新生儿监测方案(20210207013052)

1、黄冈市中心医院新生儿（ICU）医院感染目标性监测方案一、监测目的：1、监测新生儿医院感染发病率2、建立新生儿医院感染数据比较体系3、发现医院感染流行和暴发4、评价控制效果二、监测对象：监测单位可以是新生儿室也可以是新生儿ICU,为住进新生儿室（ICU）的所有新生儿；入新生儿室（ICU）超过48小时发生的感染或转出到其它病房后48小时内确定的感染均属新生儿感染。三、监测指标：将新生儿按出生体重分为四组：2500g、1501-2500g、1001-1500g wlOOOg。监测总体医院感染率，不同出生体重新生儿医院感染率，以及不同出生体重新生儿脐 中心静脉插管、呼吸机的使用率及其相关感染率。四、器

2、械相关感染定义：（一）呼吸机相关肺炎（VAP）感染前48小时内使用过呼吸机，有全身及呼吸道感染症状和体征并有胸部X线及实验室检查依据，或临床医生诊断的肺部感染。二）血管导管相关血流感染（CRBSI）病人留置血管导管或拔除血管导管48小时内出现的菌血症或真菌血症，并伴有发热（T380、寒颤或低血压等感染表现；w 1岁的病人有发热（T38C,肛温），或低体温（TV 37C,肛温），或呼吸暂停，或心动过缓。除血管导管外，无其他明确的感染源。除上述临床表现之外，诊断成立至少还应具备以下各项中的一项：1、导管半定量细菌培养阳性（15CFU导管尖端5cm）或者导管定量阳性（10CFU/导管段），并且与外周

3、静脉血培养（至少1次）分离到的病原菌相同。2、同时从血管导管、外周静脉抽血送细菌定量培养，前者与后者细菌浓度比例3:13、同时从血管导管、外周静脉抽血送细菌培养，导管所取血样培养出现阳性的时间（自动血培养仪的报阳时间）比外周静脉血早2小时以上。对于常见皮肤共生菌，如棒状杆菌属（除白喉杆菌外）、芽孢杆菌属（除炭疽杆菌外） 、丙酸杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌（包括表皮葡萄球菌） 、草绿色链球菌、气球菌属、微球菌属，需要不同时间、采集2次或2次以上血培养均阳性才能确诊。 如血液中1次或1次以上培养出金黄色葡萄球菌、 肠杆菌属、大肠埃希菌、假单胞菌、克雷伯菌属、假丝酵母菌等，即可确诊。三）导尿管相关泌尿

4、道感染（CAUTI）感染前48小时内使用过导尿管，出现泌尿道感染的临床症状和体征；或者无症状，且尿培养革兰阳性球菌数104CFU/ml,革兰阴性杆菌数105CFU/ml.五、监测方法：一）、前期准备工作1、制定新生儿ICU医院感染监测及干预方案；向主管院长汇报开展监测工作的意义，取得院长的支持，保证工作能够顺利开展。2、监测开始前对微生物室及新生儿ICU主任说明工作的意义和方法，取得支持和配合。二）医务人员的教育和培训1、对监测科室的医务人员进行医院感染相关知识的培训，掌握器械相关感染诊断标准及使用器械指征和置管部位的选择，执行正确的置管方法和置管后的护理。2、使用海报、宣传手册和卡片等手段广

5、泛宣传教育，提高监测科室感染控制意识。3、确保新生儿ICU护理质量，以减少器械相关感染的发生率。三）各级人员职责与任务1、医生严格掌握使用器械的指征、置管部位、正确的置管方法。发生或怀疑医院感染时,应重视标本送检及相关的检查。 中心静脉置管病人无须常规进行导管尖端的培养，在考虑中心静脉导管相关血流感染时，应首先判断导管是否仍有保留的必要性，根据保留与否，分别采用不同的送检方法。正确填写检验报告申请单。根据微生物学药敏结果选择抗菌药物治疗。发生医院感染病例时及时上报医院感染管理科。2、护士 每日晨8时（或午夜12时）登记新生儿ICU病人日志。观察病人生命体征及插管部位变化。 如留置中心静脉导管病

6、人出现插管部位疼痛，不明原因发热或其他提示发生局部或血流感染迹象时，应检查插管部位，并报告主管医生。记录导管置入和拔除的时间以及操作者。加强导管和置管部位护理，如对于中心静脉导管（短期导管）每2日更换一次纱布敷料，每3-7日更换一次透明敷料；当敷料变潮、松动、污染时应更换敷料。当发生感染或怀疑感染时，按要求正确采集标本并及时送检。标本应在采集后1小时内送往微生物室（ 厌氧菌培养要在10分钟内送检 ）。3、微生物室工作人员接收标本时应初步确认标本是否合格。 在检测标本时应确认标本合格后才进行相应检测,痰标本，痰液涂片镜检应见到鳞状上皮细胞V10个/低倍视野和白细胞25个/低倍视野或鳞状上皮细胞：

7、白细胞w 125;免疫细胞和粒细胞缺乏病人见到柱状上皮细胞或锥状上皮细胞与白细胞同时 存在。严格遵守检验操作规程，如中心静脉导管的定量和半定量培养，或者血培养定量细菌培养;细菌培养阳性后，立即进行革兰染色，电话报告所见即初步意见；传代培养后进行初步药敏试验并报集时机和方法以及送检时限，及时发现疑似病例。1.CRBSI标本采集方法 临床医生首先判断血管导管是否仍有保留的必要性。按血管导管保留与否分别采取不同的方法采集标本。1）需要保留血管导管时：血管导管采血一套加外周静脉采血1-2套。养。不需要保留血管导管时：1-2个不同部位采集外周静脉血1-2套加血管导管尖端5cm半定量培标本采集方法：手卫生

8、：无明显污染时使用快速手消毒剂擦手。抽血部位皮肤消毒：宜采用75%乙醇、碘酊或0.5%氯己定乙醇消毒穿刺部位皮肤，待干再抽血，皮肤消毒范围直径为5cm,穿刺部位消毒后不得再触摸。血管导管采血：宜用75%L醇、碘酊或0.5%氯己定乙醇消毒器械接头。血培养瓶口消毒：75%乙醇消毒，待干。采血量：成人每瓶10ml,小儿酌减。血管导管尖端5cm采集：穿刺告;在进行菌种鉴定及标准药敏试验后书面报告。血培养若培养阴性时，第3日报告1次，之后3日若有阳性可以补发报告。用计算机打印结果报告时，标本名称应严格按照送检单填写。4.医院感染监控专职人员对监测科室的医护人员进行培训，掌握医院感染定义与诊断标准。持续观

9、察ICU病人，在病人转出到其他科室后继续跟踪调查48小时。查看医生病程记录、护理记录、体温单、X线检查和微生物学检测结果等，向医生、护士了解情况，根据病人临床症状体征、相关检查（胸部X线检查、微生物学检测）结果判断是否为医院感染以及器械相关感染。如确定是，填写新生儿ICU医院感染病例监测表。负责检查新生儿ICU护士填写的“新生儿ICU病人日志”（每日填写，避免遗漏），并做好临床科室与微生物室之间的协调工作。输入医院感染监测数据，每3月小结，观察与感染相关的因素，提出临床干预措施。将监测数据反馈给监测科室，不断改进质量。四）标本采集方法医护人员应高度重视临床疑似感染病例标本送检率，提高送检标本的

10、合格率， 正确掌握标本的采部位使用皮肤消毒剂消毒后拔除血管导管，使用无菌剪刀剪取导管尖端5cm置入血琼脂营养平皿送检。血样接种到培养瓶中，轻轻摇匀，以防血液凝固，尽快送至检验科微生物实验室，无须冷藏。两套血标本的采血间隔时间W10分钟，并分别标记采血部位。2.痰培养标本采集方法1）病人能自行留痰者：让病人漱口后，采集用力咳出气管深处的痰液与无菌集痰器内，盖好瓶盖送检。最好为清晨第一口痰，避免唾液。2）无法咳痰或不合作者：协助病人取适当卧位，由下向上叩击病人背部，戴好无菌手套，无菌集痰器分别连接负压吸引器和无菌吸痰管。按吸痰法将痰吸入无菌集痰器内，加盖送检。注意严格无菌操作；无菌集痰器开口高的一

11、端接吸引器，低的一端接吸痰管。3.尿标本采集法1）中段尿：使用肥皂、清水清洗外阴，撑开外阴或翻转包皮，收集中段尿10-50ml。2）导管尿： 含碘消毒剂消毒导尿管 （接头上端近会阴部） 两遍， 用无菌注射器抽取导管尿10ml。采集后尽快送检。4.其他标本采集按要求收集。五）调查登记方法1.医院感染监控专职人员 定期到选定的新生儿ICU,对监测起始时间已住进新生儿ICU和此期间新进入ICU的所有病人 进行调查 ，观察每个病人医院感染发生情况，2.感染病例发现方法 同医院感染发病率调查方法。有医院感染病例填写 “新生儿ICU医院感染病例监测表”，医院感染包括所有感染部位。3.新生儿ICU医院感染病

12、例监测表的填写见表：6-24.新生儿ICU日志填写：由新生儿ICU护士填写新生儿ICU病人日志（表6-1），每日8AM或每夜12时填写，避免遗漏。每日登记进入新生儿ICU新住进病人数；每日住在新生儿ICU病人数；使用呼吸机、中心静脉插管、尿道插管病人数，上月末日住新生儿ICU病人数。上月末日住新生儿ICU病人数指上月最后一日未移出新生儿ICU的病人数；新住进病人数指当日新住进新生儿ICU的病人人数；住在病人数指当日住在新生儿ICU的病人人数，包括新住进和已住在新生儿ICU的病人人数；中心静脉插管、导尿管插管和使用呼吸机的病人数指当日使用该器械的病人数。表6-1日期BW2500g新住 进新 生儿

13、数住 在新 生儿 数使 用呼 吸机 数脐 中心 静脉 插管 数新 住进 新生 儿数住 在新 生儿 数使 用呼 吸机 数脐 中心 静脉 插管 数新 住进 新生 儿数住 在新 生儿 数使 用呼 吸机 数脐 中心 静脉 插管 数新 住进 新生 儿数住 在新 生儿 数使 用呼 吸机 数脐 中心 静脉 插管 数123456789101112131415161718192021222324252627282930新生儿室（ICU）新生儿日志上月末不同出生体重组别的新生儿数：W1000g监测月份：201年 月1001-1500 g1501-2500 g2500g31合计表6-2新生儿医院感染病例监测表诊断：

14、1、二、医院感染情况三、病原学检查敏感药物:耐药药物:敏感药物:耐药药物:新生儿编号入院日期201年月日病历号：出院日期201年月日姓名：住院天数日性另男女年龄天、基本情况出生体重2500g好转、无变化、恶化、死亡、其他感染日期:感染部位:相关侵入性操作(1) 年 月(1)脐/中心静脉插管使用呼吸机(2) 年 月(2)脐/中心静脉插管使用呼吸机(1)标本送检日期:201病原体(2)标本送检日期:201病原体敏感药物:耐药药物:(3)标本送检日期:201病原体表6-3新生儿ICU病人日志(举例)日期新住进病人数住在病人数使用呼吸机病人数中心静脉插管 病人数导尿管插管病人 /p>

15、3213351322124512121156133212.总计100367105127357注：中心静脉包括颈静脉、锁骨下静脉、股静脉、PICC(经外周穿刺的中心静脉导管)，如果病人有1个以上的中心静脉导管，只记录1次。填写月报表要求: 所有内容都须填写，即所有空白处都必须记录好正确的数据。月内的每一天在“新入院病人”一栏记录每个出生体重组新入高危新生儿病人数目。月内的每一天在“住院天数” 一栏记录当日每个出生体重组病人数目。调查者登记日期1)2)记录好数据报告的年月。3)每月的第一天，记录每个出生体重组患者的数目。4)5)6) 月内的每一天按出生体重组，分别记录脐导管和/或中心血管内导管、呼

16、吸机数目。7)在每天的相同时间获得新入院人数，住院人数及使用各类器械人数。8)月末，统计各出生体重组每个栏目下的数目以获得该月新入院患者总数，高危新生儿内的总住院天数，脐导管和/或中心血管内导管使用日总数，呼吸机使用日总数。该月内某一出生体重组有危险因素是病人总数把当月第一天该出生体重组处于高危新生儿患者数与当月新入人数相加获得某出生体重组具有危险因素的患者总数。9)次月的第一天，记录高危新生儿中每个出生体重组的患者数目。5.新生儿ICU月总结 根据新生儿ICU日志形成新生儿ICU病人月总结，它可提供处在某种危险因(即新生儿ICU)的人群资料，在计算各种率时使用。由医院感染监控专职人员进行新生

17、儿ICU月总结。包括:本月新住进病人数 指在本月新住进新生儿ICU的病人数，表6-3为100人。本月病人数 指上月末住在新生儿ICU的人数加上本月每日新住进ICU病人人数的总数，表6-3为110人。本月住在ICU病人总日数，即本月每日住在ICU病人人数之和，表6-3中未367日。本月呼吸机使用病人数、本月中心静脉插管病人日数、本月导尿管插管病人日数 指本月使用该器械的（每周1次，宜相对固定），对当日住在ICU的病人数按“ICU监6-4进行病情评定。在每次评定后记录各等级（ABCDE级）的病人数（表6-5）。在评定时，按当时病人的病情进行评定，与过去的情况以及将来要求出现的情况无 关。有相同诊断

18、的病人，可能不属于同一临床分类级另1。并非所有的病人均受到评定，为了方便，每 月定为4周。表6-4 ICU监测病人临床病情分类标准及分值分类级别分值分类标准A1只需常规观察，无须加强护理和治疗（包括手术后只需观察的病 人）。这类病人常在48小时内从ICU转出。B2病情稳定，但需要预防性观察，无须加强护理和治疗的病人，例如 某些病人因需要排除心肌炎、心肌梗死以及因需要服药而在ICU过夜观察。C3病情稳定，但需要加强护理和或监护的病人，如昏迷病人或出行慢 性肾衰竭的病人。D4病人不稳定，需要加强护理和治疗，需要经常评价和调整治疗方案 的病人。如心律不齐、糖尿病酮症酸中毒（但尚未出现昏迷、休克、DI

19、C）E5病情不稳定，且处于昏迷或休克状态，需要心肺复苏或需要加强护 理治疗，并需要经常评价护理和治疗效果的病人。表6-5ICU病人各危险等级病人数临床病情等级分值第1周第2周第3周第4周A14342B22233C32342D42311E52111五、监测数据统计1.感染率的表达方式 感染率的表达方式有2种，即病例感染发病率和病人日感染发病病人住ICU日数，本例分别为105、127、357.6.临床病情等级评定每月分4次测病人临床病情分类标准及分值”表病例（例次）感染率=医院感期患者人数的患者染例次数）X 100%同期住在ICU的患者总数患者日感染率（例次）=医院同期患者人数的患者染例次数）X

20、1000%同期住在ICU的患者日数2.导管使用率及其相关感染发病率（一）导管使用率的计算出、戸“士中”使用中心静脉导管日数中心静脉导管使用率=患者住院日数X100%导尿管使用率=使用导尿管日日数-100%患者住院日数（二）各类导管相关感染率的计算呼吸机相关肺部感染率=使化吸机患者中肺部口感染人数X 1000%同期患者使用呼吸机日数中心静脉插管患者中血流感染人数中心静脉导管相关性血流感染率=同期患者中心静脉插管日数X1000%导管相关性尿路感染=尿道插管患者中尿路感日数染人数X 1000%同期患者尿道插管日数例：某月对某新生儿ICU进行监测（见表2），共发生医院感染8例，其中呼吸机相关肺部感染1

21、例，中心静脉插管相关血流感染2例，留置导尿管相关尿路感染3例，胃肠道和手术部位感染各1例。“新入院患者数”100人，“住在ICU患者日数”为368, “使用呼吸机患者日数”为105日,“使用中心静脉导管患者日数”为127日，“使用导尿管患者日数”为358日则:1、病例感染率=8/(100+11)X100%=7.21%2、患者日感染率=8/368 X1000 %0 =21.74 %o3、呼吸机相关肺部感染率=1/105 X1000%=9.25%4、中心静脉导管相关血流感染率=2/127 X1000%=15.7%5、导尿管相关尿路感染=3/358 X1000%=8.38%6、呼吸机使用率=105/

22、368 X100%=28.53%使用呼吸机日数呼吸机使用率=患者住院日数X100%7、中心静脉导管使用率=127/368 X100%=34.51%&导管使用率=358/368 X100%=97.28%3.感染率的比较 为了比较各种ICU的感染率，必须考虑住在ICU的病人病情。只有根据病情严重程度进行适当调整后，才能具备相同的基础进行比较。常用的调整方法有 程度（ASIS）调整法。ASIS调整法：每周按照“ICU监测病人临床病情分类标准及分值”对病人进行评定，评定结果记在“ICU病人各危险等级病人数”中（表6-4,、表6-5）然后计算ICU病人的病情平均严重程度。其计算方法如下: 平均病

23、情严重程度（分）=每周根据临床病情分类标准评定的病人总分值每周参加评定的ICU病人总数调整病人日医院感染率ICU病人日医院感染发病率平均病情严重程度例6-2上例中，该月ICU病人各危险等级人数（表6-5）。13个病人为A类=13 X 1分=13分10个病人为B类=10 X 2分=20分11个病人为C类=11 X 3分=33分7个病人为D类=7 X 4分=28分5个病人为E类=5 X 5分=25分共计46个病人，总分值119分，平均病情严重程度（分）=119/46=2.59调整病人日医院感染率=32.70 %0/2.59=12.63 %o.六、资料比较各科室ICU的资料进行月总结得出各科室ICU

24、医院感染率、器械使用率及其感染率等，将计算的感染率按不同的百分位进行排列，从而可比较出不同ICU病人的各类感染情况。（一）器械使用率和感染率的百分位数值的解释1.确定你院器械使用率及其相关感染率（1）评估你算出的你院的比率和确认比率的变量（包括分子和分母）是和表中的比率是一致的。（2）查看每个表中的百分位数值（或中间值），在50百分位数值上，有50%的医院比率比中间值高。（3）确定你院的比率是低于还是高于中间值。2.确定你院的比率是否是一个高限值（1）如果超过中间值，确定是否超过75百分位数值，75百分位数值意味着75%的医院有较低的比率，有25%d的医院有较高的比率。（2）如果比率超过75百

25、分位数值，确定是否超过90百分位数值。如果超过了，意味着比率是个很ICU病人的病情平均严重高的限值，意味着可能会有问题。3.确定你院的比率是否是一个低限值如果数据低于中间值，确定比率是否低于25百分位数值。25百分位数值意味着25%的医院有较低的比率。75%的医院有较高的比率。如果比率低于25白分位数值，确定是否低于10百分位数值。如果确定是，它就是一个低限值。可能是因为少报了感染数或是很少使用器械。注意：器械相关感染率或使用率应同时监测，这样防护措施才可能有明确的目标性。例如,你发现呼吸机相关性肺炎率在某一类ICU中持续高于90百分位数值并且呼吸机使用率常规在75和90百分位数值。因呼吸机对

26、于肺炎是一个显著的危险因素，你就可以明确努力方向，为了降低病房中病人呼吸机相关性肺炎率就要减少使用呼吸机或者减少使用时间。七、反馈与评估反馈监测资料，督促医生能及时完成各项检查和检验申请，我医院感染病例的正确诊断提高依据;观察与感染相关的因素，提出临床干预措施；正确掌握器械使用指征，每月评估器械使用的必要性,及早拔除，预防与减少器械相关感染的发生；追踪预防控制措施，持续改进医院感染控制质量。表6-12-表6-14是器械相关感染的预防控制措施以及拔管指征评估表。器械相关感染监测流程见图6-1-图6-3姓名科室床号住院号诊断插管类型：面罩气管插管气管切开经鼻插管表6-6 VAP的预防控制措施及撤机

27、指征评估表留置导管时间:年时月日、撤机指征评估项目评估内容第日第日第日第日第日第日第日第日第日第日撤机前提肺部感染得到控制酸碱及水电解质紊乱已经纠正纠正低蛋白血症维持适当氧输送能力解除气道痉挛、保持气道通畅二、VAP预防控制措施1.进行诊疗活动严格执行洗手原则。同时尽可能测定病人自主呼吸能力是否达到以下标准最大吸气压力20cmH2O最大吸气负压V30cmH2OPaO2 60mmHg ( FiO2V 0.35 )PaO2/Fi O2200VT 5ml/kg,RRV 25-35次min每分通气量v 10L min动脉血氧分压300,吸氧浓度=100%无效腔，潮气量之比V0.55-0.6浅快呼吸指数

28、(RVR)V 105预测脱机3分钟自主呼吸实验(SBT)停机指定3分钟自主呼吸通过 后，继续自主呼吸30-120分钟评测结论可以撤机延缓撤机评估人评估日期注：符合2不符合X2.呼吸机管路一人一用，每7日更换1次（？），如有污染及时更换。是3.评估ICU环境，温度20-24度，湿度40%-60%。4.严格执行人工气道管路及无菌操作，使用封闭式吸痰管，做好口腔护理。是5.控制胃内容物返流，抬高病人上身，头部至少30度，谨慎使用制酸剂。是6.加强营养及免疫支持，尽可能肠内营养支持。是7.合理使用抗菌药物。是8.尽可能使用吸痰式器械，减少上呼吸道分泌物返流。是9.每日1次停用镇静药并评估是否可以撤机。

29、.是表6-7 CRBSI预防控制措施及拔管指征评估表三CRBSI预防控制措施及拔管指征评估留置导管48小时第日第日第日第日第日第日第日第日第日第日病情危重，科可正常 使用且未发生局部或 全身并发症，根据病 情继续保留中心静 脉导管局部出现红肿或化脓，具有拔管指征临床难以解释的脓毒症，有拔管指征血培养阳性，需要更换器械评估人留置导管时间:年 月 日 时姓名 科室床号住院号诊断（一）CRBSI预防控制措施1.进行穿刺及护理前严格执行无菌操作规程，认真执行手卫生制度。置管时应遵守最大限度的无菌屏障预防要求，即穿无菌手术衣，戴口罩、帽子及无菌手套，铺大无菌巾（单）。2.留置导管的过程中,实施标准化的插管操作及护理操作。3.选择正确的穿刺部位，首选锁骨下静脉；成人病人避免使用股静脉作为中心静脉穿刺部位。4.严格穿刺部位皮肤消毒。5.如可能，尽量选择留置腔数少的导管。6.覆盖的敷