MR质量检查标准

1、2006年MR医疗质量检查标准项目分值基本要求缺陷内容扣份标准得分存在问题一、质量管理（15）5 1科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，制定科室质量控制标准，定期进行质量评价，建立完善的影像信息管理系统。 缺科室质量管理小组及制度 缺科室质量控制标准 无开展临床随访，缺定期质量评价的记录。 科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进。11212 2每月召开1次科室质量与安全工作会议，每半年召开1次临床科室联席会，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录。未按规定召开科室质量与安全工作会议或临床科室联席会 缺改进工

2、作措施及督办记录 1133制定全员培训计划，有业务学习年度计划，有记录，突出“以患者为中心”的服务理念，全员参与质量管理与持续改进的全过程缺全员培训计划 缺培训记录 对员工进行放射防护培训、有定期健康检查、并有上岗合格证。 11154诊断医师具备本科及以上学历，开展新技术新业务要进行事先培训，有本科工作统计数据资料。 诊断医师学历不符合要求 新技术新业务未进行事先培训缺本科工作统计数据资料（如临床病例的诊断符合率应有专人统计管理，有讨论分析，有记录）113二、工作规范（50）21.有常规、急诊的医学影像专业检查服务项目清单，能够提供24h急诊服务，专业设置及设备能够满足临床工作需要。不能提供2

3、4h急诊服务不能满足临床工作需要11102有报告签发制度，有复核制度，能够按规定时间、中文形式出具正确报告。平诊报告时限24h，急诊报告时限30min，报告、签发人资质经过程序认定缺报告签发制度 未落实报告签发制度或出现错误报告 出具报告时间超过规定时限 报告、签发人不符合资质规定 1432153诊断报告的内容和书写符合基本规范，有集体读片会制度并落实到位。有影像诊断与临床病例讨论会的规定及记录。为患者提供咨询服务，与临床病例的诊断符合率有专人管理，有记录诊断报告的内容和书写不符合基本规范 缺集体读片会制度或未落实集体读片会制度。 普通X线甲片40%，废片率3%。CR、DR片出现质量失控时有讨

4、论分析与处理记录及措施。 临床阳性率有关专（兼）人管理，有统计，有分析，有改进措施（MRI阳性率80%）。5分 缺临床诊断符合率的有关记录2 3 352154建立影像投照质量、操作规程和质量控制标准，员工知晓科室总体和专业质量监控指标。影像资料的质量指标符合要求，对质量缺陷有整改记录。对错误报告有上级医师更正重新报告制度，特殊的阳性发现与阴性有上级医师的复核、更正报告制度，有保存图像作依据。有专人负责临床阳性率的统计、分析，有规范的图像资料的保存、使用流程及制度，保管条件适宜。员工不熟悉相关质量监控指标 对错误报告未落实上级医师更正重新报告制度 上级医师未对特殊阳性发现与阴性进行复核、更正报告

5、。 未保存特殊的阳性发现与阴性结果的图像 图像资料保存、使用存在缺陷 科主任与各类专业负责人与临床医生有密切沟通机制，提高影像诊断准确率。23332285认真执行国家现行的法律、法规，科室环境与防护符合国家有关标准，安全防护措施符合规范并落实到位，有市防疫站、技术监督局及其他执法部门的环境与设备监测报告，有人员体检合格的上岗证，有设备保养、维护、检修制度和记录，操作人员对仪器设备维修情况进行评价。有大型医学影像设备使用与维修记录。有设备不足或出现故障时的应急保障制度。有放射安全方案并得到落实，定期进行剂量、基准监测校正，有记录科室环境与防护不符合国家有关标准或缺安全防护措施或安全防护措施落实不

6、到位 缺执法部门的环境与设备监测报告 缺设备保养、维护、检修制度 缺设备保养、检修记录 缺操作人员对仪器设备维修情况进行评价的记录 缺设备应急保障制度 人员存在无资格上岗情况 2111111 三、医疗安全（25）121医护人员熟悉医疗事故处理条例内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“压疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务处，并登记、讨论。有保护患者隐私的制度并落实到位。有员工与患者遭遇意外射线损伤的处理程序并落实到位缺科室组织学习条例计划及记录。 员工对条例内容不了解 医护人员不掌握紧急封存反应标本的程序 医护人

7、员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序 未建立医疗差错及事故登记本 医疗差错或事故后未及时报告医务处，每漏报1次扣2分 缺保护患者隐私的制度或落实不到位 缺员工与患者遭遇意外射线损伤的处理程序或落实不到位 1111222283履行各项告知程序，落实操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级人员应熟悉目录内容。有保障患者隐私的制度并落实到位对告知内容不了解，每人次扣2分防护措施符合规范，射线辐射区有明显标记，科室导检标示清楚，病人能知晓。患者检查未落实防护措施，每例次扣3分科室未列出告知项目目录未维护和尊重患者的权益231254科室工作人员要严守工作岗位有事外出要告知值班人员去向。有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能按时到位未坚守工作岗位，出现脱岗 缺人员紧急替代制度 替代人员不明确或联系通讯工具不畅通221四、服务品质调查（10）101门诊患者满意度 2门诊患者等候时