中医门诊病历书写实用模板

1、'.一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新初诊记录姓名：陈×× 性别：男年龄： 35 岁科别：中医科 2017-8-23 ，9:00问诊主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15 年，复发 4 天，加重 1 天。现病史：患者 15 年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。2015 年 8 月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡。”刻下症：此次患者于 4 天前，因工作不顺心、 饮酒过多而再次复发， 自服“止痛药”无效。现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。大便偏干，小便正常。望闻切诊形体壮

2、实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛。辅助检查 ：血常规： RBC4.5 ×1012 /LWBC2.98 ×1010 /L辩证分析 ：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。诊断：中医诊断：胃脘痛肝胃不和西医诊断： 1、急性胃炎2、胃溃疡;.'.治法：疏肝和胃，理气止痛处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克3 剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。医师：杨×&

3、#215;复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。现病史：患者服上述中药3 剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。二便正常。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛不明显。辅助检查 ：同前。辩证分析 ：上方服用有效，症状好转。但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。诊断：同前。;.'.治法：疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片3 剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：同前。医师：杨××二、

4、疾病名称：口臭初诊记录姓名：马某性别：女年龄： 59 岁科别：中医科 2017-8-23 ， 9:00问诊主诉：口渴口臭、吐酸水、脘部痛2 周，易出汗、手脚热5 年，便干、眼睛干1年。现病史：食道炎、浅表性胃炎刻下症：此次患者于2 天前，因饮酒过多，进食辛辣刺激食物而再次复发。既往史：无望闻切诊;.'.望诊：舌苔黄腻，腐苔，爪甲有棱闻诊：口臭切诊：脉细滑辩证分析 ：既往有嗜食辛辣食物习惯，口内气味浊臭，他人不敢靠近。此次因饮食不加节制，辛辣食物化热伤阴。诊断：中医诊断：肝阴虚证胃气阴两虚西医诊断：无治法：滋肝胃阴，清热生津处方：竹茹 10g石斛 10g太子参 30g佩兰 30g白薇 1

5、0g沙参 12g地骨皮 12g煅瓦楞子 30g枇杷叶 15g桔梗 15g生石膏 15g苍术 12g莱菔子 15g香橼 10g佛手 10g芦根 30g葛根 15g代赭子 30g陈皮 10g叩仁 10g7 剂 水煎服 每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。医师：杨××三、疾病名称：痞满初诊记录;.'.姓名：丁某性别：男年龄： 25 岁科别：中医科 2017-8-23 ， 9:00问诊主诉：饭后肚胀 1 年。现病史：患者 1 年前由于进食时与家人生气，出现腹胀，呃逆不止，后当地乡医予健胃消食药物口服， 症状缓解，此后每于情绪紧张恼怒之时频发，发作时心

6、烦意乱，不欲饮食。刻下症：此次发作5 日，心下痞闷不舒，如有覆杯，伴多梦、小便黄，平素易怒。既往史：无望闻切诊额头暗淡无光，手指节大，反甲，舌尖红，苔黄腻，脉弦。辅助检查 ：电子胃镜示：慢性浅表性胃炎。辩证分析 ：素有进食后腹胀病史，且情绪变化后加重，此为肝气郁滞，横逆反胃，中焦气机逆乱，升降失司。诊断：中医诊断：痞满肝脾不调，心脾两虚西医诊断：慢性浅表性胃炎治法：疏肝理脾，益气养血;.'.处方：柴胡 10g郁金 10g茯苓 15g佩兰 30g枳实 10g党参 15g生黄芪 20g苍术 10g陈皮 10g莱菔子 30g竹茹 10g石斛 10g沙参 10g当归 12g全瓜蒌 30g香橼

7、10g佛手 10g白茅根 30g7 剂 水煎服 每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：少吃凉食。医师：杨××四、疾病名称：心悸;.'.初诊记录姓名：魏某性别：男年龄： 55 岁科别：中医科 2017-8-23 ， 9:00问诊主诉：心悸不安 1 个月。现病史：患者1 月前睡眠中突然出现心悸不止，胸闷气短，发作持续2 小时，自行缓解，后不敢入睡。昼日当地乡医予“丹参滴丸” ，症状未见明显缓解，时轻时重，每于劳累或精神紧张时加重。刻下症：胸闷气短，动则尤甚，面色稍白，形寒肢冷。既往史：无望闻切诊形体壮实，精神一般。舌淡苔薄白，脉沉弱。辅助检查 ：心电图示：心率 120 次/分

8、。辩证分析 ：患者平素心虚胆怯，畏寒肢冷，此次发作在夜晚睡眠中，阳气虚衰，心阳不振，心神失养所致。诊断：中医诊断：心悸心阳不振西医诊断：心律失常心动过速治法：温补心阳，安神定悸;.'.处方：桂枝 20克炙甘草 10克龙骨 20克牡蛎20克丹参 20克党参10克麦冬 20克五味子 15克黄芪 30克淡附片 10克（先煎）茯苓 40克白术20克7 剂 水煎服 每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：休息静养，减少活动，注意保暖。医师：杨××复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。现病史：患者服上述中药7 剂后，自觉心悸缓解，无胸闷气短，仍然畏寒怕冷。

9、二便正常。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌淡苔薄白，脉沉弱。辅助检查 ：同前。辩证分析 ：上方服用有效， 症状好转。但畏寒仍在，前方应加重淡附片用量。诊断：;.'.同前。治法：温补心阳，安神定悸处方：桂枝 20克炙甘草 10克龙骨 20克牡蛎20克丹参 20克党参10克麦冬 20克五味子 15克黄芪 30克淡附片 15克（先煎）茯苓 40克白术20克7 剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：同前。医师：杨××五、疾病名称：胁痛初诊记录姓名：王某性别：女年龄： 52 岁科别：中医科 2017-8-23 ， 9:00问诊主诉：右胁肋胀痛3 日。现病史：患者 3 日前进食油

10、腻食物后出现右胁肋部胀痛，牵及右肩背部， 伴发热。;.'.刻下症：发热， T38.4 ，纳呆恶心，厌食油腻，口苦口干，大便干。既往史：无望闻切诊形体壮实，精神一般。舌红苔薄黄腻，脉弦滑数。右胁肋触痛拒按。辅助检查 ：彩超示：胆囊肿大。辩证分析 ：素有嗜食肥甘厚味喜好， 此次进食油腻后突然发作， 胆腑气机不得疏泄，郁而化热，湿与热结。结合彩超显示，此为湿热蕴结胆腑，气机瘀滞所致。诊断：中医诊断：胁痛湿热蕴结西医诊断：急性胆囊炎治法：清热化湿，理气通络处方：车前子 20克龙胆草10克黄芩15克当归10克泽泻20克栀子10克甘草10克柴胡2克川木通 20克 青皮10克（先煎）大黄 10克芒硝

11、10克3 剂 水冲服 每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：休息静养，减少活动，进食半流质。;.'.医师：杨××复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。现病史：患者服上述中药3 剂后，自觉胁痛缓解，无牵及痛，发热已退。二便正常。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌淡红薄白腻，脉弦滑。辅助检查 ：同前。辩证分析 ：上方服用有效，症状好转，大便已规律，宜去掉前方大黄。诊断：同前。治法：清热化湿，理气通络处方：车前子 20克龙胆草10克黄芩15克当归10克泽泻20克栀子10克甘草 10克柴胡2克川木通 20克青皮10克大黄 10克;.'.7 剂，水

12、煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：同前。医师：杨××六、疾病名称：水肿初诊记录姓名：薛某性别：男年龄： 62 岁科别：中医科 2017-8-23 ， 9:00问诊主诉：双下肢水肿2 个月。现病史：患者两个月前因感冒后出现双小腿水肿，按之凹陷不起， 初起未引起重视，晨起较轻，夜幕加重，未予特殊治疗，症状时轻时重。刻下症：此次 5 日前觉症状加重，下肢沉重，畏寒怕冷，心悸气促，腰部酸重，尿量明显减少，面色灰滞。既往史：无望闻切诊形体较瘦，精神差。舌质淡胖苔白，脉沉迟。双小腿胫骨侧指凹性水肿。辅助检查 ：尿常规、肾功能未见异常。辩证分析 ：患者素有阳虚病史， 此次继发于感冒之后，

13、邪气循经直入太阳腑，膀胱气化不利， 水液运行失常， 聚而成水，湿为阴邪，湿性趋下，故而下肢水肿。诊断：中医诊断：水肿;.'.脾肾阳虚西医诊断：内分泌水肿治法：补脾益肾，化气行水处方：淡附片10克肉桂6克茯苓20克炒白术20克猪苓20克泽泻20克桂枝12克大腹皮12克木香8克厚朴12克3 剂 水冲服 每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：休息静养，减少活动，低盐饮食。医师：杨××复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。现病史：患者服上述中药3 剂后，水肿消退，尿量增多。望闻切诊形体较瘦，精神差。舌质淡胖苔白，脉沉迟。辅助检查 ：同前。;.'

14、;.辩证分析 ：上方服用有效，症状好转，小便量正常。宜攻补兼施，佐以补气药物。诊断：同前。治法：清热化湿，理气通络处方：车前子 20克龙胆草10克黄芩15克当归10克泽泻20克栀子10克甘草 10克柴胡2克川木通 20克青皮10克大黄 10克黄芪20克汉防己 10克7 剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：同前。医师：杨××七、疾病名称：眩晕初诊记录姓名：胡某性别：女年龄： 62 岁科别：中医科 2017-8-23 ， 9:00问诊主诉：眩晕 1 周。现病史：患者 1 周前因同家人生气后出现眩晕，耳鸣，肢体麻木，面红目赤，;.'.食物旋转，不能自持。症状稍缓解后由家

15、人陪同到乡医处测血压BP180/110mmHg ，口服“硝苯地平缓释片”后缓解。刻下症：此次 2 日前再次眩晕， 头痛且胀，失眠多梦，腰膝酸软，行走困难，颜面潮红。既往史：糖尿病史5 年望闻切诊形体壮实，精神差。舌红苔黄，脉弦细数。辅助检查 ：BP160/100mmHg 。头颅 CT 示：平扫未见异常。辩证分析 ：患者平素性情急躁，阴虚阳亢，此次发作因与家人生气，致使肝阳暴张，气血上逆，阴阳气血不相顺接， 此为肝肾阴亏于下， 肝阳暴亢于上所致。诊断：中医诊断：眩晕风阳上扰西医诊断：高血压病3 级极高危治法：平肝潜阳，滋养肝肾处方：天麻10克钩藤10克石决明20克盐杜仲15克怀牛膝20克桑寄生2

16、0克栀子12克黄芩12克;.'.益母草15克茯神12克夜交藤15克珍珠母20克3 剂 水冲服 每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：休息静养，减少活动，戒怒戒躁。医师：杨××复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。现病史：患者服上述中药3 剂后，眩晕好转，睡眠已佳，口苦口干。望闻切诊形体壮实，精神差。舌红苔黄，脉弦细数。辅助检查 ：同前。辩证分析 ：上方服用有效，症状好转，惟口苦口干尚存，阴津已伤，宜清热生津药物。诊断同前。治法：清热化湿，理气通络处方：车前子20克龙胆草10克黄芩15克当归10克泽泻20克栀子10克甘草10克柴胡2克;.

17、9;.川木通 20克青皮 10克大黄10克黄芪20克汉防己 10克知母 20克7 剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：同前。医师：杨××八、疾病名称：头痛初诊记录姓名：田某性别：女年龄： 52 岁科别：中医科 2017-8-23 ， 9:00问诊主诉：头痛 3 日。现病史：患者 3 日前因洗头后外出未加防护， 归来后即出现头痛， 痛势急迫，连及项背，得问痛减，遇寒则剧。后缓解。刻下症：头痛且胀，恶风畏寒，口不渴。既往史：糖尿病史5 年望闻切诊形体壮实，精神差。舌红苔薄白，脉浮紧。;.'.辅助检查 ：头颅 CT 示：平扫未见异常。辩证分析 ：患者此次明确着凉病史，发

18、病急骤，得寒加剧，遇热痛减，此为风寒之邪上范阳位，致使头部诸阳经脉经气不利。诊断：中医诊断：头痛风寒袭扰，脉络不畅西医诊断：丛集性头痛治法：疏风散寒处方：川芎10克羌活10克细辛3克白芷15克甘草23克荆芥10克防风12克葛根30克7 剂 水冲服 每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：休息静养，减少活动，慎避风寒。医师：杨××九、疾病名称：喘证初诊记录姓名：董某性别：女年龄： 72 岁科别：中医科 2017-8-23 ， 9:00;.'.问诊主诉：气喘 10 年，加重 1 周。现病史：患者 10 年前因感冒后出现气喘，胸部胀闷，与当地卫生院就诊给予止咳化痰药物（具体药物不

19、详）治疗，症状缓解。后每到冬季寒冷之时易胸闷气短，痰多咳嗽。 2 年前曾行胸部 CT 示：肺气肿。刻下症：此次 1 周前感冒再次发作，喘咳气逆，难以平卧，夜间尤著，痰多色白，伴心悸，面目浮肿，小便量少。既往史：糖尿病史5 年望闻切诊形体壮实，精神差，桶状胸。舌质暗红，舌体胖大，苔白滑，脉沉细。辅助检查 ：胸部 CT 示：肺气肿。辩证分析 ：患者平素气短喘息，劳则加重，面色恍白，此次因外感风寒，外邪引动内邪，外寒内饮，肺失宣降，上逆而咳喘。诊断：中医诊断：喘证外寒内饮，水饮凌心西医诊断：肺气肿治法：解表散寒，泻雍平喘;.'.处方：麻黄10克细辛6克姜半夏10克炙甘草8克五味子15克桂枝1

20、0克白芍12克地龙8克益母草15克葶苈子20克大枣8枚杏仁6克7 剂 水冲服 每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：休息静养，减少活动，慎避风寒。医师：杨××复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。现病史：患者服上述中药7 剂后，咳喘好转，睡眠已佳，小便通利，大便质稀，乏力。望闻切诊形体壮实，精神差，桶状胸。舌质暗红，舌体胖大，苔白滑，脉沉细辅助检查 ：同前。辩证分析 ：上方服用有效，症状好转，惟大便稀乏力因葶苈子逐水力强，麻黄发散太过，恐伤正气，今去之，以茯苓代之。诊断;.'.同前。治法：解表散寒，泻雍平喘处方：炙麻黄8克细辛6克姜半夏 10

21、克炙甘草 8克五味子15克桂枝10克白芍12克地龙8克益母草15克茯苓20克大枣8枚杏仁6克7 剂 水冲服 每日一剂，早晚饭后半小时服7 剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：同前。医师：杨××十、疾病名称：项痹初诊记录姓名：李×× 性别：男年龄： 40 岁科别：中医科 2017-8-23 ，9:00问诊主诉：颈项部活动不利3 年，右手麻木 4 天。现病史：患者 3 年前因工作紧张、长期伏案工作致颈项部疼痛，拘急不舒，自服解热镇痛药（具体用药及剂量不详）缓解，此后症状时轻时重，伴肩背部胀痛不适，每于劳累后加重。;.'.刻下症：此次患者于4 天前，

22、因工作压力过大、电脑前工作时间过久，伴右手指端麻木。无发冷发热，关节无红肿。大便偏干，小便正常。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌暗红苔薄白，脉沉细。辅助检查 ：颈椎 X 线示：颈椎生理曲度变直辩证分析 ：既往有颈项部拘急不舒病史，此次因伏案工作时间过久加重，太阳经气不利，痰瘀阻络，经脉失养。诊断：中医诊断：项痹太阳经气不利，痰瘀阻络西医诊断：颈椎病治法：舒经活络，活血化痰处方：白芍 30 克桂枝15克秦艽10克威灵仙 12克柴胡6克白芥子 10克枳壳 10克 鸡血藤 30克胆南星8克陈皮 10克茯苓 15克葛根30克7 剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：建议颈椎核磁共振检查。忌辛辣刺激之品，

23、禁酒，禁止久坐。医师：杨××复诊记录;.'.科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。现病史：患者服上述中药 7 剂后，自觉颈项部拘急不舒减轻，右手仍有轻度麻木。二便正常。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌暗红苔薄白，脉沉细。辅助检查 ：同前。辩证分析 ：上方服用有效，症状好转。但手指麻木仍在，前方加重活血通络药物。诊断：同前。治法：舒经活络，活血化痰。处方：白芍 30 克桂枝15克秦艽10克威灵仙 12克柴胡6克白芥子 10克枳壳 10克 鸡血藤 30克胆南星8克陈皮 10克茯苓 15克葛根30克忍冬藤20克 桃仁8克7 剂，水煎，每日一剂，分两次温

24、服。医嘱：同前。医师：杨××.'.十一、疾病名称：失眠初诊记录姓名：赵×× 性别：女年龄： 42 岁科别：中医科 2017-8-23 ， 9:00问诊主诉：入睡困难 3 年，加重 4 天。现病史：患者 3 年前因工作不顺心、 与同事闹矛盾后当晚出现辗转反侧，入睡困难，此后多日睡眠障碍，后自服“地西泮”症状缓解，此后每于忧思恼怒后便出现入睡难，甚者整夜不寐，急躁心烦。症状缓解时易醒多梦，醒后难以入睡。平素有痰。刻下症：此次患者于4 天前，因与家人争吵，躁扰不宁，彻夜未寐，伴口干口苦，头昏脑胀，情绪激动，大便偏干，小便稍黄。望闻切诊形体壮实，精神一般

25、。舌红苔微黄，脉弦微数。辅助检查 ：辩证分析 ：既往有失眠病史，此次因恼怒加重，情志不遂，肝郁化火，扰动心神。诊断：中医诊断：失眠;.'.肝郁化火，热扰心神西医诊断：神经官能症治法：清肝泻火，镇心安神。处方：大黄6克车前子15克黄芩15克生地15克龙胆草12克当归10克泽泻15克栀子10克甘草6克柴胡12克川木通15克珍珠母20克刺蒺藜20克丹参20克7 剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：忌辛辣刺激之品，忌恼怒情绪激动。医师：杨××复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。现病史：患者服上述中药7 剂后，自觉睡眠较前改善， 已能安眠 4

26、5 小时，但易醒，醒后难以再次入睡，情绪已转乐观开朗，大便已正常。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌红苔白，脉弦微数。辅助检查 ：同前。辩证分析 ：上方服用有效，症状好转。但易醒难以再次入睡，前方加重安神;.'.交通心神药物，去掉通便的大黄。诊断：同前。治法：清肝泻火，镇心安神。处方：车前子15克黄芩15克生地15克龙胆草12克当归10克泽泻15克栀子10克甘草6克柴胡12克川木通15克珍珠母20克刺蒺藜20克丹参20克远志12克莲子心10克7 剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：同前。医师：杨××十二、疾病名称：腰痛初诊记录姓名：陈×× 性别：男

27、年龄： 35 岁科别：中医科 2017-8-23 ，9:00问诊主诉：腰部酸痛疼痛5 年，加重 1 天。现病史：患者 5 年前因长期弯腰工作致腰骶部疼痛，经服中药后病情缓解，;.'.以后经常反复发作，遇寒冷加重。2015 年 8 月在某医院做腰椎CT 检查，示“腰3、4 椎间盘膨出”、“腰4、 5 腰 5 骶 1 椎间盘突出”。刻下症：此次患者于1 天前，因弯腰搬动沙发时不慎扭伤，再次复发，自服“止痛药”无效。现患者左侧腰部疼痛，不能转侧，咳嗽喷嚏时尤著。纳可，寐安，二便正常。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌暗红苔白腻，脉弦。左腰4、5 处触痛。辅助检查 ：腰椎 X 线示：腰椎唇样变。辩

28、证分析 ：既往有腰痛病史，此次因弯腰劳作，瘀血阻滞经络，不通则痛。诊断：中医诊断：腰痛寒凝经脉，瘀血阻滞西医诊断：急性腰扭伤治法：温经散寒，活血止痛。处方：白芍 30克炙甘草6克伸筋草 10克 川芎12克乳香 10克没药 10克熟地 20克独活12克桂枝 20克杜仲 10克牛膝 20克3 剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：建议卧床静养。进软食，忌辛辣刺激之物。医师：杨××.'.复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。现病史：患者服上述中药3 剂后，自觉腰部疼痛减轻， 不敢活动。二便正常。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌暗红苔薄白，脉弦。

29、腰部触痛不明显。辅助检查 ：同前。辩证分析 ：上方服用有效，症状好转。前方加活血通络土鳖虫，以增强通络之效。诊断：同前。治法：温经散寒，活血止痛。处方：白芍 30克炙甘草6克伸筋草 10克 川芎12克乳香 10克没药 10克熟地 20克独活12克桂枝 20克杜仲 10克牛膝 20克土鳖虫 20 克7 剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：同前。医师：杨××.'.十三、疾病名称：泄泻初诊记录姓名：陈×× 性别：男年龄： 35 岁科别：中医科 2017-8-23 ，9:00问诊主诉：大便稀塘 2 年。现病史：患者 2 年前无明显诱因出现大便稀塘，清晨

30、腹痛即如厕， 便排后腹痛即刻缓解，常因进食油腻生冷食物而加重。症状时轻时重。2016 年 8 月在某医院做纤维结肠镜示：溃疡性结肠炎。刻下症：大便次多，一日2 3 次，肠鸣即泻，泻后痛减， ，纳可，寐安。形体壮实，精神一般。舌暗红苔白腻，脉弦。左下腹轻压痛。辅助检查 ：大便常规未见异常。辩证分析 ：既往有大便稀塘病史，此次因腹痛肠鸣，泻后痛减，不敢进食油腻生冷，为脾阳虚衰，肝脾不和，失于温运所致。诊断：中医诊断：泄泻肝脾不和，脾阳虚衰西医诊断：溃疡性结肠炎治法：抑肝扶脾，温脾益气。;.'.处方：党参 20 克茯苓 20 克炒白术 20 克炙甘草 6 克干姜15克陈皮15克防风10克白芍20克诃子8克3 剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：建议卧床静养。进软食，忌辛辣刺激之物。医师：杨××复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。现病史：患者服上述中药3 剂后，自觉腹部疼痛减轻，便次减少，12 次/日。望闻切诊