者衣服， 看到沿肋间隙走行的水疱， 那诊断高度怀疑是带状疱疹 引起的胸痛。 虽然该病的发病率并不高， 但鉴别诊断简单到只需养成做心电图同时， 认真检 查一下患者皮肤， 就能很快的给患者一个初步的病情评估。 因此在患者生命体征相对平稳的 前提下，类似过程简单而结论明确的查体要首先进行。65岁老年男性患者，

15、在家蹲马桶站起时突发胸痛并呼吸困难1h,现面色紫绀，端坐呼吸。既往有吸烟，高血压，慢性阻塞性肺气肿，糖尿病史。我们的重点是放在“心 ”心肌梗死心衰？还是 “肺”肺大疱破裂 张力性气胸？还是 “大血管 ”主动脉夹层 或者肺动脉栓塞？在所有急性胸痛中， 主动脉夹层是最为凶险的疾病之一。 因此， 任何剧烈 胸痛的患者，应首先触摸四肢的动脉搏动。虽然， 四肢动脉搏动正常不能除外该病，但如果 患者四肢血压不对称甚至未触及， 与既往有较大差别， 则下一步诊疗方向应高度怀疑主动脉 夹层。 此外，有时主动脉弓部的夹层可以在胸骨上窝出现异常搏动； 颈静脉充盈或怒张可见 于心包压塞。对于胸痛患者， 胸部检查自然是

16、重点。但是由于对心源性胸痛的 “强调 ”，在急诊实践中 又常常被忽略或简化。 应注意肺部呼吸音改变情况、 有无胸膜摩擦音等情况。 如果听诊发现 上面的患者单侧呼吸音消失， 应怀疑是否有气胸可能 （引起单侧呼吸音减低的大块肺栓塞患 者很少能存活到达急诊室，因此从发病概率角度，较少考虑） 。如果发现双肺密布湿罗音， 则诊疗方向又有所侧重（心肌梗死 心衰）。胸痛患者的腹部体征也需要关注，应注意有无压痛，尤其是剑突下、胆囊区部位。不要 忘了检查下肢有无肿胀，是否有下肢深静脉血栓形成的依据。四、辅助检查随着社会发展和科技进步， 急诊医生能够使用的辅助检查手段越来越多。 但在急诊条件 下不可能全部都应用。

17、如何选择取舍，是接诊医生必须要解决的问题。对于急性胸痛患者， 应根据患者的病史， 初步的体格检查结果， 有针对性的开展辅助检查。 在选择其他辅助检查 时，特别应注意几个原则： 1、有效、安全、简单的完成辅助检查，2、注意灵敏度与特异度的统一， 3、注意风险与效益的统一。安排辅助检查时，还要注意统筹学安排。急性胸痛的 诊疗不同于其它急诊病症， 有很强的时间依赖性。 利用不同辅助检查的等待结果的时间， 合 理安排下一项辅助检查， 可以有效的减少患者确诊的等待时间， 例如在等待血液生化结果回 报的时间里，可以做多次心电图检查。对于急性心肌梗死， 冠状动脉造影是毫无疑义的 “金标准 ”。但是对于每一名

18、胸痛患者进 行冠脉造影显然并不现实。而心电图因其无创，可重复， 简便的优点， 成为急性胸痛患者的 首选辅助检查。急诊科对胸痛的患者应争取在 10 min 内完成临床检查，描记 18 导联心电 图（常规12导联加V7V9、V3RV5R）并进行分析。心电图是急诊医生怀疑急性胸痛因 急性心肌缺血所导致时 经常要寻找”的一项指标。心电图检查可将病人分为3组：ST段抬高、ST段压低（> 1mV和ST段无变化。对怀疑 ACS病人进行危险分级有重要的意义。 虽然急诊科医生常无法肯定一个心梗患者究竟发展为 Q 波心梗，还是非 Q 波心梗，但最初 的评价和治疗可依据有无ST段抬高、ST段压低和T波改变来决

19、定。如果病史支持心肌缺血诊断，则大约 29 % 的胸痛病人的 ST > 1 mV ；22 % > 2 mV 。 15%的胸痛病人且 1 mV >ST > 0 患有急性心肌缺血。其敏感度 = 77 %, 特异性 = 97%；且 具有确定诊断的价值。但是应当注意：心电图的错误率约为1 - 10% ；特别是不同操作者的变化率 = 14 % （ST > 2 mV） ，产生错误的主要原因是心电图导联的放置位置， 其次是患者的 体位。 大约有 70 % 的急性下壁心肌缺血， 30 %的急性前壁心肌缺血存在镜像现象。其特异性 93 %, 敏感度 69%。如果没有室性间传导问题，

20、则有更多价值。镜像强度与较差预后相 关，在 V1 、 V2、 V3 上有较大价值。并不是患者的ST段抬高就一定意味着心肌缺血（例如Brugada综合征或急性心包炎）。反之， ST 段没有改变也不意味着不存在心肌损伤。实际上，50AMI 患者在急诊室时的心电可能是正常的。而且，没有任何心电图改变的非ST段抬高型心肌梗死是不存在的。除了ST 变化，还应当注意 R 波的高度，因为其主要代表参与收缩心肌细胞的电向量总和。对于 持续胸痛的患者， 反复心电图检查并对比其变化比单份心电图更有意义。特别是对有陈旧性心肌梗死或者既往有束支传导阻滞的患者。有研究报道， 对于急性心肌缺血， 急诊床旁超声比心电图具有

21、更高的敏感性和特异度， 可以 发现室壁阶段运动障碍并观察血管再开通的治疗效果。 虽然床旁超声也具有无创、 可重复的 特性，但在实际应用中， 即使在欧美等发达国家， 具备急诊心脏超声条件的急诊科并不多见， 而且在心脏超声结果受操作者影响较大， 很难成为统一的标准。 因此床旁心脏超声诊断急性 心肌缺血目前仅仅停留在科研阶段。但是，如果患者的病史、体征提示可能存在心包填塞， 或者人工心脏瓣膜植入术后的患者发生剧烈胸痛合并心脏杂音， 那么应当创造条件行心脏超 声检查。并不是每一名患者都需要做胸部放射检查。如果病史、症状典型，心电图有动态变化， 急性心肌梗死诊断即可成立， 此时需要迅速开通 “责任血管

22、”，而外出行胸部放射检查会增加 患者的危险， 延误治疗时机。 但是如果患者胸痛合并一侧呼吸音减弱或消失， 胸部放射检查 （胸部 CT 或胸片）是必须完成的内容。另一方面，在大部分医院，患者需要离开急诊室进 行放射检查，一定要充分评估外出检查的风险。如果没有急性气胸的表现， 一般而言， 胸腹 部的影像检查（ X 线，超声）建议放在血液化验结果回报以后再做。这样可以对病情有一个 比较全面的了解，做影像检查也会有的放矢。在安排血液化验时， 也应结合患者的病史与临床表现有所侧重。 应当特别注意敏感性与 特异性的选择。例如乳酸脱氢酶（ LDH ）在心肌梗死中升高，但是 LDH 升高在相当多的引 起胸痛的

23、疾病同样存在，因此，胸痛患者检测 LDH 既不能排除诊断，也不能确定诊断，只 是对诊断有 “参考意义 ”，作用还十分有限。类似这种指标，在急诊科尽量少开展，以减少患 者在就诊过程中不必要的医疗支出。在 WHO 新修订的急性心肌梗死诊断指南中， 心肌生化标记物的重要性被大大提高。 心 肌生化标记物的相应解读在本章的急性心肌梗死病例中会有详细介绍。 本文侧重从接诊胸痛 的角度，介绍进行心肌生化标记物检测的注意事项。虽然 CK-MB 是心肌的特异标记物，但正常人可能有5U/L 的 MB ，可占总 CK 的 5。在横纹肌损伤引起的胸痛（肋间肌损伤）时， CK 明显升高， CK-MB 也会随之升高，但比

24、 例依然不超过5%-8%。因此在检测 CK-MB时，应同时检测 CK，重点观测它们的比例。在 某些腺癌中，还会出现 CK-MB 大于 CK 的现象，这主要是两种酶的检测方法不同，肿瘤分 泌的蛋白形成干扰。肌钙蛋白 T 或 I 是新近应用于临床的心肌标记物。 有研究表明肌钙蛋白升高的价值比临 床指标和心电图价值更大；特异性，敏感性均优于肌酸激酶（CK ）。但是，在急性胸痛患者中，如果患者有肾脏病史或有肾功能不全的表现（无尿，少尿或尿蛋白） ，应同时查肾功能。因为 TNT 或 TNI 均由肾脏排泄，在肾脏清除率降低的情况下， TNT 会升高，但一定不代表 心肌损伤。多次复查 TNT 有一定的意义。但这往往需要数小时后才能有结果。此外，即使 患者没有肾脏病史， 如果患者需要行急诊介入治疗， 而急诊介入需要使用造影剂， 了解患者 肾功能， 对避免造影剂肾损害有重要意义。 因此， 在接诊怀疑急性心血管疾病的急性胸痛患 者，同时应查肾功能。在安排辅助检查时， 应考虑患者病情是否会因辅助检查而发生变化，要尽量确保患者在检查过程中病情平稳。 如果在检查过程中或者检查本身对患者存在风险，一定要充分告知家属，取得配合与理解。急诊医生应当认识到，所安排的检查是确定性检查还是排除性检查。