中学生心理健康档案

1、中学生心理健康调查问卷（三） 班级： 年龄： 性别：1、您觉得自信吗？（ ）（1）非常自信 （2）自信 （3）有时不太自信 （4）不自信 （5）常常感到自卑2、您认为自己是一个有价值的人，至少和同龄人不相上下吗？（ ）（1）比一般人更有价值 （2）当然 （3）好象总觉得没有别人能干（4）没什么价值 3、您对自己的外貌满意吗？（ ）（1）非常满意 （2）一般 （3）不太满意 （4）很不满意 （5）感到自卑4、您觉得自己的前途乐观吗？（ ）(1)是 (2)不是5、如果您能改变自己，您最希望改变的是什么？（ ）（1） 知识（2）出身（3）财富（4）性格（5）外貌6、上中学后，您觉得您最大的挫折是什么

2、？（ ）（1）成绩不理想 （2）恋爱失败 （3）不适应宿舍生活（4）经济困难 （5）好朋友对自己的背弃（6）家里不支持自己的学业 （7）家庭变故 （8）其它7、您每个月的生活费用够用吗？（ ）（1）有剩余（2）基本够用（3）不太够用（4）经常负债 8、您的生活费用最大支出在哪两个方面？（ ）（1）学习方面（2）穿着方面（3）娱乐方面（4）恋爱方面（5）饮食方面（6）其他9、对于您所花的钱，您都详细记账吗? （ ）(1)是 (2)不是10、您业余时间主要做些什么？（ ）(1) 阅读课外书籍 （2）体育运动 （3）帮家里干活 （4）娱乐玩耍11、您是否经常和周围的人发生矛盾？（ ）(1)是 (2)

3、不是12、有想伤害他人或打人的冲动（ ）（1）无 （2）偶尔 （3）时有 （4）经常 （5）总是13、您是否和生人见面时感觉不自然？（ ）(1)是 (2)不是14、您是否认为自己经常不被关心？（ ）(1)是 (2)不是15、我觉得别人想占我的便宜（ ）（1）无 （2）偶尔 （3）时有 （4）经常 （5）总是16、在生活中，您是否能发现许多愉快的事？（ ）(1)是 (2)不是17、同异性在一起您感觉害羞吗？（ ）(1)是 (2)不是18、您感到有人在背后议论我（ ）（1）无 （2）偶尔 （3）时有 （4）经常 （5）总是19、总觉得别人在跟我作对（ ）（1）无 （2）偶尔 （3）时有 （4）经常

4、 （5）总是20、时常与人争论、抬杠（ ）（1）无 （2）偶尔 （3）时有 （4）经常 （5）总是21、我觉得大多数人都不可信任（ ）（1）无 （2）偶尔 （3）时有 （4）经常 （5）总是22、您感到老师或同学歧视您吗？（ ）(1)常常感到 (2)很少感到 (3)没有感到23、您最不喜欢老师哪一种做法？（ ）(1)找家长 (2)当众批评 (3)罚站24、我不适应老师的教学方法（ ）（1）无 （2）偶尔 （3）时有 （4）经常 （5）总是25、如果老师让家长在试卷上签字，您感到 （ ）(1)高兴 (2)害怕 (3)讨厌26、您总感觉别的同学穿得比自己好自己感到不舒服吗？（ ）(1)是 (2)不

5、是27、您总是担心上课老师提问您吗？（ ）(1)是 (2)不是28、您总是想发脾气而且控制不住自己吗？（ ）(1)是 (2)不是29、您是否觉得家里的环境干扰您的学习、生活？（ ）(1)是 (2)不是30、您是否希望在班级中当干部？（ ）(1) 非常希望 (2)希望 (3)无所谓31、您能按计划学习吗？（ ）(1) 能 (2)有时能 (3)不能32、您学习成绩不够理想的原因是（ ）(1)自己努力不够 (2) 学习环境不够好 (3)老师讲课不好 (4)自己的学习方法不对33、上课时，您能否集中注意学习？（ ）(1)能 (2)有时能 (3)不能34、您是否主动参加班级的各种活动（ ）(1)能 (2

6、)有时 (3)不能35、遇到困难或烦恼时，您会（ ）(1)在心理憋着 (2)向同学诉说 (3)告诉老师 （4） 向父母说36、您父（母）最关心您的（ ）（1）a、学习成绩 （2）身体健康 （3）情绪变化37、做作业必须反复检查（ ）（1）无 （2）偶尔 （3）时有 （4）经常 （5）总是38、我感到苦闷（ ）（1）无 （2）偶尔 （3）时有 （4）经常 （5）总是39、我感到紧张或容易紧张（ ）（1）无 （2）偶尔 （3）时有 （4）经常 （5）总是40、我的学习劲头时高时低（ ）（1）无 （2）偶尔 （3）时有 （4）经常 （5）总是41、我对现在的学校生活感到不适应（ ）（1）无 （2）偶尔 （3）时有 （4）经常 （5）总是42、我看不惯现在的社会风气（ ）（1）无 （2）偶尔 （3）时有 （4）经常 （5）总是43、您是否容易哭泣（ ）（1）无 （2）偶尔 （3）时有 （4）经常 （5）总是44、您是否经常责怪自己（ ）（1）无 （2）偶尔 （3）时有