学习卫生部甲型H1N1流感诊疗方案(第三版)

1、学习卫生部甲型H1N1流感诊疗方案(第三版)科学防控甲型H1N1流感院内交叉感染陈修文江西省儿童医院江西省医院感染监控中心内容提要一、甲型H1N1流感流行趋势甲型H1N1流感全球蔓延甲型H1N1流感流行趋势 美国、墨西哥于3月起出现¡°猪流感¡±病例并形成疫情 墨西哥卫生部长科尔多瓦4月27日说，墨东部韦拉克鲁斯州佩罗特镇拉格洛里亚村一名4岁男孩赫尔南德斯是墨西哥首例确诊猪流感病例。甲型H1N1流感流行趋势此后，疫情迅速扩大，呈全球蔓延态势 4月29日流感大流行警告上升到第5级 6月11日流感大流行警告提升至第6级WHO 预警六级警戒则意味着在世卫组织另

2、一个辖区中至少又有一个国家发生了社区层面的暴发，宣布这一阶段将表明正在发生全球大流行。这是世卫组织40年来第一次把传染病警戒级别升至最高级别 中华人民共和国卫生部 公 告2009年 第 8号经国务院批准，现公告如下：一、将甲型H1N1流感（原称人感染猪流感）纳入中华人民共和国传染病防治法规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施。二、将甲型H1N1流感（原称人感染猪流感）纳入中华人民共和国国境卫生检疫法规定的检疫传染病管理。特此公告。 二九年四月三十日甲型H1N1流感流行趋势中华人民共和国卫生部公告2009第9号 将甲型H1N1流感由¡°中华人民共和国传染

3、病防治法规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施¡±调整为¡°中华人民共和国传染病防治法规定的乙类传染病，并采取乙类传染病的预防、控制措施¡±（7月1日）。甲型H1N1流感流行趋势卫生部甲型H1N1流感防控工作信息通报 （二九年十一月十一日）卫生部新闻办公室 卫生部通报，11月9日15时至11月11日15时，我国内地报告甲型H1N1流感确诊病例3393例。截止11月11日，我国内地31个省市自治区累计报告62871例甲型H1N1流感确诊病例，已治愈47077例。重症病例累计285例，已治愈54例，死亡36例。甲型H1N1流感

4、流行趋势近期，我国内地疫情形势也发生了一些新的变化： 疾情从沿海遍向全国； 从城市向农村扩散； 由输入为主变为本土为主； 由散发病例向聚集疫情发展。 目前，内地31个省份都发现疫情，每日报告病例数呈上升趋势，近期还陆续出现了重症病例。我们面临的疫情防控形势不容乐观。和以往流感造成灾难的区别 甲型H1N1流感给人类的灾难，会重蹈历史覆辙吗？ WHO一直在警告，流感大流行是非常可怕的。历史上曾经造成多少人死亡。 第四次大流行，还会出现90年前西班牙流感那样的情景吗？流行性感冒一个古老而沉重的话题 1580年人类首次对流感爆发有详尽记载以来，流感的大爆发呈现周期性特征，一般为二三十年爆发一次，最长的

5、间隔为39年。 流行性感冒（influenza)是人类发病率最高、传染性最强、危害最大、也最容易被轻视而导致严重后果的传染病之一。 1918-1919年（西班牙流感）：由H1N1亚型流感病毒引起，死亡人数约5000万。 1957-1958年（亚洲流感）：由H2N2亚型流感病毒引起，死亡人数约100万人（首发于中国贵州,3、4月间席卷中国。5月到6月袭击了日本及东南亚各国,7月到8月流行于中东、非洲,美国在9月开始流行,10月加拿大和前苏联也遭侵袭 ）。 1968-1969年（香港流感）： 由H3N2亚型流感病毒引起，死亡人数约75万二、正确认识甲型H1N1流感病毒结构: 由基因片段和包膜组成甲

6、型H1N1流感的病原学 A型H1N1亚型流感病毒株 病毒为有囊膜病毒，对乙醚、氯仿、丙酮等有机溶剂均敏感 病毒对热敏感，56条件下，30min可灭活；对紫外线敏感，但用紫外线灭活病毒能引起病毒的多重复活 酒精能杀灭 流感病毒的分型 流感病毒可分为甲（A）、乙（B）、丙（C）三型。 甲型流感又可分为3个亚型 甲型H1N1 1918年 甲型H2N2 1957年 甲型H3N2 1968年 为了便于区分，将以上三种流感统称为季节性流感，目前所说的甲型H1N1流感特指新型甲型H1N1流感。和以往流感造成灾难 区别可以肯定的是： 虽然传播性非常强 虽然传播范围比较广 虽然人群普遍易感 虽然死亡病例还是不可

7、避免 虽然疫苗没有全面普及 虽然流感还在继续威胁着人类但目前的事实已经证明甲型H1N1流感一定不会造成先前那么大的灾难！ 正确认识甲型H1N1流感不利因素 甲型流感具有传播性强、流行范围广、人群普遍易感 特点。 世界人口流动迅速 新型病毒：不可预知性 病毒变异：更可怕 有利因素 防控科学性：如甲类管理-乙类管理，空气传播-飞沫传播 全球公共卫生建设：反应迅速 防控投入：防控、科学研究、疫苗研制、生产 多部门协调：政府部门、卫生部、公安部、财政部 信息化管理：追踪、隔离（疑似）病人、密切接触者 疫苗研制、生产、推广 有效药物：达菲、中医 三、科学防控甲型H1N1流感院内交叉感染科学进行流感病例监

8、测 严格筛查门急诊可疑病例； 早期识别住院病人中的感染病例； 密切关注职工感染病例。预检筛查 在医院入口处设立分诊台，分流发热患者到感染性疾病科或预检筛查室； 门急诊早期识别流感样病例，培训一线医务人员，作到早发现、早诊断、早隔离、早治疗； 患者有呼吸道感染症状，提供口罩； 张贴宣传画，向患者宣传呼吸道卫生； 保证所有接诊区域通风良好。加强对住院患者感染的监测 最重要的是早期发现有潜在风险的流感样病例； 及时识别和上报； 加强对感染控制措施的督导和评估，并及时反馈结果； 开展患者健康教育，提高对疾病的认知度。关注职工感染病例 实施职工感染的报告制度； 职工家属确诊甲型H1N1流感，发生暴露的职

9、工要及时报告并主动实施居家隔离； 职工出现流感样症状应及时就医，确诊要及时上报，根据病情选择住院或实施居家隔离，并在医院通报感染信息。如何科学防控甲型H1N1流感 管理 传染源 切断 传播途径 保护 易感（高危）人群每一个环节都应采取科学措施，既不能过度、盲目，也不能懈怠。如何科学防控甲型H1N1流感 管理 传染源（一）疑似病例：在通风条件良好的房间单独隔离。住院病例须做甲型H1N1流感病原学检查。（二）临床诊断病例：在通风条件良好的房间单独隔离。住院病例须做甲型H1N1流感病原学检查。（三）确诊病例：在通风条件良好的房间进行隔离。住院病例可多人同室。 甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三

10、版） 隔离传染源 感染性疾病科和门急诊： 对可疑患者，要尽快与其他患者隔离，安置在通风良好的单独的区域，并提供一次性外科口罩，必要时提供纸巾； 建立快速通道，提供优先服务-提供有关诊断和治疗措施，减少在人群中暴露的时间，降低其他病人和医务人员被感染的风险。 本医疗机构无法提供相应诊治，及早转诊。隔离传染源 住院患者隔离： 一旦发现可疑病例，如果患者可以忍受，为患者提供口罩，并建议佩带口罩； 安排疑似患者和临床诊断患者在单独房间或远离其他患者的单独区域； 确诊病例（实验室诊断）可同室安置； 立即实施感染控制措施，以减少疾病传播的范围。隔离传染源 如果实验室诊断前，将临床诊断病例安置在同一病房时，

11、必须采取以下措施： 病床之间的距离要大于1米； 安排专门的护理团队； 进入该病房的人数尽可能减到最少； 避免共用设备。如果条件不允许，需要在下一个患者使用前消毒设备； 定期清洁、消毒公共区域； 确保患者、医务人员手卫生。识别甲型H1N1流感 潜伏期一般为1-7天，多为1-3天。（一）临床表现。 通常表现为流感样症状，包括发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、头痛、全身酸痛、乏力。部分病例出现呕吐和/或腹泻。少数病例仅有轻微的上呼吸道症状，无发热。体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。 可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。 可诱发原有基础疾病的加重，呈现相应的

12、临床表现。 病情严重者可以导致死亡。¡ª¡ª甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）识别甲型H1N1流感（二）实验室检查。1.外周血象检查：白细胞总数一般不高或降低。2.血生化检查：部分病例出现低钾血症,少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高。3.病原学检查：（1）病毒核酸检测：以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法检测呼吸道标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰）中的甲型H1N1流感病毒核酸，结果可呈阳性。（2）病毒分离：呼吸道标本中可分离出甲型H1N1流感病毒。（3）血清抗体检查：动态检

13、测双份血清甲型H1N1流感病毒特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。¡ª¡ª甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）识别甲型H1N1流感 （三）胸部影像学检查。 合并肺炎时肺内可见片状阴影。¡ª¡ª甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）识别甲型H1N1流感（一）疑似病例。符合下列情况之一即可诊断为疑似病例：1.发病前7天内与传染期甲型H1N1流感确诊病例有密切接触，并出现流感样临床表现。密切接触是指在未采取有效防护的情况下，诊治、照看传染期甲型H1N1流感患者；与患者共同生活；接触过患者的呼吸道分泌物、体液

14、等。2.发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行（出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发）的地区，出现流感样临床表现。3.出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，尚未进一步检测病毒亚型。对上述3种情况，在条件允许的情况下，可安排甲型H1N1流感病原学检查。¡ª¡ª甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）识别甲型H1N1流感（二）临床诊断病例。 仅限于以下情况作出临床诊断：同一起甲型H1N1流感暴发疫情中，未经实验室确诊的流感样症状病例，在排除其他致流感样症状疾病时，可诊断为临床诊断病例。 甲型H1N1流感暴发是指一个地区或单位短时间出现异常

15、增多的流感样病例，经实验室检测确认为甲型H1N1流感疫情。 在条件允许的情况下，临床诊断病例可安排病原学检查。 ¡ª¡ª甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）识别甲型H1N1流感（三）确诊病例。出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果：1.甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性（可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法）；2.分离到甲型H1N1流感病毒；3.双份血清甲型H1N1流感病毒的特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。 ¡ª¡ª甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）识别甲型H

16、1N1流感（一）出现以下情况之一者为重症病例：1.持续高热3天；2.剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；3.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；4.神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；5.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；6.影像学检查有肺炎征象；7.肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶水平迅速增高；8.原有基础疾病明显加重。 ¡ª¡ª甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）识别甲型H1N1流感（二）出现以下情况之一者为危重病例：1.呼吸衰竭；2.感染中毒性休克；3.多脏器功能不全；4.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。 ¡&

17、#170;¡ª甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）识别甲型H1N1流感七、临床分类处理原则（一）疑似病例：在通风条件良好的房间单独隔离。住院病例须做甲型H1N1流感病原学检查。（二）临床诊断病例：在通风条件良好的房间单独隔离。住院病例须做甲型H1N1流感病原学检查。（三）确诊病例：在通风条件良好的房间进行隔离。住院病例可多人同室。 ¡ª¡ª甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）甲型H1N1流感院内感染防控-切断传播途径 标准预防 将病人的血液、体液、分泌物（不包括汗液）均视为具有传染性，在接触这些物质以及病人粘膜和非完整

18、皮肤时必须采取相应措施。 既要防止血源性感染，也要防止非血源性感染传播。 既要防止病人将疾病传播给医务人员，又要防止医务人员将疾病传播给病人，强调双向防护。甲型H1N1流感院内感染防控-切断传播途径 基于传播方式的预防：飞沫和接触隔离 关于飞沫： 一般认为直径5um的含水颗粒。呼吸飞沫的产生：咳嗽、打喷嚏或说话，或是实施呼吸道侵入性操作，如：吸痰或支气管镜检查，气管插管或是翻身、拍背等激咳嗽的过程中和心肺复苏等产生。 飞沫也可以通过直接或间接接触传播，但飞沫可以通过一定的距离（一般为1米）进入易感的粘膜表面。由于飞沫颗粒较大，不会长期悬浮在空气中。甲型H1N1流感的传播方式中国甲型H1N1流感

19、"第二波"来临 传播元凶是飞沫 “目前中国内地甲型H1N1流感病毒传播速度加快，疫情波及范围越来越广，发病数出现快速增长趋势，因此可以说H1N1流感疫情第二波已经开始”。这是中国疾病预防控制中心首席流行病学专家曾光10月18日做出的最新判断。中国甲型H1N1流感"第二波"来临 传播元凶是飞沫l 由曾光主持的一项甲型H1N1流感流行病学调查发现：流感暴发传播的元凶是飞沫。在美国疾控中心最新一期新发传染性疾病发表的该调查报告称：患者讲话或咳嗽时，通过飞沫将病毒传播给他人是暴发的主要传播途径，而未发现经空气传播病毒的证据。l  曾光说，这增强了对抗甲

20、流的信心，人们不必戴防护级别较高的口罩，也不必对空气进行消毒，可通过改变行为、养成良好的个人卫生习惯来保护自己。应真正建立起良好的卫生习惯：手卫生洗手与卫生手消毒原则Ø 当手部有血液或其他体液等可见污染时，应用肥皂或皂液和流动水洗手。Ø 手部没有可见污染，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。洗手时机 直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。 接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。 穿脱隔离衣前后，摘手套后。 进行无菌操作、处理清洁、无菌物品之前。 接触患者周围环境及物品后。 处理药物或配餐前。洗手卫生

21、手消毒时机 接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。 直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。六步洗手法正确干手方法戴口罩 几种口罩比较N95口罩防护效果最好，用来避免佩戴者被感染，但无法避免病人将病毒传染给他人。外科医用口罩虽然其避免感染的功效不及N95口罩，但可以避免病人将病毒传染给他人。标准的外科口罩分3层：外层有阻水层，可防止飞沫进入口罩里面；中层则有过滤层，可阻隔90%的5m的颗粒；近口鼻的内层用于吸湿。棉纱口罩此种口罩防病毒效率低，并且厚重、闷热、与面部密合性差。中国国家标准医用防护口罩技术要求 （GB 19083-2003）普通脱脂纱布

22、口罩技术要求 （GB 19084-2003）医用防护口罩技术要求规定 口罩滤料的颗粒过滤效率应不小于95%戴口罩注意事项：v 不应一只手捏鼻夹。v 外科口罩只能一次性使用。v 口罩潮湿后、受到患者血液、体液污染后，应及时更换。v 佩戴医用防护口罩应进行密合性检查。检查方法：将双手完全盖住防护口罩，快速的呼气，若鼻夹附近有漏气应调整鼻夹，若漏气位于四周，应调整到不漏气为止。不正确戴口罩种种护目镜、防护面罩 应用指征ü 在进行诊疗、护理操作，可能发生患者血液、体液、分泌物等喷溅时。ü 近距离接触患者时。ü 为患者进行气管切开、气管插管等近距离操作，可能发生患者血液、体液、分泌物喷溅时，应使用全面型防护面罩。戴护目镜、防护面罩应注意：ü 佩戴前应检查有无破损，佩戴装置有无松懈。ü 每次使用后应清洁与消毒。如何科学防控甲型H1N1流感 保护 易感（高危）人群人群普遍易感。较易成为重症病例的高危人群。下列人群出现流感样症状后，较易发展为重症病例，应当给予高度重视，尽早进行甲型H1N1流感病毒核酸检测及其他必要检查。1.妊娠期妇女；2.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神