2015年护理病历展评结果反馈

1、附件3 2015年护理病历展评结果反馈科 室存在问题整体质量体温单医嘱本评估及健康教育手术护理记录护理记录消化肿瘤内科病历先后顺序有误。体温单与入院评估单的生命体征不符。体温单大小便记录有漏项。医嘱出院时间与体温单时间不相符。入院评估单眉栏床号书写不正确。护理记录单质控护士未签名。心电监测记录无血氧饱和度。意识障碍无瞳孔描述。呼吸内科病历先后顺序有误。体温单生命体征与护理记录单不符。医生长期医嘱单未签名。临时医嘱执行时间有误。健康教育无专科特殊指导知 识。入院评估单有漏项。护理记录单有刮痕。护理记录单眉栏年龄无“岁”。护理记录单的出入量与体温单不相符。护理记录单“尿”应为“尿液”。护理记录单中

2、“谵妄”时无瞳孔描述。神经内科病历先后顺序有误。体温单中药物试验一栏的前后页不一致。体温单、入院评估单与护理记录单脉搏不相符。体温单第二页血压录入有误。临时医嘱执行时间有误。健康教育无专科特殊指导知识。入院评估单有漏项。坠床风险评估单填写不准确，有漏项。护理计划格式不正确。护理目标描述不正确，有汉字也有阿拉伯数字。护理记录笔色不统一。护理记录单“尿”应为“尿液”。护理记录单“醒脑净”错字。心血管内科病历先后顺序有误。体温单脉搏与入院评估单不相符。医嘱执行时间有误。入院评估单中与患者关系，称谓不当。护理记录单整点无体温。无抢救记录。护理计划单护士长签字时间不符。护理记录单“尿”应为“尿液”。临时

3、医嘱续液执行时间与记录不符。康复科病历先后顺序有误。体温单生命体征与护理记录单不符。体温单体重、身高填写有误。体温单中发热体温未画降温后体温。长期临时医嘱执行时间有误。入院评估单有漏项。无重护记录及护理计划。护理计划中护理问题前无日期，护士长签名及日期书写格式有误。出入量“小结”、“总结”格式不规范。护理记录单“尿”应为“尿液”。出入量记录“饭”，名称有误。五官科病历先后顺序有误。体温单血压与重护记录不符。体温单同一人身高两页不一致。医嘱执行时间有误。入院告知书签名字迹潦草、颜色不一致。入院评估单有漏项。重护记录内容重复记录。无护理计划。护理计划无主语、目标。护理效果评价无主语。重护记录未做到

4、至少4小时记录一次。护理记录单“尿”应为“尿液”。肝胆泌尿外科病历先后顺序有误。体温单血压与重护记录不符。尿量、小便无ml 。医嘱执行时间有误。入院评估单有漏项。专科特殊知识指导及出院指导书写潦草。护理记录单字迹潦草，内容重复记录。无重护记录及护理计划。出入量“小结”、“总结”格式错误。血糖记录格式不正确。各引流液无颜色性状描述。出入量小结、总结未单独列出。骨一科病历先后顺序有误。灌肠后大便栏未显示（2/4日）。体温单首次与病历不相符。医生医嘱有漏签。处理医嘱时间有误。住院期间专科指导有空缺。入院评估单中过敏史与病历首页不相符。麻醉记录单上手术毕回病房的首次生命体征有空缺。护理记录单整点无体温

5、。护理记录单页码有误。护理计划护士长签字格式、日期有误。护理计划眉栏不正确。出入量中胃液无颜色性状的描述。普外骨二科病历先后顺序有误。留置尿管时小便记录有误。医嘱执行时间有误。专科知识宣教不全面。麻醉记录单上手术毕回病房的首次生命体征有空缺。重护记录内容重复记录。护理计划格式不正确。血糖记录时间格式不正确。儿 科病历先后顺序有误。体温单呼吸与重护记录单中不相符。体温单身高不相符。临时医嘱执行时间有误。入院评估“文化程度”有空缺。评估单无出院方式。无重护记录及护理计划。护理记录单眉栏诊断前后不一致。护理计划“日期”书写格式有误。意识状态重复记录。妇 科病历先后顺序有误。体温单血压与护理记录单不相符。大便次数灌肠后应写“E ”。体温单有漏画。医嘱执行时间有误。入院评估单体温与体温单不相符。入院评估单简要病史过于简单。评估单“收集资料”无时间。护理记录单眉栏诊断前后不一致。护理记录单中尿液未描述颜色。护理计划“诊断”顺序不规范。产 科病历先后顺序有误。体温单血压、尿量与重护记录单中不相符。临时医嘱执行时间有误。健康教育无专科特殊指导知识。入院评估单“入院方式”有漏项。住院期间健