ICU胰岛素强化治疗

1、ICU胰岛素强化治疗 ICU胰岛素强化治疗 学习重点 高血糖对人体的影响 胰岛素强化治疗的意义 胰岛素强化治疗的方法和考前须知 存在问题 进展和争议 高血糖状态的机体 组织渗透压增高，渗透性利尿，水电解质紊乱 组织和细胞脱水，容易造成脑细胞损伤 白细胞趋化和吞噬能力下降，易发生感染 淋巴细胞转化率降低，影响切口愈合 二氧化碳生成增多，造成呼吸功能不全 严重者导致高渗性非酮性昏迷和酮症酸中毒等 SHG 应激性因素如手术、麻醉、创伤、低温以及血液稀释等因素对机体造成强烈刺激，导致全身代谢和神经内分泌改变，引起血浆儿茶酚胺、肾上腺素及胰高血糖素等分泌增加和组织对胰岛素敏感性降低，产生胰岛素抵抗,使血

2、糖显著增高。 SHG 依照现代全身炎症反响综合症的概念，大多数学者认为，应激性高血糖是发生在全身炎症反响综合征的危重病人超常应激反响时的糖代谢异常。 应激性高血糖 随着血糖浓度增高，感染、并发症发生和病死率明显增高 血糖浓度与术后伤口感染、泌尿系感染、肺部感染及其并发症和病死率呈现正相关关系 应激性高血糖 Woo等指出： 糖尿病病人与应激性高血糖尽管有相同的血糖浓度，但应激性高血糖病人病重、预后差，病死率高 多项研究 通过严格的血糖控制,甚至强化血糖控制可显著降低危重病人的病死率和多种临床并发症严重感染，心肌梗死，多发神经病变和多脏器功能衰竭。 Van den bergh belgium ;l

3、euven study 2001,2006 Goldberg yale study Krinsley stamford study 2003 血糖控制水平 我科选择 丁香园版 6.28.3mmol/L 具体操作 初测血糖值mmol/L 胰岛素用法 6.112.2 2u iv Bolus , 2u/hr泵入维持 12.215.9 4u iv Bolus , 4u/hr泵入维持 15.933.3 6u iv Bolus， 4u/hr泵入维持 33.3 10u iv Bolus， 6u/hr泵入维持 具体操作 血糖值目标值： 6.2-8.3 mmolL 8.3 mmolL150mg/dl,开始静脉注

4、射RI 根据最近两次血糖值对胰岛素的输注速度进行调整 控制糖的滴速与肠内营养的滴速 - 输液泵和肠内营养泵 三升袋的应用,降低糖的浓度 停用糖或肠内营养时,要及时停用静脉应用胰岛素. 稳定的病人可以过渡到中效胰岛素加餐前胰岛素的方法. 血糖监测 严密的血糖监测是控制血糖的前提 血糖监测带来的好处：直接了解即时机体实际血糖情况,发现低血糖； 血糖监测 用量 24h胰岛素最多可用100u以上 不必 担忧胰岛素是否过量 关键 及时测定血糖，必要时1/30min 防止 血糖降得过低、过快 注意 血糖持续高水平与病人的病情严重程度成正相关，随着病人病情的好转，血糖逐渐得到控制。 术后血糖浓度持续高水平且

5、胰岛素难于控制是病情严重的一个强力信号，给临床治疗和估计预后提供了有力依据。 减少应激 做好镇静、镇痛、降温 控制好血液循环，维持水电解质酸碱平衡 改善心肺功能，降低肺高压 积极预防和抗感染 注意 控制血糖策略一旦开始实施，就应通过持续补充葡萄糖来最大限度减少低血糖血症的发生，实施后除非患者存在明确的严重高血糖，均应通过静脉输注5%或10%的葡萄糖以及随后在肠道功能允许条件下实施肠道营养支持的方法来补充葡萄糖。 ?2004严重感染和感染性休克治疗指南? 停药 胰岛素敏感性恢复后可考虑终止强化治疗, 一般多在治疗6 12 d开始减量直至撤除胰岛素给药. 如有必要, 在静脉给药停止后可给予皮下注射

6、混合胰岛素长效+ 短效 。当患者发生感染或再次感染后胰岛素抵抗将加重, 停药时间应推后。 记录 血糖监测时间、胰岛素微泵起止、更改时间、皮下注射时间详细记录 所有的液体、肠内营养起止时间、详细记录 胰岛素 正规胰岛素 优泌林R 来得时 低血糖反响 临床表现 急救处理 低血糖处理 如果血糖低于60 mg/dl40mg 停止输注RI并给予20-30ml50%的高糖 每半小时查血糖直到到达或高于95 mg/dl然后重新开始输注 新的速度应该是原来的速度的50%。 如果输入20-30ml50%高糖后血糖仍低于70 mg/dl就通知主管医生。 提醒 如果口服，胃肠内，胃肠外或含糖液体输注减少或停止须减少

7、或停止胰岛素滴速并通知主管医生; 如果病人对胰岛素没有反响，检查静脉回路确定管道没有渗出; 如果病人吃东西须考虑通知医生开始在餐前皮下胰岛素注射; 胰岛素输入最好和其他静脉输注分开; 5. 核对。 血糖监测考前须知 试纸瓶翻开有多久了呢? 试纸的使用时间? 过期日期 丢弃日期 依赖于首次开瓶日期 试纸是否暴露在空气中，潮湿的环境中或是高温环境中呢? 化学成分发生变化? 与血糖仪的代码是否一致 请勿将不同代码的试纸混合存放 操作不正确引起的误差 消毒手指后未枯燥采血血糖值偏低，酒精刺激手指采血部位引起疼痛。 血量偏少血糖值偏低。 血量不够用力挤压手指血糖值偏低。 手指不清洁。 操作者手指带糖 考

8、前须知 试制的使用及保存：避光，阴凉,枯燥；开瓶后4个月内用完; 每次取出试纸及时盖上；操作者手指尽量防止接触试纸测试区。 采血针为一次性使用 ?血糖仪使用中的考前须知：温度1040摄氏度;密码需与试纸密码相符；发现所测结果与病情不符应查找原因，与静脉血对照。 每日床边检测 监测高限,血红蛋白的量 存在问题 工作量大，繁琐 病人增加痛苦，手指末梢感觉迟钝。清醒病人增加精神负担，影响正常休息 病人病情重，治疗多，易遗漏测血糖 低血糖发生率高 患者对胰岛素的反响性不一 有无DM 有无皮质激素、生长激素的应用 营养途径 禁食 TPN 肠内营养 增加经济负担 合理控制血糖 进 展 与 争 议 前期对T

9、GC研究的认识 从前期诸多血糖控制研究结果似乎倾向于严格血糖控制对危重病人带来强劲优势的可信度 TGC可大幅度改善危重病人的预后 降低并发症发生率 减少相关危重病支持手段 MV/输血/透析等 减少住院或住ICU时间 降低医疗费用等 证据失望与矛盾 Van den bergh 2006 1200个病历 强化胰岛素治疗降低血糖对医院的病死率并无差异 在预防获得性肾功能障碍,减少MV时间,缩短ICU滞留和住院时间有显著差异 结论:内科ICU中,强化胰岛素治疗显著降低危重病人的发病率,而不是死亡率 证据失望与矛盾 其他严格血糖控制后的非优势结果: 医疗费用支出增加 护理人员的工作负荷量 低血糖的发生率

10、 一些研究因显著增加的病死率曾不得不迫使某些TGC工作和研究终止 SHG研究进展 在创伤为主的混合危重病群体中,血糖控制与降低病死率无关 TGC与ICU内病死率增加有关,分组创伤组调整后病死率的增加最大,并且与调整基线特征后的器官衰竭的危险因素有关 3天ICU分组病人的住院与ICU的病死率增加 尽管随机实验组的低血糖发生率较低,但执行TGC后严重低血糖发生率增加了4倍- 对低血糖的认识与对策 严密监测血糖,特别在接近目标血糖时 低血糖导致病情加重,甚至死亡,主要取决于它的严重性和持续时间每小时的血糖监测能够对低血糖做出反响 镇静状态下,或对低血糖反映较差的患者,由于缺少临床病症易出现神经低血糖

11、症,可引起严重脑损伤.癫痫,甚至休克 研究发现 法国作者2021 血糖试纸测定外周毛细血管或全血血糖与检验室测定值有明显的差异 在85例患者中,15%的毛细血管试纸测定与实验室不符, “低灌注指数可预计这种偏移 同样7%的全血血糖试纸测定与实验室测定不符,相关的因素包括低血压和全身斑纹 关于目标血糖问题 8.3mmol/L 可操作性强 甚至有文献提示控制 10mmol/L 思考? 危重病人血糖控制是一个复杂,难以简单和清晰来答复的问题 监测方法的改良 Good or bad ,this is a problem? 谢谢观看！ The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE FEB 2,2006 结合近期随机研究结果提示:ICU内胰岛素治疗并不能 降低病死率 争议的焦点 因此,外周毛细血管床边血糖试纸测定的数据解读要慎重 * 术后应激性高血糖是影响病人预后的独立因素 需要更多的 治疗及药物 更多的并发症 症和感染时机 留院时间更长 所以，