繁(类风湿关节炎)诊疗方案

1、尫痹(类风湿关节炎诊疗方案一、 诊断(一疾病诊断1. 中医诊断标准:参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准 (ZY/T001.1-94 。尪 痹是由风寒湿邪客于关节,气血痹阻,导致以小关节疼痛、肿胀、沉僵为特点的疾病。 2. 西医诊断标准:参照 1987年美国风湿病学会装订的类风湿关节炎分类标准和 2009年 ACR/EULAR类风湿关节炎分类标准。(1 1987年美国风湿病学会装订的“类风湿关节炎分类标准”晨僵至少 1小时( 6周 。 3个或 3个以上关节区的关节炎( 6周 。腕、掌指关节或近端指间关节炎( 6周 。对称性关节炎( 6周 。皮下结节。手 X 线改变。类风湿因子阳

2、性。有上述七项中四项者即可诊断为类风湿关节炎。(2 2009年 ACR/EULAR的“类风湿关节炎分类标准”A :受累关节-1个大关节(0分-2 10大关节(1分-1 3小关节(有或没有大关节 (2分-4 10小关节(有或没有大关节 (3分-超过 10个小关节(至少一个大关节 (5分B :血清学(至少需要 1项结果-RF 和 ACPA (anti-citrullinated protein antibody,抗瓜氨酸化的蛋白抗体阴性(0分 。-RF 和 ACPA ,至少有一项是低滴度阳性。 (2分-RF 和 ACPA ,至少有一项高滴度阳性(3分C :急性期反应物(至少需要项结果-CRP 和

3、ESR 均正常(0分 -CRP和 ESR 异常(1分D :症状持续时间-<6周(0分 - 6周(1分注:在 A D 内,取病人符合条件的最高分。例如,患者有 5个小关节和 4个大关节受累, 评分为 3分。(二症候诊断1. 风湿痹阻证:肢体关节疼痛、重着,或有肿胀,痛处游走不定,关节屈伸不利,舌质淡 红,苔白腻,脉濡或滑。2. 寒湿痹阻证:肢体关节冷痛,局部肿胀,屈伸不利,关节拘急,局部畏寒,得寒痛剧, 得热痛减,皮色不红,舌胖,舌质淡暗,苔白腻或白滑,脉弦缓或沉紧。3. 湿热痹阻证:关节肿痛,触之灼热或有热感,口渴不欲饮,烦闷不安,或有发热,舌质 红,苔黄腻,脉濡数或滑数。4. 痰瘀痹阻

4、证:关节肿痛日久不消,晨僵,屈伸不利,关节周围或皮下结节,舌暗紫,苔 白厚或厚腻,脉沉细涩或沉滑。5. 气血两虚证:关节肌肉 痠 痛无力,活动后加剧,或肢体麻木,筋惕肉 膶 ,肌肉萎缩,关 节变形;少气乏力,自汗,心悸,头晕目眩,面黄少华,舌淡苔薄白,脉细弱。6. 肝肾不足证:关节肌肉疼痛,肿大或僵硬变形,屈伸不利,腰膝酸软无力,关节发凉, 畏寒喜暖,舌红,苔薄白,脉沉弱。二、治疗方案(一辨证选择口服中药汤剂、中成药1. 风湿痹阻证治法:祛风除湿,通络止痛。推荐方药:羌活胜湿汤加减:羌活、独活、防风、蔓荆子、川芎、秦艽、桂枝、青风藤。 中成药:复方夏天无片、疏风活络片、木瓜丸、祛风止痛片、骨龙

5、胶囊等。2寒湿痹阻证治法:温经散寒,祛湿通络。推荐方药:乌头汤合防己黄芪汤加减。制川乌(或制附片 、桂枝、赤芍、生黄芪、白术、 当归、生苡仁、羌活、防己、生甘草。中成药:寒湿痹颗粒(片、胶囊 、风湿骨痛丸、通痹片、复方雪莲胶囊、独一味胶囊等。 3. 湿热痹阻证治法:清热除湿,活血通络。推荐方药:宣痹汤合三妙散加减。生苡仁、防己、滑石粉、连翘、苍术、黄柏、金银花、 萆 薢 、羌活、赤芍、青风藤。中成药:四妙丸、湿热痹颗粒(片、胶囊 、当归拈痛丸、 豨 桐胶囊、新癀片等。4. 痰瘀痹阻证治法:活血行瘀,化瘀通络。推荐方药:小活络丹加减。炙乳香、炙没药、地龙、制南星、白芥子、当归、赤芍、川芎。 中成

6、药:盘龙七片、祖师麻片、大活络丹、小活络丹等。5. 气血两虚证治法:益气养血,活络祛邪。推荐方药:八珍汤合蠲痹汤加减。当归、川芎、白芍、熟地黄、生黄芪、白术、茯苓、炙 甘草、羌活、独活、桂枝、秦艽、海风藤、桑枝、木香、乳香。中成药:痹祺胶囊等。6. 肝肾不足证治法:补益肝肾,蠲痹通络。推荐方药:独活寄生汤加减。独活、桑寄生、炒杜仲、怀牛膝、细辛、茯苓、当归、川芎、 白芍、生地黄、熟地黄、补骨脂、鸡血藤、乌梢蛇、蜈蚣、地龙、生甘草。中成药:尪 痹颗粒(片、胶囊 、独活寄生合剂、益肾蠲痹丸等。气血运行不畅, 脉络痹阻是本病的重要病理环节, 贯穿疾病始终。 除上诉 6种常见证型外, 瘀血阻络证常与

7、RA 的其他证型兼见,故 RA 之不同证型,不同病理阶段,均应配合活血化 瘀之品,可随证选用身痛逐瘀汤加减或瘀血痹片(胶囊 。根据病情,亦可选用以下中成药:雷公藤多苷片、白芍总苷胶囊、正清风痛宁、昆明山海 棠片等。(二辨证选择静脉滴注中药注射液1. 各证候均可选用具有调整骨代谢作用的中药注射液静脉注射,例如注射用鹿瓜多肽等。2. 根据病情,可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注,例如丹参类注射液、血塞 通注射液、川芎嗪注射液等。(三针灸疗法根据病情,可辨证选取肩 髃 、肩 髎 、曲池、尺泽、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、 昆仑、太溪、解溪等穴位;或根据疼痛肿胀部位采取局部取穴或循经取穴

8、。针刺时根据寒 热虚实不同配合针刺泻法、补法,或点刺放血、穴位注射。(四外治法根据病情及临床实际,选择中药外敷、中药离子导入、中药泡洗、中药熏治、中药全身浸 浴、中药穴位贴敷等。辨证选用外用药物,如偏寒湿痹阻者,酌情选用祛风散寒除湿、温 经通络药物,偏湿热痹阻者,酌情选用清热除湿、宣痹通络之品,偏痰瘀痹阻者,酌情选 用活血行瘀、化痰通络之品等。(五手法治疗 根据病情,可配合手法按摩治疗。(六其他疗法1. 关节腔积液者,行关节腔穿刺术;2. 根据病情选用长圆镇闭合术,以改善关节功能;3. 根据病情,可以行关节康复治疗;伴发骨质疏松症患者,可使用骨质疏松治疗康复系统 进行治疗。(七手术治疗关节严重

9、畸形者,可行手术治疗。(八调摄与护理1. 心理调摄 帮助患者保持心情愉快,增强战胜疾病的信心。2. 饮食起居调摄 忌食肥甘厚味及辛辣之品,禁饮酒;避风寒、慎劳累。3. 护理(1活动期关节护理:病情活动期应注意休息,减少活动量,尽量将病变关节固定于功 能位,如膝关节、肘关节应尽量伸直。缓解期关节功能锻炼护理:病情稳定时应及时注意关节功能锻炼,如慢步、游泳锻炼全身 关节功能;捏核桃或握力器,锻炼手指关节功能;双手握转环旋转,锻炼腕关节功能;脚 踏自行车,锻炼膝关节;滚圆木,踏空缝纫机,锻炼踝关节等。本院中成药治疗:滋肾蠲痹丸 一日 3次,一次 1丸龙蚣胶囊 一日 3次 一次 2粒结核性胸膜炎临床路

10、径结核性胸膜炎适用对象。第一诊断为结核性胸膜炎,结核性胸膜炎临床症状:可有发 热、干咳、胸痛,可伴有呼吸困难。结核性胸膜炎体征:有胸腔积液体征。一、结核性胸膜炎临床路径标准住院流程(一适用对象。第一诊断为结核性胸膜炎(ICD-10:A15.6,A16.5。(二诊断依据。根据临床诊疗指南 结核病分册(中华医学会编著,人民卫生出版社。1.临床症状:可有发热、干咳、胸痛,可伴有呼吸困难。2.体征:有胸腔积液体征。3.影像学检查:X 线表现、超声波检查显示胸腔积液征象。4.胸腔积液检查:(1为渗出液,白细胞数增高,以淋巴细胞和单核细胞为主。(2腺苷脱氨酶(ADA 大于 45U/L,胸液 ADA 与血清

11、 ADA 比值大于 1。(3胸液涂片和 /或培养结核分支杆菌阳性可确诊。5.结核菌素试验呈阳性反应。6.胸膜活检:胸膜组织有典型的结核性病理改变即可确诊。 内科胸腔镜检查可直接窥视 病变部位,可明显提高胸膜活检的阳性率。7.除外其他原因引起的胸腔积液,抗结核治疗有效可以诊断。(三选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南 结核病分册(中华医学会编著,人民卫生出版社。1.抗结核治疗,疗程一般为 6 12个月。2.胸腔穿刺抽液:应尽早积极抽液,每周 2 3次,每次抽出胸液量一般不宜超过 1000毫升。3.糖皮质激素的应用:急性结核性渗出性胸膜炎者中毒症状较严重, 胸腔积液较多, 可 在化疗和抽液治疗的同

12、时应用泼尼松治疗,每日 15 30毫克,每天 1次口服,待体温正 常,全身中毒症状消除,胸液逐渐吸收后逐渐减量,一般疗程不超过 4周。对胸膜炎已转 为慢性者,不宜使用激素治疗。4.对症支持治疗:退热、止咳、吸氧等。(四标准住院日为 10 14天。(五进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD 10:A15.6,A16.5结核性胸膜炎疾病编码。2.当患者合并其他疾病, 但在住院期间不需特殊处理, 也不影响第一诊断的临床路径实 施时,可以进入路径。(六住院期间的检查项目。1.必需的检查项目:(1血常规、尿常规、大便常规;(2 肝肾功能、电解质、血沉、血糖、 C 反应蛋白(CRP 、凝血功能、 D

13、二聚体、 结核抗体(ATA 、腺苷脱氨酶(ADA 、血气分析、血肿瘤标志物、感染性疾病筛查(乙 肝、丙肝、梅毒、艾滋病等;(3痰病原学检查:痰涂片找抗酸杆菌×3、痰培养分支杆菌;(4 PPD 皮试;(5胸部正侧位片、心电图、胸部 B 超;(6胸液检查:常规、生化、结核抗体(ATA 、腺苷脱氨酶(ADA 、肿瘤标志物、 乳糜试验、涂片找抗酸杆菌、培养分支杆菌、普通致病菌培养 +药敏、细胞学检查、 TB-DNA 噬菌体法(血性胸液除外。2.根据患者病情可选择:痰普通致病菌培养、 痰找癌细胞、细胞免疫指标、风湿性疾病 检查、肺功能、脏器超声波。(七出院标准。1.症状好转,体温正常。2.胸部

14、 X 线提示胸液明显吸收。3.胸部 B 超提示胸液基本吸收或液性暗区 <2cm,不能定位抽液。4.可耐受抗结核治疗,治疗后未观察到严重副作用。(八变异及原因分析。1.伴有影响本病治疗效果的合并症,需要进行相关诊断和治疗,导致住院时间延长。2.胸膜炎已成慢性者,胸膜增厚、或为包裹、分房分隔积液,或结核性脓胸、脓气胸并 发支气管胸膜瘘者等转入相关路径。3.抗结核治疗后出现严重副作用。肺结核诊疗方案 一、西医诊断要点 （1）临床表现 有下列表现应考虑肺结核的可能,应进一步做痰和胸部X 线检查。应注意约有20 %活 动肺结核患者也可以无症状或仅有轻微症状。 1. 咳嗽、咳痰三周或以上,可伴有咯血

15、、胸痛、呼吸困难等症状。 2. 发热(常午后低热 ,可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。 3. 结核变态反应引起的过敏表现: 结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症(Poncet 病 等。 （2） 结核菌素( PPD2C 5TU 皮肤试验:我国是结核病高流行国家,儿童普种卡介苗,阳性 对诊 断结核病意义不大,但对未种卡介苗儿童则提示已受结核分支杆菌(简称结核 菌 感染或体内有活动性结核病。当呈现强阳性时表示机体处于超过敏状态,发病机率高, 可做为临床诊断结核病的参考指征。 患肺结核时,肺部体征常不明显。肺部病变较广泛时可有相应体征,有明显空洞或并发 支 气管扩张时可闻及中小水泡音。康尼峡

16、缩小提示肺尖有病变。 （3）影像学诊断 细菌学检查是肺结核诊断的确切依据,但不是所有的肺结核都可得到细菌学证实。胸 部X 线检查也常是重要的。但是肺结核的胸部X 线表现并无特征性改变,需注意与其它肺 部疾病鉴别。 一般而言,肺结核胸部X 线表现可有如下特点: 1. 多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。 2. 病变可局限也可多肺段侵犯。 3. X线影像可呈多形态表现(即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变 ,也可伴有钙化。 4. 易合并空洞。 5. 可伴有支气管播散灶。 6. 可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连。 7. 呈球形病灶时(结核球 直径多在3cm以内,周围可有卫星病灶,内侧端可有引流

17、支气管 征。 8. 病变吸收慢(一个月以内变化较小 。 胸部CT 扫描对如下情况有补充性诊断价值: 1. 发现胸内隐匿部位病变,包括气管、支气管内的病变。 2. 早期发现肺内粟粒阴影。 3. 诊断有困难的肿块阴影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断。 4. 了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况,鉴别纵隔淋巴结结核与肿瘤。 5. 少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其它胸膜病变的检出。 6. 囊肿与实体肿块的鉴别。 （4）肺结核的病原学诊断 1. 标本采集和结核菌的检测:标本来源:痰液、超声雾化导痰、下呼吸道采样、支气管冲 洗液、支气管肺泡灌洗液(BALF 、肺及支气管活检标本。痰标本质量好坏,是否停抗结

18、核 药直接影响结核菌检出阳性结果和培养分离率。晨痰涂片阳性率比较高,当患者痰少时,可 采用高渗盐水超声雾化导痰。 涂片检查采用萋2尼抗酸染色和荧光染色法。集菌法阳性率高于直接涂片法。涂片染 6 色阳性只能说明抗酸杆菌存在,不能区分是结核菌还是非结核分支杆菌。由于我国非结核 分支杆菌病发病较少,故检出抗酸杆菌对诊断结核病有极重要的意义。 直接涂片方法简单、快速,但敏感性不高,应作为常规检查方法。涂片阴性不能排除肺 结核,连续检查3 次,可提高其检出率。 分离培养法灵敏度高于涂片镜检法,可直接获得菌落,便于与非结核分支杆菌鉴别,是 结核病诊断金标准。未进行抗结核治疗或停药4872 h 的肺结核患者

19、可获得比较高的分 离率。分离培养法采用改良罗氏和BACTEC 法,BACTEC 法较常规改良罗氏培养法提高初代 分离率10 %左右,又可鉴别非结核分支杆菌,检测时间也明显缩短。 2. 结核菌药物敏感性检测:对肺结核痰菌阴转后复阳、化学治疗36 个月痰菌仍持续阳 性、经治疗痰菌减少后又持续增加及复治患者应进行药物敏感性检测。原发耐药率较高地 区,有条件时初治肺结核也可行药物敏感性检测。 3.血清抗结核抗体检查：血清学诊断可成为结核病的快速辅助诊断手段,但由于特异性欠 强,敏感性较低,尚需进一步研究。 （5）菌阴肺结核的诊断 定义:菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核,其诊断标准为: 1.

20、 典型肺结核临床症状和胸部X线表现。 2. 抗结核治疗有效。 3. 临床可排除其它非结核性肺部疾患。 4. PPD (5TU 强阳性;血清抗结核抗体阳性。 5. 痰结核菌PCR + 探针检测呈阳性。 6. 肺外组织病理证实结核病变。 7. BALF 检出抗酸分支杆菌。 二、肺结核的治疗 （1）西医治疗 原则:为早期、规律、全程、适量、联合五项原则。整个化疗方案分为强化和巩固两 个阶段。多数肺结核患者采用不住院治疗,同样收到良好效果。在不住院条件下要取得化 学疗法的成功,关键在于对肺结核患者实施有效治疗管理,即目前推行的在医务人员直接 面视下督导化疗(directly observed trea

21、tmentshort2course ,简称DOTS ,确保肺结核 患者在全疗程中规律、联合、足量和不间断地实施规范化疗,减少耐药性的产生,最终获得 治愈。 由于临床上患者对抗结核药物耐受性不一样,肝肾功能情况不同(尤其是老年患者 和存在耐多药结核(MDR2TB 患者,这时进行治疗也要注意化疗方案制定的个体化,以确保 化疗顺利完成及提高耐药结核痰菌阴转率。 初治肺结核的治疗:定义:有下列情况之一者谓初治: 尚未开始抗结核治疗的患者; 正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者; 不规则化疗未满1 个月的患者。 初治方案:强化期2 个月/ 巩固期4 个 初治强化期第2 个月末痰涂片仍阳性,强化方案可延

22、长1 个月,总疗程6 个月不变(巩 固期缩短1个月 。若第5 个月痰涂片仍阳性,第6 个月阴性,巩固期延长2 个月,总疗程为 8 个月。对粟粒型肺结核(无结核性脑膜炎者 上述方案疗程可适当延长,不采用间歇治疗 方案,强化期为3 个月,巩固期为HR 方案69 个月,总疗程为912 个月。 7 （2）中医辨证治要 肺痨的主要病变在肺脏。久延而病重者，可演变发展至肺、脾、肾三脏同病。其致 病原因，一是感染“痨虫” ，而是正气虚弱。基本病理性质以阴虚为主，并可导致气阴两 虚，甚则阴损及阳。临床辨证总以肺阴亏损为多见，如进一步演变发展，则表现为阴虚火 旺，或气阴两虚，甚则阴阳两虚。治疗当以补虚培元和杀虫抗痨为原则。调补脏器重点为 肺，并应注意脏腑整体关系，同时补益脾肾。治疗大法以滋阴为主，火旺的兼以降火，如 合并气虚、阳虚者，则当同时兼顾。杀虫主要是针对病因治疗