精选范文--医疗质量与安全管理规章制度汇编

1、1 医疗质量与安全管理规章制度汇编 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济 效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、形成可持续发展的态势，进一步 推动医疗质量稳步提升，特此制定我院全程医疗质量控制方案，以求正确有效地 实施标准化医疗质量管理。 一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全, 杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水平不断发展。保障我院始 终具有健康、稳定、可持续发展的势态。 二、目标: 1 1、逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的 质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标

2、准化，设施规范化, 努力提高工作质量及效率。 2 2、通过全面质量管理，使我院医疗质量在未来力争达到国家三级甲等医院水 平。 3 3、加强管理，促使我院管理上水平、环境和条件发生根本变化、医疗服务和 质量跃上新台阶，各项事业发展驶入快车道。 2 三、健全质量管理及四级质量监督考核体系3 医院设立医院质量与安全管理委员会， 形成院级质控、部门质控、科级质控、 个人质控的四级质量监督及考核体系。 （一）医院质量与安全管理委员会 主任：谢建军 副主任：刘志龙、张红忠、李敏 委员：各职能部门负责人，各临床科室主任、护士长，各医技科室负责人。 办公室设在质控部，负责日常工作。 委员会职责 1 1、教育各

3、级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善 制度。 医疗护理质量。 4 4、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提 出整改要求。 服务态度，增强质量意识 保证医疗安全，严防差错事故。 2 2、审校医院内医疗、 护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩 3 3、掌握各科室诊断、 治疗、护理等医疗质量情况，及时制定措施，不断提咼 4 5 5、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 6 6、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议, 提交院长办公会审议。 （二）医疗质量控制检查组 长：陈松 副组长：王岳屏（负责医务管理

4、组） 姚晋林（负责医技护理组） 周吉文（负责信息、非临床保障组） 员：招 艳（负责合理用药及处方点评等工作） 方辉军（负责医保管理检查指导） 张晓娥（负责临床安全合理用血检查指导） 曹志星（负责考勤、职称聘任等工作） 瑾（负责医德医风、满意度检查指导） 李翠萍（负责错漏收费、欠费等检查指导） 吴建农（负责临床医技科室的具体检查指导） 5 莹（负责依法执业、不良事件检查汇总） 娟（负责全院护理的具体检查指导） 敏（负责院内感染的具体检查指导） 武海波（负责传染病的具体管理检查指导） 曦（负责病案质量、统计等管理检查指导） 春（负责门诊管理、投诉调查、便民措施等安排落实） 蓝穗新（负责医疗纠纷事件

5、调查处理） 瞻（负责各种物资、器材的供应） 陈耿聪（负责水、电、气等的后勤保障） 玲（负责三甲评审条目检查指导） 医疗质量控制检查组职责 1 1、医疗质量控制检查小组接受院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全 程医疗质量进行监控。 2 2、各小组成员详细制定本部门切实可行的年度质量控制方案、实施细则，并 认真落实执行。 3 3、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室 质量控制过程中存在的问题和矛盾。 6 4 4、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管 理委员会汇报。 5 5、收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认

6、后，通报相应科室人员并提出整改意见。 6 6、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与奖金挂钩。 (三) 科室医疗质量控制小组 组长：科主任 副组长：科护士长 成员：质控员、质控员助理 科室医疗质量控制小组职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责 任者。科室质控小组职责如下: (1)(1) 各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长、科室质控员和其 他相关人员 3 3- -5 5 人组成。 (2)(2) 结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使 用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 (3)(3) 定期组织各级人员学习

7、医疗、护理常规，强化质量意识。 7 (4)(4) 参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提 出整改措施。 四、健全规章制度及各项操作规程: 1、组织各临床学科参照国内外本学科进展及我省“三甲”医院制定的常见 疾病的诊疗指南(Guideline Guideline )，制定我院常见疾病的诊疗指南，全面启动以诊疗 指南为指导的规范化医疗活动。 2、严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类 人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。 3、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查: 病历书写制度及规范 危急重症抢救制度及首诊责任制 三级医师负责制及查

8、房制度 术前讨论及手术审批制度 手术安全核查及手术风险评估制度 手术分级管理制度 “危急值”报告制度 医嘱制度 8 会诊制度 值班及交班制度 危重、疑难病例及死亡病例讨论制度 医疗安全（不良）事件报告制度 传染病登记及报告制度 临床用血审核制度 查对制度等 4、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病 例讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。 5、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消 毒隔离制度和无菌操作规程。 6、特别警惕重点医疗场所、重点环节、重点病人群体的医疗安全规范，要 采取督导检查、落实制度等多种方式保障重点场所，重点环

9、节和重点病人群医疗 质量安全。抓好急诊、手术、医技与病历质量的提高四个重要环节。 7、资产、后勤保障部门切实保证医疗物资特别是急救物品的供应及保障工 作。 五、建立医疗质量提咼、检查、考核长效机制 9 （一）规范并坚持医院工作例会制度10 1、定期参加院办公会，各职能部门总结、分析、汇报上月医疗质量和医疗 安全工作，以沟通和处理一些临时事务，院领导总结并安排部署下一月工作。 2、定期参加院周会，公布上月医疗质量和医疗安全情况，提出整改措施。 3、每季度召开一次院务会、医疗质量管理委员会，药事管理委员会，各职 能部门负责人汇报工作开展情况与存在问题。 评价质量管理措施及效果分析， 讨 论存在的问

10、题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。 4、各科室必须及时给职工传达医院各项会议精神。 （二）分管院长医疗质量查房制度：一次/ /周；可以与行政查房合并。 查房内容：1 1、病例或病历抽查；2 2、现场抽查或考察；3 3、文件，记录检查; 4 4、典型调查；5 5、临床医疗质量 查房的程序（分四步）： 况；（2 2）质量管理工作情况和存在的问题；（3 3）对有关科室和院级领导的意见 和要求。 第三步：各职能部门（医教、护理、后勤等）对科室文件、记录等相关内容 第一步：先到病房看病人诊疗质量; 具体程序是: 1 1）住院医师报告病历; （2 2）主治医师分析病历；（3 3）提问、 检查

11、和答辩；（4 4）由科主任作小结; 第二步：科主任、护士长汇报工作。 具体内容是：（1 1）本月工作任务完成情 11 检查。12 第四步：综合评价：评价总体质量管理情况，指出问题，提出整改要求。各 职能科室做好记录。 （三）医务部、科教部、质控部、护理部单独或配合业务院长进行二级质量 督导：一次/ /周，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查 房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风， 病历质量（具体见附则）。 以及病人对医护人员、科室管理、后勤服务等方面的满意度。 （四）全院业务学习及培训：每月 1 1- -2 2 次，由科教部和护理部共同组织。 （五）医务部、科教部

12、定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培 训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严” 业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、 急诊急救设施、设备的使用方法。 击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。 （七）职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质 量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标 做好登记、收集、统计，定期分析评价。 （八）科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项 及重点， 制定改进措施， 并每月向医疗质量控制检查组或质控部上报科室当月的 质控工作总结。 六、制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。 的作用贯彻到各项医疗