皮肤及软组织感染诊断和治疗共识

1、皮肤及软组织感染诊断和治疗共识（讨论稿）中国医师协会皮肤科分会皮肤及软组织感染（skin and soft tissue infection, SSTI）临床上常见而复杂，涉及众多学科，治疗策略和方法尚待规范。为此，中国医师协会皮肤科医师分会于2008年6月8日在北京针对SSTI诊断及治疗进行专题研讨，并就有关问题达成共识（参加的专家： 朱学骏、郑志忠、王宝玺、李恒进、孙秋宁、马琳、项蕾红、温海、姚志荣、曾凡钦、郝飞、高天文、方方、李航、冉玉平、王辉等）。、定义和范畴SSTI是由化脓性致病菌侵犯表皮、 真皮和皮下组织引起的炎症性疾病1。SSTI临床十分常见， 涉及范围广泛， 从浅表的局限性感染

2、， 到深部组织坏死性感染， 甚至肢残、危及生命。除化脓性细菌外，其他病原微生物如分支杆菌、真菌等也可引起SSTI，但不属于本共识讨论的范畴。、发病诱因及病原菌（一）发病诱因：1.生理性皮肤屏障障碍：小儿皮肤薄嫩，防御功能尚不健全，致病菌可直接侵入外 观正常皮肤引起感染。 老年人皮脂腺功能减退， 局部皮肤干燥， 加之皮肤合成抗菌物质能力下降，也是易发生SSTI的原因。2.疾病导致的皮肤屏障破坏： 如特应性皮炎、 接触性皮炎、 大疱性皮肤病、 足癣等， 均因皮肤炎症或疾病本身破坏皮肤屏障，继发细菌感染。3.创伤导致的皮肤屏障破坏：擦伤、刀割伤、手术切口、静脉注射或肌肉注射部位细微的创伤导致皮肤屏障

3、受损，可成为细菌侵入的门户。某些物理疗法如冷冻、激光、电离子治疗、放射治疗等，或外科疗法包括化学剥脱术、封包疗法、皮肤磨削术、刮除术、切割术、皮肤移植、毛发移植等均可诱发SSTI。特殊情况如动物或人咬伤也可以发生SSTI。4.机体抵抗力下降：长期应用糖皮质激素、免疫抑制剂、肿瘤、糖尿病、艾滋病等患者，因机体抵抗力下降，易并发SSTI。（二）常见感染来源及与病原菌关系：常见引起SSTI的病原菌有葡萄球菌、链球菌、铜绿假单胞菌、肠球菌、不动杆菌及大肠杆菌等。按照院内外感染来源，可以分为社区获得性SSTI（commu nityacquired-SSTI,CA-SSTI）和院内SSTI（hospita

4、l acquired STI,HA-SSTI）两大类，在HA-SSTI中，主要是金黄色葡萄球菌（简称金葡菌）感染，且耐甲氧西林金葡菌（MRSA）比例较高。常见浅表局限性SSTI，其病原菌相对简单且明确，主要是金葡菌和化脓性链球菌。在特殊来源感染或条件致病的情况下，如糖尿病、中性粒细胞减少、药瘾者、 手术后伤口感染、艾滋病患者以及动物和人咬伤的情况下，其分复杂，条件性或少见的致病菌常常成为感染的主要病原菌, 染的可能240三、诊断（一）一般诊断 询问病史，尤其是发病诱因和危险因素对分析可能的病原菌十分重要。仔细体格检查，除注意局部红、肿、热、痛等表现外，应注意皮损性质、溃疡形成状况以及坏死程度，

5、及早判断是无并发症SSTI，还是复杂SSTI，是否需要外科及时处理。同时要注意全身状况如发热、乏力、 精神萎靡等，有无感染性休克等征象。（二）分级、分类诊断 分类诊断是帮助制定SSTI处理程序的基础。通常按病情严重程度将SSTI分为4级，即1级：无发热，一般情况良好，但除外蜂窝织炎；2级：有发热，一般情况稍差，但无不稳定并发症；3级：中毒症状重，或至少有1个并发症，或肢残危险；4级：脓毒症或感染危及生命。按SSTI复杂程度分为单纯SSTI和复杂SSTI（cSSTI），后者指存在明显的基础疾病，或有明确的创伤（包括咬伤）等并发 的SSTI30（三）细菌鉴定 应重视SSTI，尤其是cSSTI致病菌

6、培养鉴定。可取来自溃疡或创面 的分泌物、活检组织、穿刺组织、血液等标本。标本获得以确保分离鉴定的细菌是真正 的致病菌为原则。单纯SSTI可以不作常规细菌鉴定，但对病程迁延、反复发作或抗菌 药物治疗无效时，应尽量作细菌学检查。cSSTI应力争早期获得病原菌结果，根据病情 可同时取创面和血等标本，并同时做药物敏感试验。除重视细菌分离、培养和鉴定外，应正确分析临床微生物检测结果及其意义。如取 材时是否发生来自皮肤正常菌群的污染； 其分离的细菌是污染、定植或SSTI的致病菌;SSTI相关的致病菌就十甚至存在多种细菌混合感SSTI的诊断和分离的细菌与皮肤感染发生发展是否存在必然的联系；细菌药敏试验提供的

7、敏感抗菌药 物能否在感染局部发挥作用等。四、治疗（一）总体原则 应分级分类治疗，外用药物和系统给药治疗结合，药物治疗和手术 相结合。总体的处理流程见图1。（二）外用抗菌治疗 外用抗生素在防治SSTI中占有较重要地位，这是因为：直接 作用于皮肤靶部位，对表皮或真皮浅层感染效果最佳；根据不同部位和病变深浅选择 不同的剂型；药物在局部停留时间长，能较好的发挥抗菌作用；减少抗生素系统用外用吸收少，可避免发生系统给药的不良反应以及菌群失调级有ssT|3正象患者级理想的外用抗菌药物应具备：广谱高效，尤其对常见耐药菌株如MRS亦有很强的抗菌作用；不易产生耐药性，尤其是具有独特的抗菌机制且无系统制剂的抗菌药物

8、，可以有效避免交叉耐药性产生查、采减少院内感染耐药菌株发生率；局部应用可以保持较 高的抗菌活性，不受局部环物因感试验影响;广谱抗菌同时，能有效维护皮肤微生态。1不易发生过敏反应。外用莫匹罗星软膏符合上述6条标准，是理想的外用抗菌药物。处外用夫西地酸乳膏也有较强抗菌作用, 物有静脉给药 因渗透性差、容易产生交叉或多重耐药，不宜选择或不作为首选。同时，要加强对外用 抗菌药物耐药发生情况的监测。（三）系统抗菌治疗药物12种（表1）。坏死性SSTI如疑为梭状芽抱杆菌感染，首选青霉处理其他可 代头抱类药物，并注意兼顾抗厌氧菌药物诊治g择如静脉输注抗生素常见（非坏死性用SS生素抗 生素经验疗法5T感染局限

9、或好转后改口服抗生素+外量，减轻病人经济负担;等；应用方便、简单。轻者重者1图1治疗I史采集分级处理原则抗菌药物及其基质不影响创面的愈合; 但该药济U型。传统的外用抗菌制剂如红霉素软膏、新霉素软膏或氧氟沙星乳膏,1门经验性抗菌治疗（emp rical a nt观察病情发i博herapy）合分级分类诊断，尤其是可能的诱因或危险因素观ba对抗生素+外、临床表现,可能致病菌的抗菌考虑选择第3也可选择米诺环素或复方新诺明等，尤其是HA-SSTI4用抗生素治疗疾病治疗青霉素过敏脓疱疮双氯西林250-500mg每日4次克林霉素150-300mg每日4次或：头抱氨苄250-500mg每日4次或：红霉素250

10、-500mg每日4次或：局部外用莫匹罗星或：局部外用莫匹罗星丹毒静脉给药：乙氧萘青霉素2g每46静脉给药：克林霉素600-900mg每8小时一次小时一次 或：头抱唑啉1g每8小时一次或：万古霉素15mg/kg每12小时一次口服：双氯西林500mg每日4次口服：克林霉素300mg每6小时一次或：头抱氨苄500mg每日4次臁疮双氯西林500mg每日4次克林霉素150-300mg每日4次或：头抱氨苄IV 500mg每日4次对绿脓杆菌引起的坏疽性臁疮:生物治疗：双氯西林250-500mg每日4次或：头抱氨苄250-500mg每日4次静脉给药：乙氧萘胺青霉素1-2g每46小时一次 静脉给药：克林霉素60

11、0-900mg每8小时(Sta phylococcus A in fecti on an tibacterial thera py)MRSA两种情况。敏感菌可选择半合成的青霉素如新青霉素II、双氯西林等，或头抱氨苄IV、克林霉素等。MRSA感染可选择万古霉素、 利奈唑胺、 达托霉素等,蜂窝织炎皮肤脓肿哌拉西林3-4g静脉滴注每46小时一次或妥布霉素kg每8小时一次或：头抱他啶1-2g静脉滴注 每8小时一次 素或妥布霉素静脉给药：乙氧萘胺青霉素1-2g每46小时一次或：头抱唑啉1g每8小时一次+庆大霉素环丙沙星400mg静脉滴注或750mg口服每12小时一次+/庆大霉静脉给药：克林霉素600-9

12、00mg每8小时一次或：万古霉素15mg/kg每12小时口服：双氯西林500mg或：头抱氨苄500mg静脉给药：乙氧萘胺青霉素每日4次每日4次1-2g每46小一次口服：克林霉素150-300mg每日4次时一次或：头抱唑啉1g每8小时一次口服：双氯西林250-500mg每日4次或：头抱氨苄250-500mg每日4次如果没有合并蜂窝织炎，通常不需要抗微静脉给药：克林霉素600-900mg每8小时一次或：万古霉素15mg/kg每12小时一次口服：克林霉素150-300mg每日4次克林霉素150-300mg每日4次或: 头抱唑啉1g每8小时一次一次或：万古霉素15mg/kg每12小时一次口服: 双氯西

13、林500mg每日4次口服:克林霉素300mg每日4次或: 头抱氨苄500mg每日4次毛囊炎通常不需要系统抗微生物治疗2.金葡菌感染的抗菌治疗分为甲氧西林敏感葡萄球菌和痈注：推荐剂量适合于肾功能正常者;喹诺酮类药物禁用于18岁以下患者;也可选择米诺环素或复方新诺明等，尤其是HA-SSTI4应根据分离的致病菌种类，结合药物敏感试验选择抗生素，并注意:5,6五、预防1.恢复并维护正常的皮肤屏障功能SSTI发生与皮肤屏障功能障碍关系十分密切。对生理性皮肤屏障功能障碍，如小儿应注意养成良好的卫生习惯，避免创伤。对老年患者，要教育正确的生活方式，特别是洗涤用品的使用，防止因过度洗涤加重皮肤屏对皮肤有创的检

14、查和治疗。情使用免疫增强剂等。3.合理选用抗生素一般来说，对无菌手术或皮肤屏障功能障碍的患者，不主张常规应用抗生素预防SSTI,尤其是系统用药。如手术创面较大，或发生皮肤感染的机会增多时，可以酌情使用，以外用药物为主，以减少系统抗生素使用，防止耐药性的产生。对容易并发细菌定植，或发生皮肤感染患者，可定期鼻腔外用莫匹罗星喷鼻制剂， 以减少鼻腔金葡菌的数量。执笔人郝飞）主要参考文献1. Fun g,HB, Cha ng JY，Kucz ynsk S. A pr actical guide to the treatme nt of comp licated skin and soft tissue

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