控制呼吸经腹膜后入路治疗胸腰段爆裂骨折32例

1、控制呼吸经腹膜后入路治疗胸腰段爆裂骨折32例     摘要】 目的 讨论 胸腰段爆裂骨折前路手术中防治胸膜破损的方法和疗效。方法 对32例T12L2爆裂骨折，椎管占位>50%的患者采用双腔气管插管麻醉，在控制呼吸的情况下，切除12肋经腹膜后前方入路进入对骨折椎体进行次全切除，获得椎管前方的彻底减压后，置入肽网并进行前路钉板或钉棒的内固定。结果 采用此技术治疗胸腰段爆裂骨折32例，术中发生胸膜破损3例，其中1例术后放置了高位胸管，术后36 h拔出，与未采用控制呼吸前入路手术比较，胸膜破损率有显著差异，所有病例术后恢复顺利，无肺部并发症，获得随访19例

2、，术后318个月，ASIA分级有IIII级的提高，无内置物松动断裂发生。结论 在控制呼吸下经腹膜后入路治疗胸腰段爆裂骨折，可以明显减少手术中对胸膜的损伤并降低术中修补胸膜的难度，减轻了前路手术对患者肺功能的影响，为其顺利康复创造了有利条件。 【关键词】 胸腰椎; 骨折; 前路手术; 呼吸 胸腰椎骨折是脊柱创伤中最常见的骨折，随着高能量损伤的逐渐增多，并有中柱椎体后壁骨折移位压迫脊髓和马尾神经的病例也越来越多，前路椎管减压及内固定成为此类骨折的主要治疗手段，由于实施内固定的需要，一般腰2以上的骨折多采用经胸腹膜外入路进行手术1，术中需切断膈肌以便同时进入胸腹腔，术后需放置胸腔引流管，手术创伤较大

3、且对肺功能恢复有较大影响，根据胸腰段骨折特点，我们自2005年5月至2010年3月采用控制呼吸经腹膜后入路治疗胸腰段爆裂骨折32例取得良好疗效，现报告如下。 1 资料和方法 1.1 一般资料 本组病例32例。男24例，女8例。年龄1961岁，平均36.7岁，致伤原因：车祸伤10例，高处坠落伤19例，按AO分型：A型29例，B型3例，合并跟骨骨折4例5肢，合并骨盆骨折3例，神经损伤按ASIA分级(2)A 级1例、B级3例、C级17、D级10例，E级1例。骨折椎体：胸123例，腰121例，腰28例，术前均行X线、CT和MRI检查，所有患者骨折椎体平面椎管内骨折块占位均>50%，部分病例MRI

4、 示脊髓圆锥损伤。手术入路：左侧进入26例，右侧进入3例。 1.2 手术方法 麻醉：所有患者均行双腔气管插管全麻；体位：患者常规取右侧卧位摇起腰桥，切口起于腋后线沿12肋斜向前方，长度根据患者情况可适当延长或缩短，对左侧有手术史、压迫完全来自右侧或右侧肺部有损伤者取左侧卧位；显露：常规切除12肋进入腹膜后间隙，在切除12肋及分离腹膜后间隙时，均保持单肺通气至切断膈肌角，游离并推开附着于11肋中下分的胸膜囊使胸膜囊及膈肌能够满意上移，用胸廓撑开器平行置于髂嵴与肋弓之间，保护下适当撑开至可以完全显露T11L2椎体，恢复双肺通气；椎管减压：显露骨折椎体，尖刀切开上下椎间盘与正常椎体的附着，用长柄co

5、bb剥离器沿正常椎体的软骨下骨完整剥离椎间盘与其的附着，用咬骨钳咬出骨折椎体的前2/3(包括椎间盘)，保留前纵韧带和前沿部分骨质，用椎体间撑开器适当撑开后，利用骨折间隙用刮匙和椎板咬骨钳切除后1/3椎体、椎间盘及椎体后壁、后纵韧带，进行椎管前方的彻底减压，此时可以看见复张的硬膜囊，用明胶海绵覆盖外露硬膜囊；准备肽网：测量椎体间长度，用切除的12肋和取出的伤椎的骨质清理剪碎后充填于适当长度和直径的肽网内；前路重建：按常规打入远端椎体的两枚固定螺钉后，再次进行单肺通气，牵开肋弓进行近端椎体螺钉的置入，利用螺钉进行撑开恢复椎间高度和矫正后凸后嵌入准备好的肽网，安装前路钉板或钉棒系统；关闭切口：检查胸

6、膜是否完整，如有破口，置入细尿管后进行修补，尿管周围荷包缝合，通过尿管进行负压吸引同时恢复双肺通气，在鼓肺状态下拔出尿管收紧打结荷包线。再次鼓肺确认胸膜无破损后，固定膈肌角，腹膜后间隙放置负压引流管，逐层关闭切口；术中胸膜破损者，手术结束后在手术室即行胸片检查，如有气胸在第二肋间放置胸腔闭式引流管。 1.3 术后处理：术后常规应用抗生素57 d，负压引流管按常规拔出，放置有胸腔闭式引流的麻醉清醒后即开始进行肺复张训练，术后2448 h复查胸片后拔出胸管。 2 结果 32例病例均在控制呼吸下经腹膜后完成手术，手术时间120180 min，出血300900 ml，早期手术阶段有胸121例及腰1 2

7、例患者在手术中胸膜破损，其中胸12病例术后放置了高位胸腔闭式引流，术后36 h拔出胸管。与未进行控制呼吸下经腹膜后前入路完成的另20例胸腰段骨折病例比较，胸膜破损率差异有统计学意义，见表1。术后住院天数714 d，抗菌素常规使用35 d，无呼吸道并发症。所有病例出院前神经功能均有13级不等的恢复，肌力3级以上(不含3级)术后1周均在胸腰支具保护下下床活动，ASIA分级A 级的患者术后7 d下肢感觉有所恢复，术后3个月复诊，双下肢肌力恢复至13级，但肛周感觉和括约肌功能未恢复。另有18例病例获得术后318个月的随访，其中D级6例患者均恢复到E级，C级患者12例其中8例恢复至E级，3例恢复到D级，

8、置入的肽网和内固定均无下沉、松动和断裂，6个月以上复诊者植骨融合，其中13例患者恢复原工作。 3 讨论 胸腰段骨折的手术治疗在入路上多有争议，虽然前路手术减压直接彻底，能有效矫正后凸畸形并获得良好的植骨融合，但前路手术特别是经胸腹联合入路，由于手术创伤大、暴露困难和对肺功能的影响制约了其在临床上的广泛应用。 3.1 胸腰段骨折前路手术的优势 胸腰段骨折是最常见的脊柱损伤，特别是对于青壮年，胸腰段骨折多系高能量损伤所致的爆裂骨折，根据Denis三柱理论4并随着影像学的进步和各种脊柱内固定器具的发展，为获得并维持脊柱的生物力学稳定、最彻底的解除神经压迫和最大限度恢复的神经功能，参考夏群等1提出的前

9、路手术指征，我们对CT显示骨折块后移进入椎管占位>50%且有神经症状的患者采用前路椎体次全切椎管探查减压、肽网置入椎间植骨融合、前路钉板或钉棒内固定手术治疗。前路手术由于可以直视下刮出致压物，减压过程中不牵拉硬膜囊，不干扰神经功能而发生医源性损伤的危险性小；可彻底清除伤椎邻近的椎间盘组织，通过椎体间的撑开可以纠正后凸畸形和方便的置入肽网；由于不破坏椎体后柱的结构和椎间的结构性植骨，只需要短节段固定即可恢复脊柱前中柱的稳定性和脊柱的旋转中心5。本组病例术后神经功能均有IIII的恢复，获得随访的病例中内置物无松动断裂，椎间植骨融合良好，18例中有13例恢复原工作。 3.2 胸腰段骨折前路手术

10、的困难与改进 胸腰段骨折前路手术由于椎体位置深在而且毗邻重要结构，术中为获得有良好显露及安放前路内固定的需要，在L2以上阶段采用经胸腹膜外入路，以左侧进入为主，术中需要切断膈肌进入胸腔，L2及以下节段则切除12肋，从膈下不经胸腔进行显露1，近年对L1以下阶段也选择切除肋T12，切断膈肌脚推开壁层胸膜，利用腰桥扩大显露空间实现不进胸的目的6。我们对T12以下骨折病例也采用不经胸入路，但术中发现双肺通气状况下，虽然剥离过程仔细小心，还是在一些较瘦的病例中出现胸膜破损，更多的是剥离过程壁层胸膜完好，而由于肋弓的影响，在向T12椎体置钉的过程中不得不加大显露，而造成胸膜的破损。究其原因可能以下因素有关

11、：加大显露过程中胸撑或拉钩对肋弓的力量正好与呼吸动度吸气状态时相反，壁层胸膜承受不了更大的张力而造成撕裂，特别是在安放前路钉板系统时，由于钢板对置入螺钉有更严格的角度要求，这种情况出现的更多一些。2006年以后我们对胸腰段骨折改用双腔气管插管麻醉，对呼吸进行控制，在12肋剥离特别是在对上位椎体进行置钉固定时，改用单肺通气，让手术侧的肺通气暂时停止，让胸膜不用承受这种反向的张力而大大降低了术中的胸膜破损的情况，另一明显的好处是，即使发生了胸膜破损，由于膈肌停止移动和术侧肺萎缩，胸膜得以在无张力及移动的过程中高质量修复，通过置细管负压抽吸和鼓肺的配合可以排出进入胸腔的全部气体，术后不用安放胸腔引流

12、管，减少了手术对呼吸的影响和术后护理的难度，减轻了患者的痛苦。本组病例仅有早期的1例病例，由于与麻醉医生配合问题，术后发现术侧有气胸存在而放置了高位胸管引流，其余2例术后即时胸片均未发现气胸。 胸腰段爆裂骨折经腹膜后入路进行减压和前路内固定，可以获得充分的椎管减压，通过结构性的植骨和保护后方的结构仅需短节段固定即可以获得满意的复位及良好的稳定，虽然手术对患者呼吸功能有一定影响，通过手术时的控制呼吸可以显著降低术中的胸膜破损率。 论文发表参 考 文 献 1 夏群,徐宝山.胸腰椎爆裂骨折手术入路的选择.中华骨科杂志,2004,24:718722. 2 Ditunno JF Jr,Young W,D

13、onovan WH,et al.The international standards booklet for neurological and functional classification of spinal cord injury.American Spinal Injury Association.Paraplegia,1994,32:7074. 3 Parker JW,Lane JR,Karaikovic EE，el al.successful shortsegment instrumentation and fusion for thoracolumbar spine fractures:a consecutive 41/2year series.2000,25:11571170. 4 Denis F.The three column spine and its