髋关节置换术围手术期感染的危险因素及预防护理

1、髋关节置换术围手术期感染的危险因素及预防护理         10-09-09 09:45:00     作者：齐艳    编辑：studa20【关键词】  髋关节置换术；感染；危险因素；预防护理随着临床治疗技术的提高，越来越多的医生采用人工髋关节置换(THR)治疗老年患者髋关节疾病，但感染是术后的三大并发症之一。虽然医疗技术水平不断提高，其发生率呈逐年下降趋势，但一旦发生，则为最严重的灾难性并发症1，需再次手术处理2。因此，

2、老年患者THR围手术期预防感染的护理极其重要，现综述如下。1  THR感染发生的现状    20世纪60年代Charnley成功开展THR3。近十年来，由于技术的进步，术后感染率已由早期的11%15%下降到目前的0.5%1.0%46。根据患者感染发生的时间和当时的症状，THR术后感染分为期感染即术后急性感染，于术后3个月内出现症状；期感染即慢性感染，于术后324个月后症状逐渐明显；期感染即血源性感染，于术后2年以后发生急性感染，期间髋关节无症状7。一般感染的高发期于术后1个月内，但随着患者术后住院天数的减少，更多的感染则出现在病人出院后，并且首次THR术

3、后68 w感染发生率曲线趋于平稳，THR翻修术后感染则在46 w趋于平稳4。感染途径主要见于术中污染、交叉感染及血源性播散，以葡萄球菌尤其是金黄色葡萄球菌为主要病原菌，其次为表皮葡萄球菌、大肠杆菌及溶血链球菌8等，一般认为D族溶血型链球菌、革兰阴性细菌、耐青霉素葡萄球菌为高毒力细菌9。感染部位分为浅部感染、深部感染及手术区域外感染，浅部感染即手术伤口的表面感染，深部感染常存在于植入的人工假体周围，手术区域外感染见于泌尿系统及肺内等部位1。2  THR感染的危险因素2.1  患者自身因素  患者术前年龄、营养状况、合并糖尿病、低蛋白血症、血液系统疾病、自身免疫性疾病

4、服用糖皮质激素及非甾体类抗炎药物，以及已存在的亚临床感染被认为是增加一切手术后感染几率的因素，而术前原发性疾病的病程，可能是增加术后感染率的因素。Karla10等对27例双侧THR预后情况比较后证实，原发病骨关节炎病程较长，其术后感染率也将升高，但术前骨缺损情况对于术后感染的发生率并没有明显影响，这一点同时被Nagai11等人的研究初步证实。2.2  手术因素2.2.1  术区皮肤准备  THR是将金属、非金属假体永久性地置入体内，故手术术野皮肤准备是否规范是切口感染的潜在危险因素。2.2.2  手术持续时间和损伤程度  Solomon12及J

5、effrey13对不同等级医院既不同经验水平的外科医师施行THR后感染发生率的研究证实，选择经验丰富的外科医师能减少手术创伤，避免反复复位、挤压、牵拉以及过多的局部切除和破坏，缩短手术时间，从而降低术后感染的发生率。2.2.3  手术中的无菌水平  上世纪60年代，THR最严重并发症是感染，平均发生率约为7%。Charnley使用空气层流净化室、个人隔离系统后，使术后感染率明显下降。英国医学研究委员会（MRC）也通过调查证明应用空气净化手术室，使术后感染从3.4%降到1.7%，术者着密闭式手术衣及术中配合应用抗生素，感染率则降至0.2%14。因此手术间、器械敷料的无菌水平、

6、术中无菌原则的执行是影响术后感染率的重要因素15。2.2.4  术中输血  Dan16等通过对1 206例首次接受THR病人进行研究发现，未输血病人术后感染率仅为8.4%，输入异体血病人术后感染率则高达14%，二者之间存在显著差异，但在自体血回输的11例病人中无感染病例，Borghi17的调查也得出相同的结论。Kendall18等通过对免疫学研究后认为，输入异体血可通过降低病人的细胞免疫能力而增加感染几率。因此，目前一致认为术中自体血回输取代异体血可有效避免感染率的上升。2.2.5  骨水泥  自Charnley倡导骨水泥作为人工关节的生物材料以来，TH

7、R的临床效果大为提高，骨水泥固定假体至今仍在广泛应用。但金属假体内置后磨损形成的碎片，特别是钴、铬等合金损害机体的防卫机能，以及骨水泥单体释放，影响细胞的吞噬作用，出现排异反应，也可造成感染19。Nagai11等人比较不同术后骨水泥骨界面情况及手术结果，发现骨水泥的良好固定是控制术后感染和改善预后的有利因素。2.3  术后管理因素  术后规范化护理、无菌操作的执行及健康饮食20等是影响术后感染率的因素，尤其是术后切口留置引流的处理。荆鑫21通过对80例首次THR病人分组对照研究认为留置超过24 h将增加术后感染的机会。3  THR感染的预防和护理3.1 

8、 术前准备  鉴于病人的自身危险因素，术前应认真查体，排除体内易感染因素和潜在感染灶，并在术前彻底治愈原有感染。若术前淋巴细胞总数少于1.5×109/L及血清蛋白水平低于35 g/L或血糖高于7.22 mmol/L,则伤口感染的可能性增加22，应予以纠正。对贫血及体质差的病人术前应给予支持疗法。指导病人做深呼吸及大小便训练，适当进高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，禁烟。避免与有感染的患者同处一室，术前病房常规用紫外线消毒30 min。对近期服用大量激素患者不宜手术15。骨科手术前备皮在护理操作常规中要求严格，规定术前连续3 d准备三次皮肤，并用75%酒精消毒后以无菌巾包

9、扎。但国外许多研究证明，术前常规剃毛备皮，对降低切口感染率没有意义。国内研究与国外文献研究相符，即认为体毛不影响手术操作的情况下不必剃毛(除会阴部及腋毛除外)23。朱振安22认为术前手术部位剃毛可使细菌在细小刀痕上迅速增殖，从而使深部感染的可能性增加，因此应在术前即刻剃毛或使用脱毛剂。3.2  应用抗生素  一般提倡术前开始应用抗生素，原则为保证在手术开始时局部药物浓度达到有效水平。Pierrick1等人研究证实规范选择应用抗生素可以降低术后48 h感染率，并针对耐甲氧西林金葡菌(MRSA)感染存在增多趋势，制订指南规范，以便排除MRSA的病人亚群，筛查MRSA感染患者。对

10、理想抗生素的选择应具备以下条件：主要针对葡萄球菌及链球菌，半衰期较长，组织通透性佳，毒副作用小及便宜24。Gaine25等人对530例首次行髋/膝关节置换术的病人平均跟踪调查26个月后发现，出现术后伤口浅部感染的病人较无感染者在血沉、C反应蛋白(CRP)、白细胞计数及影像学上无明显差异，因此，这些指标的正常结果不能作为术后无感染的证据，要排除术后感染应做细菌培养，其结果可提示手术区域的污染情况及病原种类，但Karla10等研究发现，术后常规应用抗生素2 w的条件下，其细菌培养结果阳性并不一定伴随术后短期感染发生率的升高，同时，其阳性率与手术时间延长有关。何时停用抗生素，Houshian认为CRP水平恢复可作为停用抗生素的较好指标26。3.3  手术室管理  使用空气层流净化室、个人隔离系统3，若条件所限，则采用无菌手术专用手术间，术前1日及术当日晨用空气消毒机进行密闭式空气消毒1 h，手术室严格控制手术间人数，减少人员流动，手术间门关闭，防