医疗质量管三级管理体系

1、九原区医院医疗质量管理三级管理体系一、指导思想一）、实行全面质量管理与全程质量控制。 建立从患者就医到离院， 包括门诊医疗、 病房医疗与部分院外医疗活动得全程质量控制流程与 全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门得日常工 作, , 实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施得落实二）、以规章制度与医疗常规为依据 , , 并不断修订完善 . .三） 、强化各种医疗技术把关制度 , , 如三级医师负责制度、 会诊制度 与病例讨论制度等， 将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确得 诊疗方案中。（四） 、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或 多项诊疗活动协同作用

2、得质量问题 , ,进行专门调研 , ,并制定全面得干 预措施。二、管理体系 医疗质量量管三级管理体系可分为医院医疗质量管理委员会、 科室医 疗质量控制小组与各级医务人员自我管理三级管理体系一）、医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导和专家教授组成， 院长任主任， 院 长就是医疗质量管理工作得第一责任者，质控办作为常设得办事机 构。职责分述如下：1 1、医疗质量管理委员会职责、 在院长领导下 , , 全面负责医院得医疗质量监督管理工作， 建立质 量管理网络 , , 实施院科两级质量管理。2 2、建立医疗质量监控指标体系与科学得评价方法、研究提高医疗服务质量, ,加强日常监控得工作

3、方法。加强医院服务质量日常监控、定期或不定期组织检查，考核与 评价判定指标完成情况、提出改革措施。4、监督医务人员各项医疗卫生法律、 法规、规章、治疗、护理规范、 常规得执行情况，对各科室提出合理化建议 , , 促进医疗质量提高。5 5、组织做好医疗质量监督管理得信息统计工作。6 6、建立健全指导性文件、运行性文件与见证文件，积累文件资料 完善基础工作 . .实施质量否决与奖励 . .7 7、做好各项质量目标诊断 , , 客观、真实、及时、准确地进行医疗质量 分析、评价与反馈，不断改进医疗质量 . . 。2 2、质控办职责 ( (1) )、医务科接受主管院长与医疗质量管理委员会得领导，对医院全

4、 程医疗质量进行监控。2 2)、定期组织会议收集科室主任与质控小组反映得医疗质量问题 协调各科室质量控制过程中存在得问题与矛盾。(3)(3) 、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院 医疗质量管理委员会汇报。4)4)收集门诊与病案质控组反馈得各科室终未医疗质量统计结果 , , 分3 3、析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。(5)(5) 向医院提出全程医疗质量量化考核结果， 以便与绩效工资挂钩。( (二)、科室医疗质量控制小组职责 科室就是医疗质量管理体系得重要组成部分，科主任就是科室医疗质 量得第一责任者。科室质控小组职责如下:(1)(1)、各科室医疗质量控制小组由科主

5、任、护士长与其她相关人员 3-53-5 人组成。(2)(2) 、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、 药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。(3)(3)、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识(4)(4) 参加医疗质控办公室得会议，反映问题. .收集与本科室有关得问 题， 提出整改措施。科室医疗质量控制小组管理体系图科主任(或负责人)责任主治医(或质控员)T科室临床医生控员)护士长办公室护士(或质科室护士( (三) )、医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员得个人行为具有较大得独立性，其个人 素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，就是质量不

6、稳定得主要因 素，就是质量控制得基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负 责制度、会诊制度与病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制得正确 实施。对各级医务人员得要求分述如下:1.门诊医师(1)(1)严格执行首诊医师负责制。(2(2 ) )询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断. .( (3)门诊病历书写完整、规范、准确。(4)(4)合理检查，申请单书写规范。(5)(5)具体用药在病历中记载. .(6(6 )药物用法、用量、疗程与配伍合理。( (7) )处方书写合格. .(9)(9)第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a a、收住院；b、患者 拒绝住院需履行签字手续. .(10)(10)按专

7、科收治病人. .(11)(11)按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。(8(8 )第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应:a a、建议专科就诊；b b、请上级医师诊视;C C、收住院。2 2病房住院医师(1)(1)病人入院 3 30分钟内进行检查并作出初步处理. .(2)(2) 急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。(3)(3) 按规定时间完成病历书写(普通病人 2424 小时、危重病人6小时内 完成；首次病程记录当班完成 , , 急诊病人术前完成) 。( (4) )病历书写完整、规范，不得缺项. .( (5)2 24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透与其它所需得

8、专科检查。( (6)按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。(7) )对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。8 8)按规定时间及要求完成病程记录 ( (会诊、术前讨论、术前小节、转出与转入、特殊治疗、病人家属谈话与签字、出院小节与死亡讨论 等一切医疗活动均应有详细得记录) 。(9(9 )对所管病人得病情变化应及时向上级医师汇报。(10 0)诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感 染病例发生 . .若有医院感染病例，及时填表报告 . .1 1 1 1 ) )病人出院时须经上级医师批准 , , 应注明出院医嘱并交代注意事 项。3.3. 病房主治医师1)1)及时对下级医师开出得医嘱进行审核

9、, ,对下级医师得操作进行必 要得指导。(2)(2)新入院得普通病人要在 4 48小时内进行首次查房. .除对病史与查体得补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要得鉴别诊 断；治疗原则；诊治中得注意事项。(3)(3) 新入院得急、危、重病人随时检查、处理, ,并向上级医师汇报病情。(4(4 ) )及时检查、修改下级医师书写得病历，把好出院病历质量关，并 在病历首页签名。5 5)入院 3 3 天未能确诊或有跨专业病种得病例时应及时举行科内或 科间会诊。(6(6 ) )待诊病人在入院 1 1 周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或 院内会诊。(7) )按科室规定正确分级使用抗生素与专科用药。(

10、8(8 )手术与介入治疗前亲自检查病人 , , 做好术前准备，按手术分级管 理标准拟订严密得手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24 4 小 时完成手术记录。9 9)术后严密观察患者病情变化 , , 并做好术后工作。(10) )负责治愈患者出院得审批手续，并向上级医师汇报. .4。病房主任(副主任 ) )医师 (1(1 )组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗与操作 常规。(2(2)指导下级医师做好医疗工作 , ,督促检查下级医师执行各项制度与 诊疗常规。(3)对新入院得普通病人要求7 2小时内进行首次查房；危重病人 至少每日查房 1 1 次; ;病人病情变化应随时查房；每周组织

11、全科查房2次。(4)(4) 查房内容除对病史与查体得补充外，普通病人应有：诊断及其要时向医务处申请院外会诊或远程会诊 . .(6)(6) 指导与监督下级医师正确分级使用抗生素与专科用药。7 7)组织术前与重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术 后医疗工作。重大手术与重要治疗要亲自参加。(8)(8) 审批未愈患者出院，并指导病人出院后得继续治疗 (9)(9) 审签主治医师审查得转科、出院病历。三、考核内容 全程医疗质量控制包括门诊医疗、 病房医疗、 院外部分医疗活动等多 个组成部分。其考核内容按过程分为 : :一)门诊医疗 1 1、挂号、分诊 咨询处、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急指导

12、患者挂号。分诊护士：1对一般病人应测量血压 , , 发热患者应测量体温。2加强巡视 , ,视病情轻重 , ,决定病人就是否需要提前就诊。3根据病人主诉指导分诊， 发现传染病患者要及时隔离 , , 并指导就诊。诊断依据 ; ; 鉴别诊断； 治疗原则；有关方面得新进展。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确得诊断思路与方法；拟定相应得治疗措施。危重病人应有: : 当前得主要问题 ； 解决主要问题得方法。5)5)疑难病例及入院 1 1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊 , ,必4复查再分诊，保证患者专科专治. .2 2、首诊医师：(1(1 ) )、首诊医师负责制: :a a、询问病史详细，物理检查认真，拟

13、定初 步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。b b.建 议专科门诊就诊 .c.c. 收住院 . .2)2)、第二次就诊 : : 原接诊医师应：a a、建议专科就诊；b b、收住院。新接诊医师应：a收住院；b b 门诊治疗. .者拒绝住院应履行签字手续。4 4)、当患者需入院诊治时 , ,应由开具入院通知单的医师按病情需要 , , 注明特殊入院方式 : : 车送或陪护。二)、病房医疗： l l 、 2424 小时内 (1(1)、病人入院 3030 分钟内应给予初步处理。2 2)、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。3)3)、必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、

14、科间或 院内会诊。(4(4)、急、危、重病人随时请上级医师查瞧并于 6 6 小时内完成病历书 写。2 2、入院三天内 ( (1)、确诊者按诊疗常规进行. .2 2）、未确诊者, ,做进一步检查 , ,必要时组织科内讨论、科间会诊 . .3、入院后 1 1 周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施 ,2,2 周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。 （特 殊专业按诊疗常规执行 ） 。4 4、治疗措施（1 1）药物治疗药物选择：a a 制定专科用药规范并严格执行；b、加 强抗生素( (3)、第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应:a a、 收住院 b b 、 患得合理使用；用药后

15、注意观察疗效；根据病情、疗效及 时更改、调整用药方案。注意观察药物得不良作用，注意药物间得 相互作用 , , 注意药物对其它脏器及其它疾病得影响。（2）、手术治疗、术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批；、按手术常规操作；按诊疗常规做好术后处理3）、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。5 5、转归：（1）、治愈一一出院，专科门诊随访。（2 2 ）、好转专科门诊随访。3） 、未愈患者要求出院或转院需履行签字手续。4 4）、死亡 2424 小时内完成死亡记录 ,l,l 周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。（三）出院、治愈者由主治医师审批 , , 向上级医师汇报后即可出院。2 2、好转者由主任或副主任

16、医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院 治疗得注意事项，并批准方可出院。3 3、未愈者由科主任 （ 或正、副主任医师 ）向病人做继续治疗指导并批准方可出院。4、管床医师书写“出院小结”注:1:1 、根据病情 , ,不受时间限制及时组织各种形式得会诊 , ,如院外会 诊、远程会诊等。2 2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。3 3 、报告方式 : :对病危病人须将病危通知单送交医务处 ; ; 对特殊、紧急抢救病人须电话报告医务处； 对死亡及入院两周未确诊病例应书 面上报医务处。四、考核方法与奖惩制度1、门诊医疗质量由各门诊部负责考核、统计；基础质量由医务 处、护理部、科教处等职能处室负责考评。住院医疗环节质量由质控 办牵头对正在诊疗过程中得“活病历”随机抽查，按考核表内容逐点 考核，一般每个月对每个医疗组考核1-21-2 次；终未质量主要由病案室 质控组负责考评。2. .分析各项诊疗活动对整体医疗质量得影响程度，对各质控点控制措施得落实情况，按合格（）、轻度缺陷（1）、中度缺陷（2 2）、 重度缺陷（X）分为四个级别进行定性标化，并在质控考核表扣除相 应分值。具体评分要求如下：病房医疗质量监控量化考核得满分为80 0 分, ,如检查得各项所得总分大于 6464 分为合格。各质控点 （考核中每单项