【医脉通-指南】美国国家脂质学会血脂异常管理建议解读概述

1、美国国家脂质学会血脂异常管理建议解读概述作者:陈智2015-10-132013-2014年美国分别发表了2个指南或建议,包括2013年10月美国心脏病学会(ACC和美国心脏学会(AHA联合发布的降低动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD风险成人血胆固醇治疗指南和2014年美国国家脂质学会(NLA独自发表的以患者为中心的血脂异常管理建议(简称建议,这两个文件虽然有许多一致的观点,但也存在一些差异。本文对NLA建议做以下解读。NLA建议由美国血脂异常领域的专门学术机构美国国家脂质学会(NLA制定,最重要的目标是协调过去所发布的血脂异常管理指南,其证据来源包括随机对照研究(RCT,包括主要终点研究、亚

2、组分析和列队分析,以及流行病学、机制和基因的研究等。由于该管理建议是在2013年ACC/AHA指南颁布后不久在网上发布的,因此受到更为广泛的关注。该建议的制定流程较为合理,首先由专家组制定一份草案,在网上公开接受其他专家或组织的评论意见,专家组成员在接受所有的评论意见后,总结整理出版执行摘要,并出版建议的完整报告。建议继续沿用ASCVD的名称,以降低ASCVD风险为干预目的。与ACC/AHA指南相比,NLA建议中ASCVD的定义更详细、更广泛,包括心肌梗死或其他急性冠状动脉综合征、冠状动脉或其他血运重建、短暂性脑缺血发作(TIA和缺血性卒中、动脉粥样硬化性外周动脉疾病、其他动脉粥样硬化疾病(例

3、如肾动脉粥样硬化、动脉粥样硬化性动脉瘤、50%狭窄的颈动脉斑块、影像学证实的动脉粥样硬化证据(例如冠脉血管造影、负荷超声心动图、核素扫描、冠状动脉钙化积分300agatston单位,或75%百分位。建议主要精髓 在于更关注致动脉粥样硬化性胆固醇水平升高(HDL-C和LDL-C是动脉粥样硬化发展的原因,动脉粥样硬化进展是绝大多数ASCVD事件发生的关键原因,并提出降低致动脉粥样硬化胆固醇水平可相应程度降低ASCVD风险,降胆固醇的方式包括生活方式干预和药物治疗。建议根据胆固醇和甘油三酯的水平进行分级(表1、2,无论是否用药,生活方式干预对于血脂异常患者预防ASCVD都极其重要,根据ASCVD 事

4、件的绝对危险程度决定治疗强度,风险评估应包括中期和长期/终身ASCVD 风险。他汀是降低ASCVD风险的主要治疗药物,对于其他ASCVD危险因素也应该进行适当的管理。在治疗靶标方面,建议提出血脂异常治疗的主要目标为非HDL-C和LDL-C,前者优于后者;次要目标(可选为ApoB。此外,若甘油三酯(TG水平500mg/dl,则主要目标是使TG<500mg/dl,其目的是预防胰腺炎。HDL-C是评估ASCVD风险的重要危险因素,但不是治疗目标。建议提出ASCVD 的高危或极高危人群包括1型或2型糖尿病患者、慢性肾脏病(CKD3期患者、LDL-C190mg/dl者和已经患ASCVD者。此外,建

5、议提出对高危、极高危以外的人群进行风险评估,ASCVD的主要危险因素包括:年龄(男性45岁,女性55岁;早发冠状动脉粥样硬化性心脏病家族史(男性一级亲属<55岁,女性一级亲属<65岁;吸烟;高血压;低HDL-C(男性40mg/dl,女性50mg/dl。NLA建议治疗方面强调的内容强调1:临床决策以患者为中心首先对患者进行ASCVD的风险评估,根据患者的具体情况设定合适的治疗目标,在此基础上选择合适的药物,同时需要考虑药物相互作用、可能的不良反应以及患者的偏好等问题。强调2:生活方式改善是基石强调生活方式改善的重要性,包括鼓励中等体力活动、减少饱和脂肪和胆固醇摄入、若超重或肥胖则应鼓

6、励减重等。在生活方式干预不能使血脂水平得到有效降低的情况下,应强化生活方式干预,包括加强第一次就诊的推荐、考虑增加植物固醇、增加黏稠纤维、咨询营养师等。若经强化生活方式干预仍不能使血脂水平达标则考虑加用药物治疗,强化体重管理和体力活动,监测患者对生活方式干预的依从性。即使对于具有药物治疗指征的高危或极高危患者,药物治疗和生活方式改善仍须同时开展。强调3:药物治疗中他汀的重要作用对于需要接受调脂治疗的患者,他汀类药物治疗是降低ASCVD风险最重要的干预手段。药物治疗应使非HDL-C和LDL-C达到目标值,若患者基线致动脉粥样硬化胆固醇水平非常高,难以达到目标值,则可将非HDL-C和LDL-C降低至少50%作为替代目标;当LDL-C<40mg/dl,若患者能够耐受,应继续他汀治疗。降胆固醇药物治疗流程的推荐是若无禁忌证,应采用中或高强度他汀作为起始治疗,合理的方法是起始治疗选择中等强度他汀,根据需要逐渐调整他汀强度直至达到目标值。考虑加用其他调脂药物的前提是最大剂量他汀能否被耐受或治疗达标。对于他汀不耐受患者,可以考虑减量或换用其他他汀或采用替代疗法(例如隔天使用他汀,若经上述治疗后仍不能耐受他汀,则可以考虑更换降脂药物种类或联合治疗。但是TG本身不是治疗目标,对于TG500mg/dl 者,一线