强直性脊柱炎的治疗进展

1、作者单位 :汕头大学医学院第一附属医院风湿病科 , 广东 汕 头 515041E -mail:deanyu专家笔谈专辑 内科常见疾病诊治进展强直性脊柱炎的治疗进展肖征宇【 文章编号 】 1005-2194(2007 01-0071-04【 】 【 关键词 】 强直性脊柱炎 ; AS A /EULAR Keywords Ankyl osing s on; A il m ent monit oring, , 教授 , 主 任医师 。 1984年毕业于中山 医科大学医学系 。现任汕头 大学医学院第一附属医院风 湿病科主任 。兼任广东省风 湿病专业组常务委员 、 中 国实 用 内 科 杂 志 编 委

2、等 职 。 曾 多 次 获 得 省 部 级 奖 项 , 发表 论 文 10余 篇 , 专 著多部 。主要研究方向 :内 科风湿病学 。强直性脊柱炎 (ankyl osing s pondylitis, AS 是主要累 及中轴关节的慢性炎症性疾病 , 多见于青少年 , 患病率013%左右 。 其治疗问题尚未解决 , 不但治疗方法不一 ,对各种治疗手段的评价也缺乏规范 , 长期随访的研究报告 也少见 。 肿瘤坏死因子 (T NF - 拮抗剂的初步应用虽 然令人瞩目 , 但对其长期疗效和风险了解不多 , 且其价格 昂贵 , 至少短时间内不能常规使用 。 因此亟需总结经验 , 提出理性 、 可靠 、

3、大多数人认可的意见指导治疗 , 有利于 不同研究中心的比较 , 更好地总结治疗经验 。 国际 AS 评 价工作组 (AS AS 和欧洲抗风湿联盟 (E ULAR 组织来 自 14个国家的 22位专家 , 根据各人的经验 , 并通过文献 检索对有关问题进行分析 、 总结 , 最后提出 AS 治疗的 10条建议 1(以下简称 建议 。本文拟就对 建议 的 理解 , 结合我们的临床经验 , 对 AS 的治疗进行探讨 。1 AS 治疗 建议 111 治疗个体化 AS 的治疗应根据以下情况做到治疗个体化 :(1 目前疾病的临床表现 (中轴关节炎 、外周关节炎 、 肌腱附着点炎 、 关节外症状和体征 ;(

4、2 目前临床及预后指标的严重程度 (疾病活动度 , 炎症 、疼痛 、 功能障碍 , 残疾 、结构破坏 , 髋关节受累 , 脊柱畸形 ;(3 一般状况 (年龄 、性别 、家族类似病史及相关用药情况 ; (4 患者的期望值 。112 疾病监控 AS 的疾病监控必须包括 :病史 (例如 :调查问卷 、临床指标 、实验室检查结果和影像学资料 , 所有这些均根据临床表现和 AS AS 评分方案进行记录 。 监 控频率应依病人症状 、疾病严重程度和药物治疗情况而 定 。113 最佳治疗方法 AS 的最佳治疗是药物治疗和非药物治疗相结合 。114 非药物治疗 AS 的非药物治疗应包括病人教育 、 常规锻炼

5、。 应该考虑个人和集体的医疗体育治疗 。 病友会或 自助组也许有帮助 。115 非甾体抗炎药 非甾体抗炎药 (NS A I D s 可作为治疗疼痛和晨僵的一线药 。 有胃肠道风险者 , 可用非选择性NS A I D s 加胃肠黏膜保护剂或选择性环氧合酶 (C OX -2抑制剂 。116 镇痛药 对 NS A I D s 无效 、禁忌或不能耐受者 , 可用对乙酰氨基酚和鸦片类镇痛药 。117 肾上腺皮质激素 肌腱骨骼局部炎症可予以皮质类固醇局部注射 , 激素全身应用对中轴关节病变的疗效缺乏 证据 。118抗 风 湿 药 没 有 证 据 表 明 缓 解 病 情 抗 风 湿 药 (DMARD s 包

6、 括 柳 氮 磺 胺 吡 啶 (S ASP 和 甲 氨 蝶 呤(MTX 对中轴关节受累的 AS 有效 。外周关节炎可考虑 S ASP 治疗 。119 肿瘤坏死因子 T NF 抑制剂治疗必须用于经 AS AS推荐的常规治疗后病情仍持续活动者 。 没有证据提示中轴 关节受累者 抗 T NF 治 疗 前 必 须 先 用 DMARD s, 或者 抗T NF 治疗必须和 DMARD s 联合使用 。1110 外科治疗 髋关节难治性疼痛 、 功能障碍或影像学提示关节结构破坏的患者 , 无论年龄大小 , 都应考虑全髋 关节置换术 。 脊柱外科 , 例如截骨矫正术和骨固定术 , 对17 中国实用内科杂志 20

7、07年 1月 第 27卷 第 1期符合条件者可能有价值 。2 AS 的治疗必须个体化 建议 强调在 AS 开始治疗前 , 应对患者临床资料 , 包括疾病活动性 、 病情严重程度以及影响预后的因素等进 行评估 。 这充分体现了 AS 治疗个体化的理念 , 也就是期 望能根据每一位患者的特点来设计治疗方案 , 以便达到 “ 治疗个体化 ” 的目的 。 遗憾的是 , 该 建议 没有提出 治疗个体化的具体方法 。 这可能和 AS 的疗效评价系统研 究较之系统性红斑狼疮 、类风湿关节炎滞后有关 。因为 AS 的症状 、 体征 , 例如脊柱痛和脊柱活动受限 ,由病情活动引起 ,所致 。 ,症状 、段的评价

8、 。 因此 , 、 期望值 进行个体化的治疗 , 还需进一步研究 。作者认为 , B raun 等 2的 AS 分期系统可供参考 , 该 系统包括放射学分期 、 外周关节及器官受累 、 并发症 、临 床活动性和功能评估等 。 具体如下 :211 放射学分期 期 双侧 级或以上骶髂关节 (SI J 炎 ; 期脊柱受累 1段脊柱 ( 3个椎体相当占 <15%脊柱 的微小放射学改变 ; 期脊柱受累 2段脊柱 (4 12个椎体相当占 15%<50%脊柱 的中等放射学改 变 ; 期脊柱受累 >2段脊柱 (1319个椎体相当占 50%<80%脊柱 的脊柱放射学改变 ; 期脊柱广泛

9、( 80% 融合 ( 20个椎体 的放射学改变 。 脊柱受累 的放射学改变包括为脊椎炎 、 椎间盘炎 、 方形椎 、 韧带骨 赘 、 韧带骨化 、 关节强直 、 关节突炎等 。 期分期的基础是 1段还是多段脊柱的受累 , 期为广泛脊柱强直 (竹节样脊柱 。“ 1段脊柱 ” 是指脊 柱颈段 , 或者胸段 , 或者腰段 。这个分期法使 23段脊 柱存在微小病变者归入较低分期 。 若脊柱腰 、 胸段 8个椎 体累及者为 期 , 而脊柱腰 、胸段 20个椎体受累者则为 期 。212 外周关节及器官受累 为进一步区分 AS 患者的病 情 , 还应考虑其他关节及器官受累情况 , 故该分期系统须 将以下的过

10、去或现在表现纳入 :关节 (J + ; 外周关节 (pJ + ; 根关节 , 即胸锁关节 、 肩锁 、肩 、 髋关节等 (r J + ; 附着点炎 , 指 (趾 炎 (e +d + ; 前 葡 萄 膜 炎 (a U + ; 其他器官 (oO + 。已表明 , 外周关节受累可显著影响预后 。另外 , 约 10%20%的 AS 患者有髋关节受累 , 其中不少病例需行 关节置换术 , 这对预后有影响 。 前葡萄膜炎并不少见 , 而 且可能是一个严重的问题 , 其他器官的累及 , 如主动脉瓣 疾病及肾淀粉样变虽然不多 , 但也值得关注 。关于并发 症 , 约有 15%的 AS 患者可或先或后发生其他疾

11、病 , 如银 屑病关节炎 (Ps 、 反应性关节炎 (Re A 、 肠病性关节病 (I B D 、 骨肥厚和骨炎综合征 (S APHO 。该分期系统也 包括这些疾病的信息 :如 AS +Ps 、 Re A 、 I B D 、 S APHO 等 。213 临床活动性和功能 通过 BAS DA I 及 BASF I 积分评 价炎性脊柱痛患者的临床活动性及功能状态 , 并以 “ s ” 及 “ p ” 区分脊柱抑或外周关节病变为主 3-4。该分期系统的特点是 , 其对病人的诊断涵盖了结构损 伤 、 病情严重度及范围 、 预后等多个方面 。例如 , 1名诊 断 期 ; J +, Ps; BAS DA

12、I 41s; BASF I 315的患者 , 提 , 银屑病皮疹 , 其病 4BASF I 315。 由于 , 由此制定的治疗方案 , 或许可 个体化治疗 ” 的目的 。3 关于 AS 的疾病监控目前 AS 疗效判定有不少标准 , 但至今尚无公认的意 见 。 作者认为 , AS AS 推荐的方案可 供 参 考 5。即 , 记 录 :(1 疼痛严重性估计 :用 10c m 视力对照表法 3; (2 附着点指数 :按 M ander 等 6的方法计算 ; (3 炎症 程度 :晨僵时间和外周关节肿胀指数 ; (4 中轴关节指 数和功能指数 :按 Dongados 7推荐的方法计算 , 外周关节 炎按

13、 Fuchs 828个关节加 10个趾关节计分法 ; (5 脊柱 活动功能 ; (6 新发生的虹膜睫状体炎 ; (7 病人对病 情估计 ; (8 医生对病情估计 :用 BAS DA I 标准 3, 10 c m 视力对照表法 ; (9 实验室检查 :除血常规 、血沉 、 C -反应蛋白 、蛋白电泳 、免疫球蛋白 、碱性磷酸酶外 , 还应做肝 、 肾功能及尿常规检查 ; (10 放射学检查 :骶 髂关节 CT 检查和骨盆正位平片及必要部位 X 线相 , 有条 件还应行骶髂关节动态 MR I 检查 。虽然该方案尚未完善 , 有些内容也不一定符合我国国 情 , 仍待进一步的临床考察 。但该方案除了使

14、用普通 X 线检查方法 , 还引入现代 CT 和动态 MR I 等影像学检查 , 因此能够提供更多信息 。影像学检查可作为 AS 病情进展的评估手段 。 根据新 修订的 St okes AS 脊柱积分 9和临床经验 , 专家们认为 AS 患者的影像学随访频率最多不超过 2年 1次 。 对于部分患 者 , 由于韧带骨赘可以在半年内形成 , 所以 , 2次 X 线检 查之间的最小间隔可以为半年 。 每次检查建议拍颈椎和腰 椎的侧位片 。胸椎像对影像评估有帮助 , 尤其疑有骨折 者 。 同样 , 部分患者的腰椎正位片能够提供更多评价疾病 状态的信息 。 而骶髂关节炎一旦确立 , 则骶髂关节 X 线

15、检查所能提供的信息已有限 1, 但是对髋关节定期放射 学随访则有意义 。 这方面的意见尚未取得一致 。 建议 忽视了骶髂关节定期随访的意义 , 是否与他们诊断的病例 基本上都已经发生脊柱累及有关 ? 我们体会 , 对于脊柱还 没有累及的病例 , 骶髂关节影像学随访 , 尤其是 CT 和动 态 MR I 检查 , 对于疗效评价有很大意义 。4 AS 的治疗 建议 制定过程中检索的文献有 15%以上报道了27 CH I N ESE JOURNAL OF PRACTI CAL I N TERNAL MED I C I N E Jan 2007Vol 127No 11AS 非药物治疗的疗效 , 但是却

16、没有关于非药物治疗和药 物治疗疗效比较的资料 。 专家们一致认为 , 药物治疗和非 药物治疗有互补作用 , 在 AS 患者治疗初期和继续治疗过 程中都有意义 1。但是 , 对于疾病的早期和晚期 、病情 的活动或稳定的患者 , 其疗效是否相同尚无结论 。411 AS 的非药物治疗 AS 的非药物治疗是目前临床的 薄弱环节 , 常常被临床医生所忽视 。 建议 中指出 AS 的最佳治疗必须是非药物和药物的联合 , 并且强调非药物 治疗贯穿整个病程的重要性 , 值得重视 。最近一项针对 AS 理疗的系统回顾研究 1, 10分析了 6项随机对照试验后 指出 :与对照组相比 , ,炼 , 。物理治疗疗 效

17、 的 研 照 验 证 明 水 浴 (Spa 3个月以上的报告 , 但长 期没有显著疗效 , 且费用高 1, 11-12。另一项对照研究提 示患者教育对短期改善功能有效 1, 13。 还没有证实患者教 育缓解疼痛的报告 。 然而 , 教育和行为治疗对消除促发因 素 、 焦虑等有效果 1, 14-15。412 非甾体抗炎药 (NS A I D s NS A I D s 是治疗 AS 疼痛 和晨僵的一线药 。 国内 AS 诊治指南还指出 16, 应避免 2种或 2种以上的 NS A I D s 同时使用 , 并认为通常需要使用 2个月左右 , 待症状完全控制后减少剂量 , 以最小有效量 巩固一段时间

18、再考虑停药 。 而 建议 对 NS A I D s 疗程未 加限制 , 并引用最近的一项比较塞来昔布连续应用和必要 时应用随机对照试验的结果 17:前者能在 2年内延缓影 像学的改变 , 因此认为单用 NS A I D s 治疗可能有改变病情 作用 。 但是该研究没有把其他因素 , 如每天服药可能使患 者更加注意日常生活 、 活动 , 缓解症状使病人心情好 、活 动增加等考虑在内 , 因此其意义尚不能肯定 。413 镇痛剂 目前还没有对乙酰氨基酚和其他普通镇痛 药治疗 AS 的前瞻性研究 。 其他肌肉骨骼疾病的随机对照 试验 显 示 , 镇 痛 药 的 胃 肠 道 不 良 反 应 不 比 安

19、慰 剂 组 高 1, 18-19。414 肾上腺皮质激素 激素关节内注射对外周关节炎或 肌端病可能有效 。但应注意包括肌腱断裂等可能的副反 应 。 也有报告提示骶髂关节内注射皮质激素有显著改善骶 髂关节炎疼痛的作用 20。还有报告骶髂关节周围注射皮 质激素也有一定的疗效 21, 并可持续 8周以上 。 建议 认为 , 中轴关节受累者激素全身治疗的疗效不肯定 。 而我 国指南则建议对少数使用大剂量抗炎药不能控制症状者 , 可用甲泼尼龙冲击治疗 。 也有报道使用静脉滴注甲泼尼龙 治疗顽固性 、 重症 AS 患者 22。提示肾上腺皮质激素在 AS 治疗中的地位尚待探讨 。还没有关于口服皮质激素治 疗

20、的大系列研究 。415 改变病情的抗风湿药 文献检索结果 , DMARD s 治 疗有效的证据不多 1, 23。 专家认为 , 静脉注射帕米磷酸盐 对改善中轴关节疼痛和功能有效 , 但是对外周关节疗效尚 缺乏证据 。 不良反应包括一过性关节痛和肌痛 , 以及淋巴 细胞减少 、 CRP 升高等急性时相反应 。 对于反应停 , 认为 其对脊柱疾病有效 , 但毒性比较明显 , 基于已经肯定的致 畸作用和周围神经不可逆损伤作用 , 结论是副反应大于疗 效 。 建议 认为包括 S ASP 和 MTX 在内 , DMARD s 对中 轴关节受累的 AS 治疗无效 。 这和国内 S ASP 以及 M T X

21、 在 AS , 有关 S ASP 和 M T X 等 s AS 治疗是否有效 , 以 , 。这是因为 :(1 目 , 中轴关节受累 ” 的病例病情轻重不同 , 如有 的患者仅累及双侧骶髂关节而脊柱尚未累及 ; 而脊柱累及 也有腰 、 胸 、 颈椎个别受累 , 或大部分受累 , 或全部受累 之不同 , 以及髋关节是否同时受累等诸多因素均未考虑在 内 。 (2 至今尚无较客观 、公认的有关中轴关节疗效判 定标准 。 目前评价治疗有效性的试验往往为高选择性群 体 。 这些情况也就难免影响对各种治疗手段的评价 。 (3 还没有早期诊断早期干预对预后影响的长期观察 。值得一提的是雷公藤制剂是我国特有的抗

22、风湿药 。 虽 然国内 AS 诊治指南没有提及 , 但国内临床应用十分普 遍 , 一般印象也有效 , 值得认真研究 。416 肿瘤坏死因子抑制剂 虽然不少报告提示 T NF -抑制剂优于传统 DMARD s, 但至少在类风湿关节炎 , 与最 佳的传统 DMARD s 联合治疗方案比较 , T NF -抑制剂并 没有明显优势 。 另外 , 由于 T NF -抑制剂治疗虽能迅速 缓解症状 , 但停药后也很快复发 。因此 , 有人甚至认为 T NF -抑制剂的治疗作用不过和肾上腺皮质激素相似而 已 。 总之 , T NF -抑制剂在 AS 治疗中的地位还需要更 加深入 、 广泛的探讨 。 建议 明确

23、提出 T NF 抑制剂治疗 适应证和禁忌证如下 :(1 适应证 :诊断完全符合 “ 修订的纽约标准 ” , 处 于活动期的病例 (即病情活动 4周 ; BAS DA I 4 , 并 且存在以下情况之一者 : 至少经 2种 NS A I D s 的足量治 疗无效者 。 足量治疗的定义为 :至少 3个月的最大推荐剂 量或最大耐受量治疗 (禁忌证除外 ; 在治疗的 3个月 内 , 由于不 能 耐 受 、毒 性 或 禁 忌 证 而 撤 药 者 。 未 经 DMARD s 治疗的单纯中轴关节症状者 。 有外周关节炎症 状 、 但有 1个部位以上的皮质激素局部注射疗效不佳者 。 经 S ASP 治疗无效的

24、持续外周关节炎者 。 存在局部治 疗无效的肌端炎者 。 (2 禁忌证 : 妊娠或哺乳期妇女 。 急性感染 。 存在下列感染的易感因素 :慢性下肢溃 疡 、 陈旧结核 、 过去 12个月内有脓毒性关节炎 、过去 12个月内有人工关节的脓毒性关节炎或关节异物 、 持续或反 复胸部感染 、留置导尿管 。 有狼疮或多发性硬化症病 史 。 恶性肿瘤或癌前病变 :基底细胞癌 、 已确诊恶性肿 瘤并经 10年以上治疗者 。417 外科治疗 AS 的外科治疗适应于难治性疼痛 、 功能 3 7中国实用内科杂志 2007年 1月 第 27卷 第 1期障碍或影像学提示关节结构破坏者 , 以帮助部分残疾患者 恢复功能

25、 , 改善生活质量 。 建议 推荐难治性疼痛 、功 能障碍或影像学显示关节结构破坏的髋关节 , 可考虑髋关 节置换术 , 而且不需要过多考虑年龄因素 。 个别患者必要 时可行脊柱手术 , 如截骨矫正术和加固术 。难治性疼痛的定义是 :经 建议 推荐的常规治疗 以至 T NF 抑制剂治疗仍不能控制的疼痛 。脊柱整形术可 用于有特殊适应证者 , 包括脊柱后凸残疾 、 丧失平视功能 失代偿 、 假关节棘突疼痛 、 脊柱节段性不稳定骨折 , 以及 神经系统并发症 , 如椎管狭窄 、 脊髓病 、 马尾综合征等 。总之 , AS AS/EULAR 推荐的 AS ,AS 治疗经验的总结 ,学习借鉴 ,中根据

26、其原则 , , 以更好地 服务于 AS 患者 。参考文献1Zochling J, Van HD, Burgos VR, et al . AS AS/EULARrecom 2 mendati ons for the manage ment of ankyl osing s pondylitis J . Ann Rheum D is, 2006, 65:442-452.2B raun J, Van HD, DongadosM , et al . Staging of patients with ankyl osing s pondylitis:a p reli m inary p r oposal

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