肝癌的护理健康宣教(汇编)

1、精品文档第二节肝癌的护理健康教育一、什么是肝癌？肝癌分为原发性肝癌和继发性肝癌，原发性肝癌是发生在肝细胞和肝内胆管上皮细胞的癌，是我国常见的恶性肿瘤之一。继发性肝癌又称转移性肝癌，人体全身各部位发生的恶性肿瘤， 都可以通过血液或淋巴系统转移至肝脏，邻近器官的肿瘤更可以直接浸润肝脏，形成继发性肝癌。二、肝癌的发病原因是什么？原发性肝癌的发病原因尚未完全清楚，多认为与多种因素综合作用有关，流行病学及实验研究资料表明，乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染、黄曲霉素、饮水污染、酒精、肝硬化、性激素、亚硝胺类物质、微量元素等都与肝癌发病相关。1、病毒性肝炎：肝癌病人中乙型、丙型肝炎表面抗原

2、阳性率明显高于健康人群，90%的患者有病毒性肝炎病史。在中国， 慢性乙肝感染仍然是导致肝癌的主要原因，尽管目前丙型肝炎在中国的感染率尚不高，但由于艾滋病和毒品注射泛滥等社会问题的日益严峻，丙肝的发病率将会不断上升，这将有可能导致今后中国的丙肝相关性肝癌的比例升高2、黄曲霉素：大量调查研究发现，黄曲霉菌污染分布图与肝癌高发区地理分布几乎一致，黄曲霉素被人体吸收后会在肝脏代谢，但是黄曲霉素的毒性会引起肝细胞变性、坏死，继而诱发肝癌。3、饮酒：流行病学调查表明长期大量饮酒与肝癌有关，饮酒对于肝癌的发生有显著而独立的作用， 并呈显著的剂量效应关系。一般认为过量饮酒常通过脂肪肝、酒精性肝炎及肝硬变等步骤

3、，最终导致肝癌。在酒精性肝硬化中有10% 30%发生肝癌。4、水源污染：饮用水因某些化学致癌物质和某种水藻的污染与肝癌的发生也有关系。已发现污染的水中有百余种致癌或促癌物质。5、化学物质：一些化学物质如亚硝胺类、偶氮芥类、酒精、有机氯农药等均是肝癌的致癌物质。流行病学调查显示长期接触农药或杀虫剂的个体肝癌发生危险性明显增高。6、遗传因素： 肝癌具有明显的家族聚集性和遗传易感性。与肝癌病例有血缘关系的家族中，出现肝癌的人数远超过无血缘者，其中近亲又高于远亲。继发性肝癌 （转移性肝癌）可通过不同途径，如随血液、 淋巴液转移或直接侵润肝脏而形成疾病。三、肝癌的有哪些临床表现？早期无特异性的表现，晚期

4、可有局部和全身症状。常见的临床表现有：精品文档精品文档1、肝区疼痛：右上腹疼痛最常见，约半数以上病人以此为首发症状，多呈间歇性或持续性钝痛或刺痛， 随着病情发展加剧， 疼痛原因主要是由于肿瘤迅速生长， 使肝包膜张力增加所致。疼痛部位与病变部位密切联系， 病变位于肝右叶为右季肋区疼痛； 位于肝左叶则为剑突下区疼痛； 如肿瘤侵犯膈肌， 疼痛可放射至右肩或右背； 向肝右后生长的肿瘤可引起右侧腰部疼痛。 突然发生的剧烈腹痛和腹膜刺激症， 可能是肝包膜下癌结节破裂出血引起的腹膜刺激。2、食欲减退、饭后上腹部饱胀、消化不良、恶心、呕吐和腹泻等症状，因缺乏特异性，容易被忽略。3、消瘦、乏力、全身衰竭，少数晚

5、期患者可呈现恶液质状况。4、发热：比较常见，多为持续性低热，在37.5-38.0左右，也可呈不规则或见歇性、持续性或者驰张型高热，类似肝脓肿表现，但是发热前无寒战，抗生素治疗无效。发热多为癌性热，与肿瘤坏死物的吸收有关，；有时可因癌肿压迫或侵犯胆管而致胆管炎，或因抵抗力降低合并其他感染而发热。5、肝外转移灶症状，如肺部转移可以引起咳嗽、咯血；胸膜转移可以引起胸痛和血性胸腔积液；骨转移可以引起骨痛或病理性骨折等。6、晚期患者常出现黄疸、出血倾向( 牙龈、鼻出血及皮下瘀斑等) 、上消化道出血、肝性脑病以及肝肾功能衰竭等。7、伴癌综合征 (paraneoplasticsyndrome) ，即肝癌组织

6、本身代谢异常或癌组织对机体产生的多种影响引起的内分泌或代谢紊乱的症候群。临床表现多样且缺乏特异性，常见的有自发性低血糖症和红细胞增多症；其他有高脂血症、 高钙血症、 性早熟、 促性腺激素分泌综合症、皮肤卟啉症、异常纤维蛋白原血症和类癌综合症等，但比较少见。体征： 在肝癌早期， 多数患者没有明显的相关阳性体征，仅少数患者体检可以发现轻度的肝肿大、黄疸和皮肤瘙痒，应是基础肝病的非特异性表现。中晚期肝癌，常见黄疸、肝脏肿大( 质地硬、表面不平，伴有或不伴结节、血管杂音) 和腹腔积液等。如果原有肝炎、肝硬化的背景，可以发现肝掌、蜘蛛痣、红痣、腹壁静脉曲张及脾脏肿大等。四、肝癌的辅助检查有哪些？1、血液

7、生化检查肝癌可以出现门冬氨酸氨基转侈酶( 谷草转氨酶， AST或 GOT)、谷氨酸氨基转移酶 ( 谷丙转氨酶， ALT或GPT)、血清碱性磷酸酶(AKP) 、乳酸脱氢酶 (LDH) 或胆红素的升高和白蛋白降低等肝功能异常，以及淋巴细胞亚群等免疫指标的改变。2、肿瘤标志物检查血清AFP及其异质体是诊断肝煽的重要指标和特异性最强的肿瘤标记物，精品文档精品文档国内常用于肝癌的普查、早期诊断、 术后监测和随访。对于AFP 400g L超过 1个月，或2O0 L持续 2个月，排除妊娠、生殖腺胚胎瘤和活动性肝病，应该高度怀疑肝癌；关键是同期进行影像学检查(CT MRI) 是否具有肝癌特征性占位。3、腹部超

8、声 (US) 检查：因操作简便、直观、尤刨性和价廉，US检查已成为肝脏检查最常用的重要方法。 该方法可以确定肝内有无占位性病变，提示其性质， 鉴别是液性或实质性占位，明确癌灶在肝内的具体位置及其与肝内重要血管的关系，以用于指导治疗方法的选择及手术的进行， 有助于了解肝癌在肝内以及邻近组织器官中的播散与浸润。对于肝癌与肝囊肿、肝血管瘤等疾病的鉴别诊断具有较大参考价值，但因仪器设备、 解剖部位、 操作者的手法和经验等因素的限制，使其检出的敏感性和定性的准确性受到一定的影响。4、电子计算机断层成像(CT)目前是肝癌诊断和鉴别诊断最重要的影像检查方法，用来观察肝癌形态及血供状况、肝癌的检出、定性、分期

9、以及肝癌治疗后复查。5、磁共振 (MRI或 MR) ：无放射性辐射，组织分辨率高，可以多方位、多序列成像，对肝癌病灶内部的组织结构变化如出血坏死、脂肪变性以及包膜的显示和分辨率均优于CT和 B超。6、选择性肝动脉造影(DSA) 目前多采用数字减影血管造影，可以明确显示肝脏小病灶及其血供情况，同时可进行化疗和碘油栓塞等治疗。7、正电子发射计算机断层成像(PETCT) PET CT是将 PET与 CT融为一体而成的功能分子影像成像系统，既可由PET功能显像反映肝脏占位的生化代谢信息，又可通过CT形态显像进行病灶的精确解剖定位，同时全身扫描可以了解整体状况和评估转移情况，达到早期发现病灶的目的，同时

10、可了解肿瘤治疗前后的大小和代谢变化。但是，PET CT肝癌临床诊断的敏感性和特异性还需进一步提高，且在我国大多数医院尚未普及应用，不推荐其作为肝癌诊断的常规检查方法，可以作为其他手段的补充。8、发射单光子计算机断层扫描仪(ECT) ECT 全身骨显像有助于肝癌骨转移的诊断，可较x线和CT检查提前 3 6个月发现骨转移癌。9、肝穿刺活检在超声引导下经皮肝穿刺空芯针活检或细针穿刺进行组织学或细胞学检查，可以获得肝癌的病理学诊断依据以及了解分子标志物等情况，对于明确诊断和病理类型、判断病情、 指导治疗以及评估预后都非常重要，近年来被越来越多地采用，但是也有一定的局限性和危险性。五、临床上肝癌的病理分

11、型是什么？原发性肝癌主要包括肝细胞癌(HCC)、肝内胆管细胞癌(ICC) 和肝细胞癌一肝内胆管细胞癌混合型等不同病理类型，肝细胞癌 (HCC) 占原发性肝癌的90以上，是最常见的一种病理精品文档精品文档类型。肝细胞癌大体可分为结节型、巨块型和弥漫型。对瘤体直径 10cm称为巨块型肝癌，而全肝散在分布小癌灶 ( 类似肝硬化结节) 称为弥漫型肝癌。目前， 我国的小肝癌标准是：单个癌结节最大直径 3cm；多个癌结节数目不超过2个，其最大直径总和3cm。小肝癌除了体积小，多以单结节性、膨胀性生长为主，与周围肝组织的分界清楚或有包膜形成，具有生长较慢、恶性程度较低、发生转移的可能性小以及预后较好等特点。

12、肝内胆管细胞癌(ICC)较少见，起源于胆管二级分支以远肝内胆管上皮细胞，一般仅占原发性肝癌的5。混合型肝癌即HCC ICC混合型肝癌，比较少见，在一个肝肿瘤结节内，同时存在HCC和ICC两种成分，二者混杂分布，界限不清，分别表达各自的免疫组化标志物。原发性肝癌中还有些少见类型肝癌，如透明细胞型、 巨细胞型、 硬化型和肝纤维板层癌等。六、肝癌有哪些转移途径？1、血行转移：肝内血行转移发生最早，也最常见，可侵犯门静脉并形成瘤栓。瘤栓脱落在肝内可引起多发性转移病灶，门静脉主干癌栓阻塞可引起门静脉高压和顽固性腹水，肝癌细胞侵犯肝静脉后即可进入循环，发生肝外转移， 以肺转移率最高， 还可血行转移至全身各

13、部，以肾上腺、骨、肾、脑等器官较为常见。肝细胞型肝癌以血行转移多见。2、淋巴转移：局部转移到肝门淋巴结最为常见，也可转移至锁骨上、主动脉旁、胰、脾等处淋巴结，胆管细胞型肝癌转移以淋巴转移居多。3、种植转移：偶尔发生，如种植于腹膜后形成血性腹水，女性尚可有卵巢转移癌。4、直接浸润：肝癌一般较少发生邻近脏器的直接浸润，但偶尔也可直接蔓延、浸润至邻近组织器官，如膈、胃、结肠、网膜等。七、肝癌有哪些治疗方法？1、外科治疗：主要是肝切除和肝移植手术，应该如何选择，目前尚无统一的标准。一般认为，对于局限性肝癌，如果患者不伴有肝硬化，则应首选肝切除术；如果合并肝硬化，肝功能失代偿 (Child Pugh C

14、级 ) 且符合移植条件，应该首选肝移植术。肝切除术包括根治性切除和姑息性切除。2、局部消融治疗：局部消融治疗是借助医学影像技术的引导对肿瘤靶向定位，局部采用物理或化学的方法直接杀灭肿瘤组织一类治疗手段。3、肝动脉介入治疗：适用人群不能手术切除的中晚期原发性肝癌患者或者可以手术切除，精品文档精品文档但由于其他原因( 如高龄、 严重肝硬化等) 不能或不愿接受手术的患者。对于上述患者， 介入治疗可以作为非手术治疗中的首选方法。国内的临床经验表明，肝动脉介入治疗对于包膜比较完整的巨块型肝癌和大肝癌具有一定的效果，但是对于可以手术切除的肝癌，优先选择外科切除。4、放射治疗：放疗是恶性肿瘤的基本治疗手段之

15、，但在20世纪 90年代以前，由于放疗的效果较差，且对肝脏损伤较大，因此对HCC患者较少进行放疗。90年代中期之后，现代精确放疗技术发展迅速， 包括三维适形放疗、 调强适形放疗和立体定向放疗等日益成熟和广泛应用，为采用放疗手段治疗肝癌提供了新的机会。5、系统化疗 ( 全身化疗 )：系统化疗 ( 全身化疗 ) 是指主要通过口服、肌肉或静脉途径给药进行化疗的方式。6、分子靶向药物治疗：已知肝癌的发病机制十分复杂，其发生、发展和转移与多种基因的突变、 细胞信号传导通路和新生血管增生异常等密切相关，其中存在着多个关键性环节，正是进行分子靶向治疗的理论基础和重要的潜在靶点。7、中医药治疗：中医药有助于减

16、少放、化疗的毒性，改善癌症相关症状和生活质量，可能延长生存期，可以作为肝癌治疗的重要辅助手段。8、肝癌多学科综合治疗：由于 HCC的特殊性， 多发生在有慢性肝病或者肝硬化疾病的基础上，高度恶性和复杂难治，特别强调多学科规范化的综合治疗，并且在此基础上，提倡针对不同的患者或者同一患者的不同阶段实施个体化治疗。八、肝癌病人的饮食有哪些注意事项？肝癌病人宜采用高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，少量多餐。合并肝硬化有肝功能损害者，应适当限制蛋白质摄入，必要时可给予肠内外营养支持。九、 肝癌病人的护理评估内容有哪些？1、术前评估（1）健康史：了解病人的年龄、性别及是否居住于肝癌高发区，有无病毒性肝炎

17、、肝硬化等肝病病史， 有无长期进食霉变食品和亚硝胺类致癌物等。家族中有无肝癌或其它癌症病人，有无癌肿和手术史，有无其它系统伴随疾病，有无过敏史等。（ 2）身体状况：局部：有无肝大、肝区疼痛、上腹部肿块等。肿块的大小、部位、质地是否较硬，表面是否光滑，有无肝浊音界上移，有无腹水、脾大等肝硬化表现。全身：有无肝病面容、贫血、黄疸、水肿等体征，有无消瘦、乏力、食欲减退及恶病质表现，有无肝性脑病、上消化道出血及各种感染，如肺炎、败血症和压疮等。辅助检查：了解病人的精品文档精品文档AFP水平、肝炎标志物等检查结果，以及B 超、 CT、 MRI、 PET-CT等定位检查证实有无肝占位，了解肝功能及其他重要

18、脏器损害程度，如有肝穿刺活检或腹腔镜探查，了解其结果。（ 3）心理 - 社会状况： 认知程度： 病人及家属对疾病本身、 治疗方案、 疾病预后及手术前、后康复知识的了解和掌握程度。 心理承受能力： 病人及家属对本病、 手术、术后并发症及疾病预后所产生的恐惧、 焦虑程度和心理承受能力。 社会支持状况： 亲属对病人的关心程度、支持力度，家庭对病人手术等治疗的经济承受能力，社会和医疗保障系统支持程度。2、术后评估（ 1）手术情况：手术、麻醉方式，术中病变组织切除范围、出血、补液、输血及引流管安置等情况。（ 2）身体情况：严密监测病人生命体征、意识状态、血氧饱和度、尿量、肝功能等，监测腹部与创口情况，观

19、察胃管、腹腔引流管等是否通畅，引流液的颜色、量及性状等。（ 3）心理状态与认知程度：是否仍存在紧张、 焦虑的心理状态，对术后早期活动是否配合，对术后康复有无信心，对出院后的继续治疗是否清楚。十、肝癌病人的手术指针有哪些？1、患者的基本条件主要是：全身状况可以耐受手术，肝脏病灶可以切除，预留肝脏功能可以充分代偿。具体包括：一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能正常，或仅有轻度损害(Child Pugh A 级 ) ，或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后恢复到A级；肝储备功能( 如 ICGR15)基本在正常范围以内；无不可切除的肝外转移性肿瘤。一般认为 ICG1514 ，可作为

20、安全进行肝大块切除术而肝功衰竭发生机率低的界限。2、根治性肝切除的局部病变，必须满足下列条件：单发肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织30 ，但是无瘤侧肝脏明显代偿性增大，达到标准肝体积的50 以上； 多发性肿瘤，结节3个，且局限在肝脏的一段或一叶内。对于多发性肝癌，相关研究均显示，在满足手术条件下，肿瘤数目3个，即使已手术切除， 其疗效也并不优于肝动脉介入栓塞等非手术治疗。3、腹腔镜肝切除术：目前腹腔镜肝癌切除术开展日趋增多，其主要适应证为孤立性癌灶、5cm和位于 2 6肝段， 具有创伤小、 失血量低和手术死亡率低的优点。故有学者认为对于位置较好的肝癌， 尤其是

21、早期肝癌者，腹腔镜肝切除术表现较好，但是仍然需要与传统的开腹手术进行前瞻性的比较研究。4、手术禁忌证 (1) 心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者；(2)精品文档精品文档肝硬化严重，肝功能差Child Pugh C级； (3) 已经存在肝外转移。十一、肝癌切除术后的护理要点是什么？1、体位护理： 麻醉清醒前应平卧位，头偏向一侧。 术后 24 小时内平卧休息，避免剧烈咳嗽，鼓励病人做深呼吸。2、严密观察病情：观察并记录生命体征、神志、面色、尿量、引流液的量和颜色。3、并发症的观察及护理：（1）出血： 是肝切除术后常见的并发症之一。术后应注意预防和控制出血，保持引流通畅，若引流

22、管内血性液体增多，应警惕腹腔内出血，若明确为凝血机制障碍性出血，可遵医嘱给予凝血酶原复合物、纤维蛋白原、新鲜血浆、纠正低蛋白血症。若短期内或持续引流较大量的血性液体，或经输血、输液，病人血压、脉搏仍不稳定时，应做好再次手术止血的准备。（2）膈下积液及脓肿：是肝切除术后一种严重并发症，膈下积液及脓肿多发生在术后1 周左右。若病人术后体温下降后再度升高，或术后发热持续不退，同时伴右上腹胀痛、呃逆、脉速、白细胞计数升高，中性粒细胞达90%以上等，应疑有膈下积液或膈下脓肿，B 超等影像学检查可明确诊断。（ 3）胆汁漏：是因肝断面小胆管渗漏或胆管结扎线脱落、胆管损伤所致。注意观察术后有无腹痛、发热和腹膜

23、刺激症状。 切口有无胆汁渗出或腹腔引流液有无含胆汁。 如有上述表现，应高度怀疑胆汁漏，即予调整引流管，保持引流通畅，并注意观察引流液的量与性质变化，如发生局部积液，应尽早 B 超定位穿刺置管引流，如发生胆汁性腹膜炎，应尽早手术。十二、肝动脉栓塞化疗术的适应症和禁忌症有哪些？适用人群1、不能手术切除的中晚期原发性肝癌患者；2、可以手术切除，但由于其他原因( 如高龄、严重肝硬化等) 不能或不愿接受手术的患者。对于上述患者， 介入治疗可以作为非手术治疗中的首选方法。国内的临床经验表明，肝动脉介入治疗对于包膜比较完整的巨块型肝癌和大肝癌具有一定的效果，但是对于可以手术切除的肝癌，优先选择外科切除。适应

24、证：1、TACE的主要适应证为不能手术切除的中晚期HCC，无肝肾功能严重障碍，包括：（ 1） 巨块型肝癌：肿瘤占整个肝脏的比例70 ；（ 2）多发结节型肝癌；（3） 门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成；（4）外科手术失败或术后复发者； （ 5）肝功能分级 (Child-Pugh)A或 B级， ECOG评分 0 2；（ 6）肝肿瘤破裂出血及精品文档精品文档肝动脉一门脉静分流造成门静脉高压出血。2、肝肿瘤切除术前应用，可使肿瘤缩小，有利于二期切除，同时能明确病灶数目。3、小肝癌但不适合或者不愿意进行手术、局部射频或微波消融治疗者。4、控制局部疼痛、出血以及栓堵动

25、静脉瘘。5、肝癌切除术后，预防复发。禁忌证1、肝功能严重障碍(Child-Pugh C级 ) ；2、凝血功能严重减退，且无法纠正；3、门静脉主干完全被癌栓栓塞，且侧支血管形成少4、合并活动性感染且不能同时治疗者5、肿瘤远处广泛转移，估计生存期3个月者；6、恶液质或多器官功能衰竭者；7、肿瘤占全肝比例70癌灶； 如果肝功能基本正常，可考虑采用少量碘油乳剂分次栓塞；8、外周血白细胞和血小板数目显著减少，白细胞计数3 0 10L( 非绝对禁忌，如脾功能亢进者；与化疗性白细胞减少有所不同) ，血小板计数 60 10 L。十三、肝动脉栓塞化疗病人的术后护理有哪些？1、预防出血：术后嘱病人取平卧位，术后2

26、4-48 小时卧床休息，穿刺处砂袋压迫1 小时，穿刺侧肢体制动6 小时，严密观察穿刺侧肢端皮肤的颜色、温度及足背动脉搏动，注意观察穿刺点有无出血现象， 拔管后局部压迫15 分钟并局部加压包扎， 卧床 24 小时防止局部出血。2、栓塞后综合症的护理：肝动脉栓塞化疗术后多数病人可出现发热、肝区疼痛、恶心、呕吐、心悸、白细胞计数下降等临床表现，称为栓塞后综合征，其护理措施如下：（ 1）控制发热：一般为低热，若体温高于38.5 ，可予物理、药物降温。（ 2）镇痛：肝区疼痛多因栓塞部位缺血坏死、肝体积增大、 包膜紧张所致， 必要时可适当给予止痛剂。（3）恶心、 呕吐：为化疗药物的反应，可给予甲氧氯普胺、

27、氯丙嗪等。（ 4）当白细胞计数低于4109/L 时，应暂停化疗并应用升白细胞药物。 （5）介入治疗后嘱病人大量饮水， 减轻化疗药物对肾的毒副作用，观察排尿情况。3、并发症的观察及护理：若因胃、胆、胰、脾动脉栓塞而出现上消化道出血及胆囊坏死等并发症时， 及时通知医师并协助处理。肝动脉栓塞化疗可造成肝细胞坏死，加重肝功能损害，应注意观察病人的神志，有无黄疸，注意补充高糖、高能营养素，积极给予保肝治疗，防止肝功能衰竭。精品文档精品文档十四、肝动脉栓塞化疗术有哪些并发症？一般并发症：1、栓塞后综合征：栓塞后综合征是肝动脉栓塞化疗术后最为常见的并发症之一，表现为发热、恶心、吐、上腹部疼痛、黄疸以及转氨酶

28、升高等肝功能指标的异常。2、穿刺点出血感染：多因穿刺操作不规范、术后压迫不当或肝功能受损、凝血机制障碍引起。3、骨髓抑制：经肝动脉化疗灌注虽是局部治疗，但化疗药物经过肝脏的首过效应后仍有部分可进入外周循环，导致骨髓抑制， 造成白细胞减少及贫血，患者对此治疗的耐受力与肝癌的病期、部位、有无肝硬化及重要脏器疾患有关。3：胆道改变：肝动脉栓塞化疗术后胆道并发症在临床上包括急性胆囊炎、胆道梗阻、弥散性肝内胆管扩张、胆结石、胆汁瘤以及肝动脉一胆管瘘等。严重并发症：1、肝功能衰竭中晚期肝癌患者都有不同程度的肝功能不全，肝癌栓塞化疗术有加剧肝功能恶化的风险。2、肝破裂：多由于肝癌为弥漫型及巨块型病灶，未应用

29、超选择插管技术，导致栓塞范围较广，对正常肝脏损害程度重，肝包膜内肝组织迅速坏死肿胀；肝肿瘤巨大时化疗栓塞剂推注过量， 肝内压急剧升高超过肝包膜张力导致肝破裂。另外， 肝动脉栓塞化疗术后活动过多也可能诱发肝破裂。3、上消化道大出血：上消化道大出血是肝动脉栓塞化疗术后严重的并发症，其死亡率较高上消化道出血多因化疗后胃肠道反应剧烈，频繁恶心呕吐导致食管贲门黏膜血管破裂；肝动脉栓塞化疗导致肝功能进一步受损，凝血功能异常； 门脉压增高， 加重原有肝硬化形成的食管胃底静脉曲张、出血；化疗药经胃十二指肠动脉进入胃肠道引起溃疡而出血。3、肺栓塞：肺栓塞临床少见，一旦发生往往危及患者生命。典型肺栓塞表现为：突发

30、极度呼吸困难、紫绀，心率l20 140次 min。十五、肝癌病人的健康教育有哪些？1、疾病指导：注意防止肝炎，不吃霉变食物。有肝炎、肝硬化病史者和肝癌高发地区人群应定期作AFP检测或 B 超检查，以期早期发现。2、心理护理：告知病人和家属肝癌虽然是严重疾病，但不是无法治疗，应树立战胜疾病的信心，遵医嘱坚持综合治疗。给予晚期病人精神上的支持，鼓励病人和家属共同面对疾病，尽可能让病人平静舒适地度过生命的最后历程。精品文档精品文档3、饮食指导：多吃高热量、优质蛋白质、富含维生素和纤维素的食物。食物以清淡、易消化为宜。若有腹水、水肿、应控制水和食盐的摄入量。4、自我观察和定期复查：若病人出现水肿、体重

31、减轻、出血倾向、黄疸和乏力等症状及时就诊。定期随访，以便早期发现临床复发或转移迹像象。十七、肝癌病人行肝移植术的标准是什么？目前，住我国对肝癌进肝移植手术多是作为补充治疗，用于无法手术切除、小能进行微波消融或 TACE治疗以及肝功能小能耐受的患者。选择合适的适应证是提高肝癌肝移植疗效，保证极为宝贵的供肝资源得到公平有效利用的关键。关于肝移植适应证，国际上主要采用米兰(Milan)标准，还有美国加州大学旧金山分校(UCSF)标准和匹兹堡 (Pittsburgh)改良 TNM标准。米兰 (Milan)标准 :1996 年，由意大利 Mazzaferro 等提出。具体标准：单个肿瘤直径不超过 5em

32、；多发肿瘤数目3个，最大直径3cm；不伴有血管及淋巴结的侵犯。加州大学旧金山分校(UCSF)标准 :2001 年，由美国Yao等提出，在米兰标准的基础上对肝移植适应证进行了一定程度的扩大，包括：单个肿瘤直彳垒不超过6 5Cin ；多发肿瘤数目 3个，最大直径4 5Cnl ，总的肿瘤直径8era ；小伴有血管及淋巴结的侵犯。匹兹堡 (Pittsburgh)改良 TNM :2000 年，美国 Marsh等提出，只将在有大血管侵犯、淋巴结受累或远处转移这三者中出现任一项作为肝移植禁忌证，而不将肿瘤的大小、 个数及分布作为排除的标准，由此显著扩大了肝癌肝移植的适用范围，并可能有近50 患者可以获得长期

33、生存。国内标准 : 目前， 我国尚无统一标准， 已有多家单位和学者陆续提出了不同的标准，包括杭州标准、上海复旦标准、华西标准和三亚共识等。各家标准对于无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移的要求都比较一致，但是对于肿瘤的大小和数目的要求不尽相同。上述国内的标准扩大了肝癌肝移植的适应证范围，可使更多的肝癌患者因肝移植手术受益，并未明显降低术后总生存率和无瘤生存率，可能更符合我国国情和患者的实际情况，但是各自为政，有待于规范的多中心协作研究以支持和证明，从而获得高级别的循证医学证据达到公认和统一。十八、肝移植病人的术后护理要点有哪些？1、生命体征监测 ： 严密观察患者的意识、瞳孔变化，并持续心电监护呼

34、吸及血氧饱和度(SpO2)、体温、心电、血压， 15 min 30 min 观察一次并记录。2、呼吸系统监测： 给予中流量鼻导管吸氧，监测患者呼吸节律、 幅度、 SpO2 的变化， 每 2 h精品文档精品文档协助翻身、拍背，指导其深呼吸及有效咳嗽，促进排痰及防止肺不张，维持SpO2 在 95%以上。3、体温监测；由于供肝冷冻，肝移植手术时间长，以及肝的低温灌洗及体外循环转流均可引起体温下降， 而低体温可引起心率紊乱、心肌缺血、室上性心动过速等心电图改变，甚至心跳骤停。因此术后必须持续监测体温的变化。4、血流动力学监测：由于术中的大量输血、输液，无肝期和新肝的灌注损伤等均可引起机体血流动力学的改

35、变，因而术后对血压、心率、CVP的监测十分重要，密切观察ABp、 HP、CVP 的变化并准确记录。根据ABp 及 CVP 的高低调节输液速度，避免输入量过快导致肺水肿、心力衰竭的发生。5、生化指标的监测：动态监测电解质、肝功能、肾功能，根据检测结果调整用药。6、24 h 出入量监测： 准确记录24 h 出入量，出入量的详细记录对移植患者有着重要的意义，特别是排出量的变化往往是超急性排斥或急性排斥的早期表现。7、引流管的监测：了解各管道的放置部位和作用，做好醒目标记，防止发生标示错误。连接各引流器长短适宜，以免翻身、 治疗时管道扭曲、受压、拉扯、 脱出。应保持引流管通畅，如有堵塞及时处理；密切观

36、察引流液的性质、颜色和量， 并保持引流管周围皮肤清洁，每日更换引流袋并定时准确记录。T 管内有胆汁说明移植肝已恢复功能，否则说明肝脏无功能或T 管阻塞或肝动脉栓塞，应及时处理。腹部其余引流管常引出不等量的血性液，若短时间内突然引出大量血液，患者腹胀，血压降低，则提示有活动性出血，应及时通知医生。8、营养支持：肝移植术后24 h 内主要以肠外营养为主。根据移植肝的代谢特点，适量输入葡萄糖、氨基酸、白蛋白、球蛋白，在静脉补液供给能量时应特别注意水电解质平衡，并及时调整胰岛素用量，维持血糖稍高于正常值，以促进肝糖原合成，补充维生素、微量元素，避免使用脂肪乳剂以减轻肝脏负担。9、疼痛护理：疼痛护理肝移

37、植术后由于手术创伤大，术后疼痛剧烈，应密切观察镇痛药物的疗效及副作用，同时应协助患者调整舒适的体位，在翻身、 咳嗽等变换体位时用手按压伤口，弯曲双腿，减少伤口张力。十九、肝移植病人最常见的并发症有哪些？随着肝移植技术的提高，新型免疫抵制剂的问世和移植免疫机制研究的不断深入，肝移植的疗效已有明显提高。然而，肝移植术后的各种并发症仍然是阻碍受者及移植肝存活率进一步提高的重要原因。肝移植术后可能发生五大并发症是：（1）原发性移植肝无功能；（2）精品文档精品文档腹腔内出血与血管并发症、 胆道并发症；（ 3）排斥反应；（ 4）肝炎或肝癌等原发病复发； （ 5）代谢异常等其他并发症。1、原发性移植物无功能

38、和早期移植物功能不良：原发性移植物无功能是肝移植后最严重的并发症之一， 一般发生于移植后数小时至数日内， 病程凶险往往危及病人生命。 表现为黄疸持续升高，无胆汁或极少量的胆汁分泌，继发性全身各部位混合性感染，心、肺、肾、消化道、凝血功能等多器官功能障碍。 早期移植物功能不良也称为初期功能不良， 是指肝移植后初期出现不同程度的昏迷、肾衰竭伴乳酸血症、持续凝血功能异常、胆汁分泌量少、谷丙转氨酶和谷草转氨酶明显升高等临床表现。 其原因可能为供者本身的肝脏疾病， 也可能是肝移植手术过程中的技术失误、缺血性损害以及免疫损伤。2、外科相关并发症： （1）出血及血管相关并发症：出血：腹腔内出血较常见，是术后

39、早期主要死因，多发生在术后1-3 天内。血管相关并发症：包括肝流入道狭窄或血栓形成，流出道（肝静脉、肝上下腔静脉）及肝后下腔静脉的梗阻。罕见的并发症有吻合性、霉菌性和穿刺活检有关的假性动脉瘤。（ 2）胆道并发症： 胆道并发症是肝移植术后最常见的并发症之一， 80%的胆道并发症发生于术后6 个月内。按部位分为胆管吻合口和非吻合口并发症，具体表现为胆汁漏、胆管狭窄、梗阻和胆管铸型综合征等。3、排斥反应：（ 1）肝移植免疫排斥机制：肝移植免疫排斥由天然免疫和获得性免疫两部分组成。（2）排斥反应诊断与治疗：超急性排斥反应：受者体内预存抗供者抗体和补体，超急性排斥在数小时内发生。急性排斥反应：尽管使用免

40、疫抑制剂，仍有约60%的病人至少发生一次急性排斥反应。急性排斥反应通常发生在术后第1-6 周。排斥反应的早期限临床表现包括发热、乏力、嗜睡、食欲不振、肝区压痛、腹水增加；胆汁引流可见胆汁变稀薄、色变浅、 量减少； 血液生化见胆红素升高、转氨酶和碱性磷酸酶升高，外周血和移植肝嗜酸性细胞及淋巴细胞增多。经皮肝穿刺活检可确诊。慢性排斥反应：大约10%的病人多次急性排斥后可发展为慢性排斥反应，亦称胆管消失综合征。多在数月甚至数年内发生，与移植供受者间遗传差异发及应用免疫抑制剂有关。其临床表现为进行性胆汁淤积、胆红素增高、 碱性磷酸酶升高，白蛋白和凝血酶原时间可正常。移植肝常增大变硬，但罕见门脉高压。4

41、、原发病复发 : 肝移植术后原发病复发主要包括乙型肝炎复发和肝癌复发，也可见丙型肝炎、自身免疫性肝炎、 原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎复发。原发病复发会导致移植肝功能损害， 最终出现肝功能衰竭，严重影响病人的生存质量和生存时间。肝移植术后定期复查，对于预防肝移植术后原发病复发，特别是病毒性肝炎和肝脏恶性肿瘤的复发具有十分重要的意义。精品文档精品文档二十、肝移植病人抗感染措措施有哪些？感染是器官移植术后最常见的病发症之一，也是器官移植受者早期死亡的重要原因。由于移植受者的长期存活依赖于免疫抑制水平和抗感染能力之间的平衡，理想的状态是既能有效避免排斥反应的发生，又尽可能减少机会性感染。移植

42、术后感染通常根据病原体类型分为细菌感染、病毒感染、真菌感染和原虫感染等，根据感染发生的时间，可分为移植后围手术期（1 个月以内）、早期（ 1-6 个月）和后期（6个月以后），也可以根据感染的部位分为呼吸系统感染、消化系统感染、泌尿系统感染和神经系统感染等。术后合理使用抗感染药物，选择个体化免疫抑制方案以及相应的综合性治疗体系，对于降低术后感染的发生、 提高受者生存率和生活质量具有至关重要的意义， 同时，针对受体的不同情况进行各方面的综合治疗也同样重要。1、完善术前检查：为明确受者在术前是否存在机会性感染，可在术前进行各种针对性的检查，包括肺部CT 检查、血常规、超敏C 反应蛋白、血培养、痰培养

43、、尿培养、粪便培养等。主要针对肺部、 腹部、中枢神经系统等常见感染部位进行影像学检查，包括体液病原学培养，对有效减少术后感染的发生非常有意义。2、控制血糖：器官移植术后容易发生新发糖尿病。而持续性、顽固性高血糖对感染的发生及预防均有负面作用。3、加强气道管理：器官移植术后当病人麻醉清醒、血流动力学稳定、自主呼吸功能恢复时应当及时拔除呼吸机、停止机械通气， 尽量避免不必要的机械通气而导致的呼吸机相关性肺炎的产生。4、早期开通肠内营养：肠内营养在许多方面都具有优于全胃肠外营养的优势，其中也包括对感染的预防和控制。5、引流管理：术后保持各种引流管的通畅，严密监测各种引流管引流液的量与性质，必要时进行

44、引流管的冲洗，若确定无积液时尽早拔除引流管。同时，还应尽早拔除包括深静脉导管、血透导管、 导尿管在内的各种侵入性导管，减少病原体侵入来源。当病人出现不明原因的发热时，首先即应当拔除各种可能导致继发性感染的导管。6、做好防护和隔离：保护性隔离。将患者安置于消毒单间，严格控制人员出入，每天空气消毒 1-2 次，并更换床上用品，有污染时随时更换。室内物体表面用含氯制剂擦拭，所需物品应严格消毒后方可进入病房。医护人员各项操作前后应注意洗手，避免交叉感染。 密切监测体温，定时为患者翻身，加强皮肤、口腔、尿道口等基础护理。精品文档精品文档7、避免滥用抗生素。二十一、如何指导肝移植病人使用免疫抑制剂？免疫抑

45、制剂是批一类具有免疫抑制作用的药物，可通过影响体液免疫和细胞免疫来抑制机体的免疫反应， 临床上用以预防器官移植后排斥反应、 治疗某些自身免疫性疾病、 移植排斥反应和移植物抗宿主病。免疫抑制剂通常根据供体器官质量、受者年龄、受者免疫状态、受者伴随疾病、供受者匹配情况等综合考虑，尽可能实现免疫抑制的个体化用药方案。1、免疫抑制剂必须按时服用。某些免疫抑剂为每日1 次。如泼尼松，通常在每日的9 点服用。多数免疫抑制剂为每日2 次，服药时间在每日的点。对于他克莫司（FK506）吸收差者要求服药前后禁食8 点和 20 点，也可以调整为0.5h 以上。9 点和212、如果出现漏服，一定要提高警惕。在术后早期，即使只漏服1 次剂量，就可能导致严重的排斥反应， 但也绝对禁止在下一次服药时擅自增加剂量。如果出现服药推迟的情况，应注意下次服药的间隔时间。2 次服药间隔时间不应少于8h，否则可能导致严重的毒副作用。3、肝移植后药物的应用要非常科学。有些药物会增加免疫抑制剂的血药浓度，而有些药物则会降低免疫抑制剂的血药浓度。另外，一些药物本身就有肝脏毒性，应该避免使用。 所以肝移植后药物的使用一定要在医生的指导下进行：可能会增加免疫抑制剂血药浓度的药物有：地尔硫卓，红霉素、酮康唑、