底基层、基层工序样板表格

1、检验申请批复单合同号：MYTJ-3编号：A-027承包单位：河北北方公路工程建设集团有限公司监理单位：赤峰天宇交通监理有限公司工 程项 目国道305线玛尼罕至玉田皋段公路工程工程地点及桩号具体部位检验内容纵断高程、横坡、宽度、平整度、厚度、强度、压实度要求到现场检验时间：承包人递交日期、时间和签字：监理员收件日期、时间和签字：监理员意见：签字：日期：质量证明附件（测量、试验、检验报告）：1、水泥稳定粒料现场质量检验报告单2、宽度、中线偏位检查记录3、纵断高程、横坡测量检测记录4、路基、路面平整度检查记录5、厚度检查记录表6、路基路面压实度试验检测记录表（灌砂法）7、无侧眼抗压强度试验检测记录表

2、专业监理工程师意见：签字：日期：承包人收到日期、时间：签字：日期：水泥稳定粒料基层、底基层现场质量检验报告单承包单位：河北北方公路工程建设集团有限公司合同号：MYTJ-3监理单位：赤峰天宇交通监理有限公司编号：B016工程名称施工时间桩号及部位检验时间项 次检查项目规定值或 允许偏差检验结果检验频率和方法1压实度 (%)代 表 值允许偏差98检查点，合格点按附录B检查，每200m每车道2处极 值942平整度(mm)12检查点，合格点3m直尺：每200m 测2处X10尺3纵断高程(mm)+5, -15检查点，合格点水准仪：每200m测4个断面4宽度(mm)符合设检查点，合格点尺量：每200m测4

3、处5厚度(mm)代 表 值-10检查点，合格点按附录H检查，每200m每车道1点合 格 值-206横 坡 (%)由5检查点，合格点水准仪：每200m测 4个断面7强度(MPa)符合设检查组，合格组按附录G检查结论：监理工程师：日期：承包人签字:日期:工程名称施工时间桩号及部位检验时间项 次检查项目规定值或 允许偏差检验结果检验频率和方法1压实度 (%)代 表 值允许偏差97检查点，合格点按附录B检查，每200m每车道2处极 值932平整度(mm)15检查点，合格点3m直尺：每200m 测2处X10尺3纵断高程(mm)+5, -20检查点，合格点水准仪：每200m测4个断面4宽度(mm)符合设检

4、查点，合格点尺量：每200m测4处5厚度(mm)代 表 值-12检查点，合格点按附录H检查，每200m每车道1点合 格 值-306横 坡 (%)由5检查点，合格点水准仪：每200m测 4个断面7强度(MPa)符合设检查组，合格组按附录G检查结论：监理工程师：日期：监理单位：赤峰天宇交通监理有限公司B016编号水泥稳定粒料 基层、底基层现场质量检验报告单承包单位：河北北方公路工程建设集团有限公司合同号：MYTJ-3宽度、中线偏位检查记录承包单位：河北北方公路工程建设集团有限公司合同号：MYTJ-3第 页共 页监理单位：赤峰天宇交通监理有限公司编 号：C005检查部位检查日期桩号宽度（m）中线偏位

5、（mm）备注设计值实测值偏差(mm)偏左偏右（左）（右）全宽自检结论：宽度检查点数：合格点数：合格率：。中线偏位检查点数：合格点数：合格率：。日期:测量监理工程师意见:日期:合同号：MYTJ-3纵断高程、横坡测量检查记录水准点 编号桩 号水准尺读数(m)视线高(m)实测标高(m)设计标高(m)误差(mm)横坡 (%)备注后视中间点前视设 计实 测BCD承包单位：河北北方公路工程建设集团有限公司第监理单位：赤峰天宇交通监理有限公司编号:C006自检结论：测量监理工程师意见:页共 页日期:日期:路基、路面平整度检查记录承包单位：河北北方公路工程建设集团有限公司合同号：MYTJ-3第 页共页监理单位：赤峰天宇交通监理有限公司编 号：C-007检查部位检查日期桩 号检查值(mm)备注自检结论：检查点数：合格点数：合格率：。签字：日期：专业监理工程师意见签字：日期：厚度检查记录承包单位：河北北方公路工程建设集团有限公司合同号：MYTJ-3第 页共页监理单位：赤峰天宇交通监理有限公司编号：C-01