精品资料（2021-2022年收藏的）落实核心制度夯实基础管理铸实诊疗基础

1、 落实核心制度，夯实基础管理，铸实诊疗基础分析我院发生的医疗不良事件，教训深刻，暴露出我院有些科室管理不力，执行制度不严，警钟长鸣，认真反思：医院各科室最大医疗风险问题是什么？最容易疏忽的环节是什么？采取哪些措施消除医疗安全隐患？从现在做起，时刻绷紧医疗安全这根弦，切实抓好医疗质量，组织全院认真查找本科室医疗质量安全隐患及薄弱环节，认真总结经验教训，杜绝各类医疗质量事故发生。1、 加强医院危机管理一要强化医院全面的危机管理组织，医院的每个岗位都是影响患者安全的因素，在分管院领导统一指挥下，着眼于全院临床及行政后勤各科室、着眼于全体员工，管理组织由医务科牵头，全院临床主任护士长及行政后勤各科参与

2、，各科主管及护士长为第一责任人，明确责任，强化危机处置的相关内容和流程并形成制度, 在医院内部不定期进行演练, 以增强相关人员的处置能力，消除院内一切安全隐患，不留死角，让每一个员工都意识到：疏于危机防范，没有危机感是医院和员工生存最大危机的理念。危机管理防范关口前移二要医院危机管理防范关口前移，在危机管理关口前移，实行岗位责任制，一岗一责、一事一责、一级抓一级、层层落实，形成纵向到底不断线，横向到边无缺口的危机全程监控管理网络，建立目标责任制、考评奖惩制度，使安全管理措施真正落实到实处，尤其在全面防范的同时，对纠纷高发科室和重点病种要有针对性的防范，建立医疗不良事件报告系统，鼓励医护人员和科

3、主任护士长、科室和医务科主动报告医疗不良事件，以便及时发现病情变化和纠纷苗头，一出现“征兆”或“苗头”时必须快速反应， 迅速找到问题、了解问题, 在最短时间内迅速做出反应, 启动危机预案, 打破现有常规和制度, 突破常规惯性思维, 快速抓住主要矛盾。在医疗纠纷全面爆发前的危机潜伏时期，医疗护理服务态度或后勤工作等方面引起患者或家属不满意的情绪时，主管医师必须及时向上级医师和科主任汇报，及时与病人及家属沟通，化解矛盾，争取病人及家属的理解和信任。医院及每科制定突发医疗事件应急程序、各种危急重症患者抢救程序等不同的应变预案。三要强化危机防范贯彻全员有责，危机防范缺陷是患者安全的首要隐患，从危机防范

4、管理上寻找患者安全的隐患，建立不允许出错的防范机制，最大限度地降低威胁患者安全的可能性，预防各种不安全事件的发生，贯彻危机防范全员有责的理念，根据患者对医疗服务的需求，针对医院存在的问题和隐患，不断修订患者安全目标，采取切合实际、行之有效的手段和措施，加强内部监管， 不断完善医疗服务系统，扎扎实实地从基础做起，规范医务人员的服务行为，牢记危机防范意识。2 、抓好医疗安全质控网络一要健全院、科两级质量管理网络。构筑由全员参与, 院级质控、职能部门质控、科室质控、医护技质控员多层次组成的院、科两级质量管理网络组织, 各级组织及人员分工合作, 分别负责基础质量自控和互控、科室内质量控制、全院质量督查

5、评价。二要落实医疗安全责任。院、科两级签订医疗安全责任状外，科室主任与本科人员也签订医疗安全责任状，层层落实，责任到人。加强医院医疗管理委员会引导决策核心作用,强化各科室医疗质量控制小组责任,形成上下联动, 各司其职, 各负其责, 严格把握质量关。质量管理委员会要发挥其核心的主导作用, 确实做到将全员的素质培养、全面质量控制和各项制度作为管理要点, 实现全程监控管理。特别是医务部和护理部要认真履行职责, 发挥职能作用, 要将各项督查结果及时在院周会上通报, 有缺陷者限期整改, 并且制定持续改进的措施和目标, 正确有效地实施医疗质量管理措施, 保证医疗质量的不断提高。三要加强医疗质量检查工作:

6、由业务院长、医疗管理部门负责人等人参加。轮流安排临床科室业务查房，定期对归档病历、运行病历进行检查、评分、分析并提出整改措施，发现缺陷及时整改。四要强化业务查房制度:强化院部行政查房: 由院领导、各职能科负责人参加。每周晨会交班时对所检部门进行认真了解，发现问题及时协调、及时解决。五要强化监督考核的执行力，职能部门加大落实措施，建立质量管理效果评价及双向反馈机制; 进行定期或不定期督查，重点查各项规章制度落实、医疗安全、医疗质量、劳动纪律、服务态度等，发现问题，限期改正; 对少数违规者，将通过与奖金挂钩、院内公示、责任追究、评选评优等方式进行处理。六要建立临床科室、医技科室医疗质量反馈制度，临

7、床、医技相互监督，充分重视医技质量管理，每月科主任会议当面通报工作缺陷，医务科、科教科综合分析后，提出整改意见。3、强化医疗制度的落实：一要加强基础质量管理, 重点抓好核心制度落实：值班交接班制度、查对制度、三级查房制度、疑难危重病例讨论、会诊制度、消毒隔离制度、急诊抢救制度、病历书写制度、手术管理制度等核心制度落实。二要整修医院工作制度。始终把建立、落实各项规章制度作为质量管理的内容之一，并在工作中不断完善。对近年分配的毕业生进行岗前培训，内容有规章制度教育、医疗质量教育等，健立健全住院医师规范化培训制度，对制度落实暴露的问题，及时反馈、及时整改。三要强化核心制度的执行。各项规章制度、操作规

8、程是各种医学行为实践必须执行的铁纪律，各项疾病护理常规、技术操作规程都不能停留在书面上，任何医护人员都必须认真执行。重点抓好在临床医疗中具有高风险、高技术及由群体完成的治疗项目手术科室, 认真贯彻执行各种诊疗常规及处方管理办法。重点监控三级查房制度、疑难危重病例讨论制度、手术分级管理制度和会诊制度，使整体的医疗工作形成制度化、规范化, 避免和减少了医疗缺陷, 使本院的医疗质量有稳步提高。4、抓好医疗环节质量管控。 一要严格落实首诊医师负责制。对急危重症和疑难病员诊治困难, 涉及多科病情的, 要及时组织会诊, 明确诊断, 实施有效治疗。二要严格落实值班制度。在节假日、夜间和重要时节, 要配足配强

9、力量, 避免脱岗离岗, 做好应对应急突发事件准备。三要加强科室管理。对容易发生医疗差错的外科、手术室和妇儿科等, 要加强领导,重点管理。四要加强重点人员管控。对急诊、外科、妇产科人员、业务技术较差人员, 要重点教育, 重点防范。五要加强重点部位管控。加强药品质量管理, 定期对药品特别是毒麻药品进行检查, 使药品器械保持良好的应急状态, 确保临床用药安全 六要建立医疗纠纷逐级报告制度。发生医疗事故或出现可能引发医疗事故的医疗过失行为后, 有关医务人员要立即向科室负责人报告, 科室负责人向医院医务科和医院领导报告, 医院及时向上级卫生行政部门报告。对有可能导致医患矛盾激化, 危及医院、医务人员和患

10、者安全, 扰乱医院工作秩序的重大事件, 在做好解释疏导工作、妥善处理的同时, 立即向当地公安机关和上级卫生行政部门报告。同时, 组织最强的技术力量, 及时采取积极有效的措施, 防止事态扩大。七要实行责任追究制。医院本着对人民群众生命权、健康权高度负责的态度, 认真对待每一起医疗纠纷和事故, 做到问题不查清楚不放过,当事人不处理不放过, 防范措施不到位不放过。八要实行考核奖惩制度。 医院医务科要加大对医疗质量和医疗安全管理的监督和检查力度, 指导督促各科室抓好医疗质量和医疗安全工作。要严格考核制度, 将医疗质量和医疗安全管理列入医院目标管理的考核内容，推行重大医疗安全事故一票否决制, 确保医疗质

11、量和医疗安全管理工作取得实效，根据完成指标情况、三基考核成绩、医德医风考评结果,与评选评优效绩挂钩，九要建立纠纷案例倒查机制。对发生纠纷的病例重点倒查： 病例在诊断、治疗方面的经验与教训，是否存在管理缺陷，是否存在质量问题与安全隐患，并深入探讨消除隐患的策略。教育医务人员反思，倒查之后，对于问题发生原因深入分析、实施改进，及时评估改进的效果，使医务人员深切感受不正确做事的后果与正确做事的意义。逐步建设医院“关注病人安全、锐意改进” 的质量文化。十要用现代电子手段监控医疗行为，医院将改造电子病历系统，能够自动判断医生录入的检查、治疗行为以及开出的药品，是否符合相应疾病的诊疗规范，一旦医生存在违规

12、或过度医疗行为，系统会自动向科室主任、医生和医务科、质控中心发出提示及报警信号，督促医生的诊疗行为合理、适度。5、加强人才培养, 促进全员素质提高一要加强对医师规范化的培训，根据年资的不同完成不同的培训计划, 特别是三年以下的医师进行强化培训：病历书写规范、各种医疗规章制度，尤其是核心制度；学习医德医风规范, 各岗位责任制、医疗事故处理条例等法律法规，培养他们的责任感，以及严格细致的良好工作作风及增强法律观念和自我保护意识，通过多种形式的教育和强化培训, 使医师的综合素质得到提高,积极培养一批医院骨干力量。二要严抓三基训练考试，以医务人员岗位技能提高、急救技能达标、三基理论水平达标为要求, 加

13、大对医技人员整体素质的提升力度, 提高医务人员的临床工作能力。科教科、护理部要严格组织三基理论及技能的培训与考试，考试成绩与晋升挂钩，重点对毕业三年内的医护人员每月进行三基考试，对成绩优异者进行奖励，对不合格者进行处罚，激励年轻医护人员的学习热情，为提高医务人员的业务水平，为医院可持续发展打下扎实的基础。6、完善病情告之机制一要高度重视病情告之法律意识。侵权责任法 第五十五条明确规定, 需要引起医务人员注意, 否则将被推定医疗机构有过错。知情权是法律赋予患者的权利, 医疗告知是医务人员的法定义务, 而知情同意书则是医务人员履行法定告知义务和患者充分享有知情同意权的书面依据。让医院每个员工都明白

14、：侵权责任法第七章关于医疗损害责任中第五十五条规定: 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的, 医务人员应当及时向患者、近亲属说明, 并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务, 造成患者损害的, 医疗机构应当承担赔偿责任。作为病案中重要的资料, 知情同意书不仅是评价医疗质量的依据之一, 更是处理医疗纠纷、事故鉴定的重要证据, 我们要加强知情同意的规范书写及提高其书写质量。二要增加医师责任心。要使其充分认识到知情同意书的书写质量是病案质量的重要组成部分, 及时、准确、完整地填写同意书, 有利于减少医疗纠纷; 知情同意书填写不完整或书写缺陷, 将成为医

15、疗纠纷的隐患。要解决部分医师尤其是外科医师重治疗、轻书写, 重手术, 轻谈话的问题, 要解决有些医师在特殊治疗或操作前对医疗风险的的告知内容没有足够的交待或交待欠完整的问题; 要解决有些医师能简就简，字迹潦草，甚至随意涂改的问题。三要加强上级医师指导把关作用。强调知情同意书的告知医师必须是参加此次手术或操作的本院主治以上职称医师, 同时要有上级医师的检查审阅, 加强上级医师指导把关作用，以查漏补缺, 使知情信息告知的更全面, 书写更完整、规范。四要定期对知情同意书书写规范培训， 使医师熟悉知情同意书的内容和格式, 并能准确、完整地填写各种同意书, 针对性地对其中存在的问题举办专题讲座; 同时教

16、育医师要加强责任心, 术者或操作者本人与患者及其家属进行沟通, 填写同意书时做到一般项目不缺项, 关键部分有意见, 签字栏目不遗漏, 谈话部分详尽; 字迹清楚, 表述完整。五要加强运行知情同意书的质量监控，环节质控能有效减少和避免因病案引发的不良事件。加强知情同意书在形成过程中的自管和监管，不定期组织经验丰富的专家和质控人员下科室抽查运行病历, 尤其是对手术同意书、输血治疗同意书、麻醉同意书、放化疗同意书、有创操作治疗同意书、授权委托书等的监控, 切实做到对患者施行手术或特殊治疗之前, 征得患者或其委托人同意并签字确认。检查中, 对于一些不合格的同意书, 现场指出缺陷, 责令当事人立即修改 。尽量将各种缺陷消灭在萌芽状态, 努力实现知情同意书的零缺陷管理。7、严格落实三级病案质量监控。一要严格落实三级病案质量监控， 组成并完善由科室监控、职能部门监控、院级监控的病案质量管理的三级监控制度,并结合一定的奖惩规定及综合目标考评, 把握好病案质量管理的每个环节, 杜绝严重缺陷的病案, 可针对性地对存在的问题在科室内组织分析讨论, 制定切实可行的改进