健康档案表格

1、姓名:编号:表2个人一般情况姓名性别出生日期身份证号工作单位家庭电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍民族1汉族2少数民族1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型/RH阴性：1否2是血型文化程度职业婚姻状况医疗费用支付方式1文盲及半文盲2小学3初中4高中5中专6大专及以上7不详1工人6军人2离退休者7企业家3专业技术人员8商业服务业员工9学生1已婚 2未婚 3离婚 4丧偶 5分居1全公费2部分公费3城镇职工医疗保险5商业医疗保险4行政管理者5办事人员10其他4城镇居民医疗保6新型农村合作医疗7贫困救助8全自费1无 2有：名称1时间时间其他暴露史1无有：2化学品3毒物4射线1高血压2糖尿

2、病3冠心病4恶性肿瘤5脑卒中6C0PD7结核病8精既神分裂症9肝炎1 0其他疾病往确诊时间年 月/确证时间年 月/确诊时间年 月史确诊时间年 月/确证时间年 月/确诊时间年 月药物过敏史手术/名称2/ / /1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他外伤1 无2 有:名称1时间/名称2时间输血1 无2 有:原因1时间/原因2时间父亲1111/母亲/ / / /兄弟姐妹1111/子女/ / / /心诒rh豕族史1高血压 2糖尿病3冠心病 4恶性肿瘤5过敏史6精神分裂症7结核病8肝炎9脑卒中10先天畸形11其他遗传病史1 无2 有:疾病名称1无残疾2听力残3言语残4肢体残5智力残6眼残7精神残有

3、无残疾残疾证号/ / / /姓名:编号 - 表3健康管理年检表（年度）表3.1 健康检查表责任医生内容检查项目症 状1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳嗽8呼吸困难9多饮10多尿11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15手脚麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20 恶心呕吐21眼花22耳鸣23其他 / / / / / / / 般 状 况体温C脉搏次/分呼吸次/分血压左侧/ mmHg右侧/ mmHg身高厘米体重腰围厘米B M IKg/rf老年人 认知功能1粗晒阴性2粗晒阳性3简易智力状态检查量表，总分老年人 情感状态1粗晒阴性2粗晒阳性3老年人抑郁评分检查，总分生活质量*SF36评

4、分功脏视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见（耳鼻喉专科就诊）年检日期运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作（上医院就诊）皮肤、巩膜1正常2黄染3苍白淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4 其他桶状胸： 呼吸音： 罗音:1否 21正常1干罗音是 异常_ 湿罗音心脏杂音：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有腹部脾大：1无2有移动性.浊音：1无2有心率下肢水肿1无 2 单侧 3 双侧不对称4双侧对称次7分心率：1齐2 不齐3绝对不齐肛门指诊1正常2 触痛3包块4其他 前列腺：1正常2 异常其他姓名:编号:表3.2生活方式及疾病用药情况表年检日期责任医生内容检查项目生活行

5、为习惯锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼体育锻炼饮食习惯吸烟史每次锻炼时间锻炼方式分钟坚持锻炼时间1荤素均匀2荤食为3素食为4嗜盐5嗜油6嗜糖是否吸烟1从不吸烟2过去吸烟，已戒烟3吸烟开始吸烟时间戒烟时间吸烟量平均每天吸烟饮酒史饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天生活方式是否戒酒开始饮酒时间饮酒量主要饮酒品种心理状况遵医行为职业暴露史居住环境1未戒酒2已戒酒，戒酒时间是否醉酒平均每次饮酒1白酒2啤酒3红酒4黄酒1紧张2抑郁3焦虑4其他1良好2 一般3差2有（具体职业，从业时间1化学品接触毒物种类有无防护措施家中煤火取暖家庭成员吸烟长期居住地2毒物3射线年）1否2是已有 年1城市2农村

6、姓名:编耳表3.3健康评价表年检日期责任医生内容检查项目健居民自我评判健康状况分（010分，0为最差,10为最好）1无 2良好 3 一般 4差医生评判健康状况处理（观察随访转诊）1年检无异常生2有异常理异常1状异常2态异常3异常4心1良好理2可疑抑郁既往慢性疾病控制情况状3抑郁健康教育处方定期随访:1无需3每年4每三个2吸烟3饮酒4肥胖5其他1戒烟2戒酒3饮食4锻炼5减体重（目标6流感疫苗接种7肺炎疫苗接种8其他生活质量评分姓名:编号口-口口表3.4现有疾病管理效果及下次年检目标责任医生内容检查项目现有疾病管理 效果高血压 1控制满意2控制不满意3药物副作用4并存临床症状糖尿病 1控制满意2控

7、制不满意3药物副作用4并存临床症状COPD 1控制满意2控制不满意3药物副作用4并存临床症状脑卒中 1控制满意2控制不满意3药物副作用4并存临床症状不良生活方式改善情况运动 吸烟饮酒摄盐饮食 心理状态其他下次年检目标咼血压血压：/mmoHg糖尿病空腹血糖：mmol/L（或）餐后血糖：mmol/L不良生活 方式改善 目标：运动 吸烟 饮酒 摄盐 饮食 心理状态其他下次年检日期医牛 签名年检日期居民健康档案信息卡正面孕产妇健康管理随访表年龄胎次产后休养地址联系电话本次月经预产期建档日期建档孕周Cm孕前体重产次Kg初筛分类表的筛查结果:未发现问题孕早期一般保健，孕早期心理，孕早期营养一般异常阳性结果

8、转诊医院下次随访时重点问题随访医生签名初筛分类表项目内容有无妇产科病史不良产史及不孕史出生缺陷和先天残疾儿史生殖道手术史本次妊娠年龄=35或18身高1.45m或躯体残疾体重BMI指数24阴道出血现患或曾患高血压、心、肝、肾、肺病及糖尿病等家属史高血压、糖尿病遗传性疾病传染病初检结果异常血色素v10g/L，血常规异常尿常规有异常排毒筛查（AFI阳性）肝肾功能异常生殖道畸形、妇科肿瘤心肺听诊异常备注：有斜体字项目阳性者需急转至上级医院。姓名:编号口-口口随访日期年 月日年月日年 月日、r 、人、.、r 、人.、r 、 A、*随访方式1丨门诊2家丿廷3电话1丨门诊2家丿廷3电话1丨门诊2家丿廷3电话

9、症状:1：头痛头晕2恶心呕吐3眼花耳鸣4呼吸困难5心悸胸闷6鼻子出血不止7其他其他其他8下肢水肿体血压mmoHg/mmoHg/ 1mmoHg/ mmoHg体重kg征BMI其他生吸烟/支/天/支/天/支/天活饮酒/两/天/两/天/两/天方运动次/分钟/次次/分钟/次次/分钟/次式次/分钟/次次/分钟/次次/分钟/次指饮食导心理调整遵医行为1良好2 一般3差1良好2 一般3差1良好2 -般3差实验室检查用药情况服药值从性1规律2间歇3不规律1规律2间歇3不规律1规律2间歇3不规律药物名称1用法1每日 次每次 mg每日 次 每次 mg每日次每次 mg药物名称2用法2每日 次每次 mg每日 次 每次 mg每日次每次 mg药物名称3用法3每日 次每次 mg每日 次 每次 mg每日 次每次 m