幕上自发性脑内出血62例外科治疗预后影响因素分析首都医科大学

1、幕上自发性脑内出血62例外科治疗预后影响因素分析首都医科大学在读博士研究生    #e#                   作者：付宪文，韩广明，乔建勇【关键词】  脑内出血摘  要：目的：探讨幕上自发性脑内出血不同外科治疗措施预后的主要影响因素。方法:本组共计62例，男37例，女25例。所有患者均经头颅CT扫描检查确诊为基底节区出血，专科医生根据患者住院

2、时情况及经验决定外科治疗方案，分别采用传统开颅内血肿清除外减压手术，显微微创手术和钻孔引流尿激酶溶解术。治疗结果以患者出院时情况进行评判，标准采用ADL日常能力分级，级级为预后良好，级级为预后不良，住院期间死亡患者排除在本次统计之外。使用SPSS for Windows 11.5统计软件包，应用Logistic回归分析统计学方法对结果进行处理，P<0.05为有统计学意义。结果:经统计学处理，年龄(B=-0.187，p=0.001)，意识水平(B=0.322，p=0.004)，出血量(B=-0.041，p=0.000)，脑室铸型(B=2.185，p=0.037)为影响该组预后的主要因素。结

3、论:年龄、意识水平、出血量、脑室铸型是影响幕上自发性脑内出血预后的重要因素。关键词：幕上自发性脑内出血；外科治疗；  影响因素A Retrospective Study of the Influential Factors in 62 Surgical Patients with Spontaneous Intracerebral HemorrhageAbstract:  Objective: To study the influential factors in surgical patients with spontaneous intracerebral hemorr

4、hage(SICH). Method: 62 cases with SICH treated with minimally invasive surgery, microsurgery and traditional craniotomy were retrospective analyzed. All the diagnosis were supported by computerized tomography (CT) and the treatment decisions were made by specialist in Neurosurgery. The final results

5、 were evaluated among the discharged patients based on ADL scale except the deaths. ADLI-III were better and IV-V were bad. Statistics method was Logistic regression in SPSS for Windows 11.5. Result: The significant factors were age (=-0.187，p=0.001), GCS(B=0.322，p=0.004)，volume of hemorrhage (B=-0.

6、041，p=0.000) and cast form of ventricle (B=2.185，p=0.037) by statistical treatment. Conclusion: Age, GCS，volume of hemorrhage and cast form of ventricle were the most important influential factors in the patients with spontaneous intracerebral hemorrhage(SICH).Key words:  Spontaneous intracereb

7、ral hemorrhage；  Surgical treatment；Influential factors自发性脑内出血(SICH)的治疗因为效果不良，争议很大；影响预后的因素很多，如年龄、血肿量、出血部位、病情进展速度、术前状态等。本文采用回顾性研究方法，对62例不同手术方法治疗自发性幕上出血进行了分析，现报告如下。1  材料与方法1.1  一般情况：本组共计62例，男37例，女25例。资料均来自承德市中心医院神经内外科2005年1月至2005年10月收治的自发性幕上脑内出血患者，所有患者均经头颅CT扫描检查确诊为基底节区出血，其他部位出血不计入本组病例,根

8、据多田公式计算血肿量，专科医生接诊，由拥有副主任医师以上职称的专科医生根据患者住院时情况及经验决定内科治疗或外科治疗。1.2  治疗方法：外科治疗由神经外科医生完成，分别采用传统开颅血肿清除外减压手术，显微微创手术和钻孔引流尿激酶溶解术。1.2.1  传统开颅术：采用改良扩大翼点入路术式或大颞瓣入路，显微镜下清除血肿，修补硬膜，去骨板减压。1.2.2  显微微创手术：术前CT定位下确定血肿位置,在颞部作6cm左右直切口，牵开切口，颅骨钻孔后扩大骨窗直径约3.0cm，用脑穿针定位后，于颞叶非功能区做皮层造瘘达血肿腔，在显微镜直视下仔细清除血肿60%以上，但不可电凝未

9、出血的豆纹动脉主干，以免造成更广泛的区域缺血。对于血肿壁已粘连很紧的小血块不宜勉强吸净，防止造成周围脑组织的更大损伤。破入脑室者行脑室引流。1.2.3  钻孔尿激酶溶解引流术：局麻下用YL-1型颅内血肿穿刺针（北京万特福有限公司）经皮钻透颅骨，针尖刺破硬脑膜后，拔出针芯，插入钝头塑料针芯，缓慢进入血肿腔，拔出塑料芯。部分病例拔芯后可见暗红色液性血液流出，连接侧管，用10ml注射器，缓慢抽吸血肿液部分。然后注入含尿激酶2万单位的生理盐水35ml，闭管4h后开放，每日两次，术后定期复查脑CT了解颅内变化，适时拔针，术后辅助脱水，抗感染，全身支持疗法，并积极防治并发症发生。1.3 

10、; 疗效判定标准：治疗结果以患者出院时情况进行评判，标准采用ADL日常能力分级，即级：完全恢复日常生活，级：部分恢复或可独立生活，级：需人帮助，扶拐可走。级：卧床，但保持意识，级：植物生存状态1。级级为预后良好，级级为预后不良，住院期间死亡患者排除在本次统计之外。1.4  统计学处理：使用SPSS for Windows 11.5统计软件包，应用Logistic回归分析统计学方法对结果进行处理，P<0.05为有统计学意义。(详细资料见原始数据和输出结果)2  结  果本组最终ADL级38例；ADL级24例。2.1  年龄因素(age)：年龄3588

11、岁，平均59.05岁；其中>80岁3例，预后不良3例；>70岁12例，预后不良10例；>60岁10例，预后不良8例；<60岁47例，发预后不良17例。2.2  血肿量(ml)：出血量10130ml不等，平均58.08ml；<40ml17例，预后不良6例；4160ml23例，预后不良11例；6180ml11例，预后不良11例；>80ml11例，预后不良10例。2.3  意识(GCS)：昏迷评价采用格拉斯哥昏迷计分(GCS)，其中38分36例，预后不良26例；GCS912分17例，预后不良10例；GCS1315分9例；预后不良2例。2.4&#

12、160; 血压：取平均动脉压作为分析指标，<160mmHg 24例，预后不良15例；160200mmHg 27例，预后不良15例，>200mmHg11例，预后不良8例。2.5  术式(pt)：传统开颅血肿清除外减压手术13例，预后不良7例；显微微创手术13例，预后不良8例；钻孔引流术36例，预后不良23例。2.6  手术开始时间(et)：手术开始时间1.5144h，平均11.10h；<6h44例，预后不良28例；624h12例，预后不良 6例；>24h6例，预后不良4例。2.7  脑室铸型(zx)：脑室铸型44例，预后不良32例；非脑室铸型

13、18例，预后不良6例。2.8  并发症(cm)：无并发症20例，预后不良8例；一个系统并发症30例，预后不良22例；两个系统并发症14例，预后不良8例。2.9  统计结果：第一步：对计数资料的分析显示脑室铸型和并发症因素的p值分别为0.004和0.024。第二步：计量资料分析显示年龄，出血量和昏迷程度的p值分别为0.001，0.000，0.004。第三步：Logistic回归分析显示：年龄(age)：系数B=-0.187, P=0.001，即年龄大预后不良。出血量(ml)：系数B=-0.041, P=0.000，即出血量大预后不良。昏迷程度(GCS)：系数B=0.322,

14、P=0.004，即昏迷程度深，GCS愈小则预后愈差。脑室铸型(zx)：系数B=2.185, P=0.037，即有脑室铸型较无脑室铸型预后差。回归方程模型的适配度的Chi-square检验，P=0.115，>0.05，表明该方程不是太准确，可能由于除外死亡病例以及样本量小有关，但与临床经验相符，有实际意义。     3  讨  论脑血管病是危害人类生命健康的三大慢性非传染性疾病之一。我国近年来脑卒中的发病人数不断增加，根据1991年至2000年按照世界卫生组织MONICA 方案对我国15组人群（每组包括10万人口）脑卒中事件的监测

15、，其年发病率由90年代初期的98.5/10万逐渐上升至2000年的138.2/10万，排除年龄增长因素，结果亦十分惊人2。据九五研究结果，我国出血性卒中约占全部卒中的32.9，远较欧美人群1015的比例为高。其中自发性脑内出血（SICH）是最为常见的出血性卒中类型，约占总数的7080，而且随着年龄的增长，发病率不断增高3，4。因其死亡率接近50，且生存患者中超过半数者会因严重残障而生活无法自理，而被认为对社会生产力破坏极大，严重威胁老年人群的健康。近年来随着微创技术的开展神经外科取得了长足的进步，但在SICH治疗方面，尽管国内外已有以STICH为代表的多项大规模专项研究，但进展仍十分有限，近期

16、美国死亡率仍高达40左右5。外科手术是治疗高血压脑出血的重要手段，手术的作用主要在于阻止病情的进行性恶化，国内外多数作者认为适时的外科干预对降低其中部分高血压脑出血病人的早期病死率和改善早期临床治疗效果具有积极的意义。显而易见，提高手术治疗效果，重要的是手术适应证、手术时机和手术方法的选择。关于手术方法，不能简单地认为哪种好哪种不好，而应根据患者的具体情况来进行选择6。同时对于患者的其它指标也要予以充分考虑，如患者的年龄、基础病变、出血量、意识水平、出血特点、接诊医生的经验和治疗条件等，须充分考虑所有因素，做出对患者最为有利的治疗决定，才有可能最大限度的降低死亡率和致残率。本组资料显示，年龄、

17、意识水平、出血量、是否破入脑室同样是关乎预后的重要因素。这与Broderick等研究相近，他认为,脑出血量、脑室出血量和首次Glasgow昏迷量表评分是预测30d死亡率的重要因素7。 老年人由于长期高血压、糖尿病、动脉硬化等原因造成多器官功能相对处于临界状态8，一旦发生脑卒中，很容易继发其他多脏器损害，而其他器官的损害又反过来加重脑损害，并影响治疗，故老年人脑卒中治疗失败原因中，相当一部分是由于多种并发症。对老年脑卒中病人在治疗原发病的同时,应及时防治各种并发症。对意识障碍或有饮水呛咳者应尽早给予鼻饲饮食，防止吸入性肺炎；发病后应予胃粘膜保护剂及制酸剂，预防消化道应激性溃疡；注意保护

18、心肾功能，使脑卒中病人顺利度过脑损害急性期，降低死亡率。意识障碍程度最为明确的反应是脑损害的程度，格拉斯哥昏迷计分(GCS)是经实践证明对意识障碍能够做出准确判断的指标，作为主要影响因素，与治疗效果密切相关。Matsumoto等报告临床病情分级轻、中、重型，治疗死亡率分别为14、10、86，良好（ADL123）分别为86、90、149。Henon等报道,意识障碍死亡的危险性是清醒者的4倍10。本文经统计学处理得出结论，P=0.004，<0.01,GCS愈低，则治疗效果愈差。也可以解释为对于发病后早期意识状态处于深昏迷的患者，即使年龄低，出血量不大，采用积极的早期外科干预措施，治疗结果依然

19、令人失望。所以，广泛开展脑血管急救知识的普及，尽一切可能发挥绿色通道的作用，及时采取脑保护，如头部降温、早期保证供氧、脱水剂、各种损害因子的拮抗剂应用等，为后续治疗创造条件。血肿量是影响预后的决定性参考因素，但非人力可能干预，治疗重点在于面对大量的出血如何干预最为合理。多数学者认为血肿量40ml以下者为钻孔引流术的适应证，而40ml60ml的血肿病情分级在轻型或中型，血肿位于皮质下、外囊者也可采用引流术。宋少军等11认为应选择早期或超早期手术，及早减轻血肿对脑组织的压迫，打破出血后一系列继发性改变所致的恶性循环12，提高治愈率及生存质量，减少后遗症。他们采取传统开颅术和钻孔引流术加尿激酶溶解术

20、两种方式进行治疗，观察了患者术后的ICP变化，结果显示，传统开颅术减压清除血肿者术后当时至术后72h的ICP均明显低于钻孔引流组，这当然利于减轻脑水肿，减少脑组织损害，改善脑循环，为受压脑组织早期恢复创造了有利条件。所以在缓解颅内压力，减少脑组织损害方面传统开颅术明显优于钻孔引流术。这是一个积极有益的信息，或可为将来的治疗规范提供指导。血肿破入脑室也是影响疗效的主要因素，一组50例脑卒中患者的治疗中，血肿未破入脑室与破入脑室两组比较良好率分别为84，63，两疗效差异显著(P<0.05)。血肿破入脑室破坏脑实质，特别是丘脑受损，可引起强烈的全身性应激反应，造成广泛的全身性反应；还有可能引起

21、急性脑室扩大，颅内压增高，加重脑损害。因此，尽早清除脑室内积血是治疗的关键，脑室外引流可能是降低死亡率的良好途径13。参考文献：1吕彦锋，顾庆焕.临床神经外科急症.石家庄：河北科学技术出版社，2003.1822Gebel JM, Broderick JP. Intracerebral hemorrhage. Neurol Clin，2000，19:419-438.3Abilleira S, Montaner J, Molina CA, et al. Matrix metalloproteinase9 concentration after spontaneous intracerebral h

22、emorrhageJ Neurosurg，2003,99:65-70.4Kase CS, Mohr JP, Caplan LR. Intracerebral hemorrhage. In: Stroke: pathophysiology, diagnosis, and management, 3rd ed. Barnett HM, Mohr JP, Stein BM, Yatsu FM (editors). New York: Churchill Livingstone，1998.649-7005Batjer HH, Reisch JS, Allen BC, et al. Failure of surgery to improve outcome in hypertensive aminal