内分泌临床药学案例分析

1、案例 1 男性， 61岁。1995年 2月 13日，患者因“感冒”未进食早餐。中午12点，其家人发现患者呼之不应、凝视、口吐白沫，遂送入附近社区卫生服务站。查患者血糖为 1.67mmol/L ，给予 5%葡萄糖溶液持续静脉滴注， 6 小时后患者清醒，复查血糖 8.0mmol/L ， 遂停止治疗返回家中。回到家中患者由于精神、食欲差，仍未进食，晚20 点左右再次意识不清，家属误以为患者已入睡未采取任何措施， 至次日晨起 8 点家属发现患者呼之不应， 将其送入解放军总医 院急诊科。追问病史得知患者于 1993 年无诱因出现多饮、多食、多尿、消瘦。查空腹血糖 17.55mmol/L ，诊断为 2 型

2、糖尿病， 给予格列本脲治疗， 具体剂量不详。 平素饮食运动规律， 每日主食量在 200g 左右。查体：体温38C、呼吸10次/分、神志不清，急测血糖 1.38mmol/L。在急诊给予 50%的葡萄糖溶液 60ml 静脉注射并以 10%的葡萄糖持续静脉滴注， 因意识未 恢复，为进一步诊治于 1995年2月14日17:00以“低血糖昏迷”收入院。既往健康，无肝 炎、结核等传染病史，无药物过敏史，无手术外伤史，无烟酒等不良嗜好。入院查体：体温37 C,脉搏112次/分，呼吸24次/分（呼吸机辅助），血压120/75mmHg。 营养差，消瘦，神志不清，呼之不应，气管插管呼吸机辅助呼吸。四肢末端皮温低，

3、无明显 发绀，右侧瞳孔0.3cm，左侧瞳孔0.4cm，对光反射迟钝，球结膜水肿。甲状腺未触及。双 侧呼吸音粗，未闻及湿性啰音，心率1 1 2次/分，律齐。腹部平软，肝脏下缘在肋下2cm，质软，脾脏未及， 移动性浊音阴性， 肠鸣音正常存在。 四肢肌张力高， 双下肢无凹陷性水肿。血常规：WBC 6.2X109/L,中性 85%,淋巴 14%。血生化：血糖 7.6mmol/L , BUN9.1mmol/L， 血钾 3.2mmol/L，血钠 126mmol/L，血氯 97mmol/L，血气分析：（1995 年 2 月 14 日 9:15） pH7.546, PCO221.6mmHg, PO280.1m

4、mHg, SO296.6%, HCO3-18.7mmol/L, SBE-3.5mmol/L （呼吸机辅助呼吸）辅助检查：1 、 急诊 CT 检查示脑室系统正常。2、 腰穿脑脊液检查未发现异常。住院病程：入院后持续静脉滴注葡萄糖使血糖维持在1015mmol/L，意识仍无恢复。逐渐并发肺部感染, 给予抗生素抗感染治疗, 患者昏迷情况无任何改善,且病情逐渐恶化,终因多脏器衰 竭死亡。本次诊疗中有何遗漏？应追问该患者的降糖药物选择。 老年人对降糖药物耐受差,在药物选择上不同于青壮年患者。 若老年患者应用磺脲类药物则应以短效制剂更为适宜。 格 列本脲是第二代磺脲类降糖药, 降糖作用较强, 血浆蛋白结合率

5、高, 口服后 25 小时血药浓 度达峰值, 半衰期为 812小时, 持续作用 24小时, 吸收入血的格列本脲约 50%经肾脏从尿 中排泄,另外 50%在肝脏中转化为三种代谢产物,其代谢产物尚有部分降糖作用。因此,在 老年患者中, 尤其是合并有肾功能减退患者中, 常可引起严重而持久的低血糖反应。 该患者 在发生低血糖昏迷后及时给予静脉注射葡萄糖, 也没有进食任何食物, 常易导致患者再次出 现低血糖昏迷。此时应如何治疗？本例患者为老年男性,糖尿病病史 2 年,一直口服格列本脲治疗, 格列本脲引起严重低血糖的危险因素有： 高龄。 老年糖尿病患者调节血糖平衡的内 分泌功能降低。 一旦发生低血糖, 胰岛

6、素的拮抗激素如胰高血糖素、 肾上腺素等不能及时分 泌，加之格列本脲本身的促使胰岛素分泌作用，从而使其降糖作用得以加强。肝、肾功能障碍。老年患者普遍存在器官老化和退行性变，随着年龄的增长，肾小球滤过率每年下降 1%，肝脏糖原异生功能降低， 使胰岛素和磺脲类降糖药的代谢和清除能力减低、 排出减少， 而格列本脲的代谢产物仍具有降糖作用。摄食减少。老年人摄食减少，尤其在发热、 感染及患有慢性病情况下， 致使热量摄入不足。 而脑细胞的能量代谢几乎完全来自血糖， 所以老 年患者发生低血糖时， 往往首先表现为中枢神经系统的损害。而老年患者常伴有自主神经病变，昏迷前的交感神经兴奋症状被掩盖而忽略低血糖的存在。

7、口服降糖药引起的低血糖症病人，有条件时应留医院观察 1248 小时，神志恢复后应鼓励进食碳水化合物，睡前加餐，不 能进食或进食量少时应静脉注射葡萄糖，以避免再度发生低血糖。专家答疑： 第二次昏迷后未能及时治疗， 大脑持续能量供应不足超过 6 小时， 导致脑组 织不可逆性的损害和功能丧失， 最终导致死亡。 因此， 对格列本脲引起的低血糖昏迷抢救成 功后再度发生昏迷，是治疗中重要的、也是易被忽略的问题，应提高警惕。磺脲类药物所致的低血糖（一）病因及发病机制人脑主要利用葡萄糖作为能量的来源。 在正常情况下， 大脑不能合成或储存葡萄糖， 对葡萄糖浓度降低非常敏感。 为了保护大脑功能的完整性， 在低血糖

8、时有几种保护性的生理 机制。在人类， 对血糖降低最早的反应是内源性胰岛素分泌受抑制并伴随着升糖激素的分泌 增加。动脉血葡萄糖浓度在 2.83.2mmol/L 时会出现低血糖的症状，低血糖的症状具有异质 性。肾功能受损和年龄增加都是低血糖发生的危险因素。 随着年龄的增加， 对低血糖的反应 降低， 低血糖症状表现得越来越不典型。 在 2 型糖尿病强化治疗控制血糖， 降低血管并发症 的同时， 会增加低血糖的发生率， 严重的会造成不可逆的神经功能受损甚至是死亡。 糖尿病 低血糖的危险因素包括： 内源性胰岛素的缺乏， 因为这预示着胰高血糖素的反应降低； 有低血糖和（或）无意识低血糖发生的病史；强化的降糖

9、治疗，血糖水平控制过低；最 近有活动量增加和（或）摄食减少；嗜睡；肾功能衰竭。近年来，对磺脲类药物刺激胰岛素B细胞（B细胞）分泌胰岛素的分子机制认识也不断深入和完善，包括以下两条途径：依赖ATP敏感的钾离子通道（KATP的途径；磺脲类药物通过特异性结合于B细胞膜上的SUR使钾通道关闭，细胞内的K+外流受阻，因而胞内K+升高，细胞膜除极，从而触发L理电压依赖的Ca2+通道开放，细胞外Ca2+内流增加， 使胞浆内Ca2+浓度升高，刺激胰岛素分泌颗粒向胞外分泌。这一过程可能由Ca2+/钙调蛋白依赖的蛋白激酶介导；不依赖KATP通道的途径；近十年来发现磺脲类药物并不局限于与B细胞膜上的 SUR结合。研

10、究发现，3H标记的格列美脲和 3H标记的格列本脲还可与B细 胞内胰岛素分泌颗粒膜上的一种相对分子质量为65000的蛋白结合。通过对B细胞的电压钳研究还证实，磺脲类药物可不通过关闭KATP而直接加强Ca2+依赖的胰岛素分泌作用。这些均提示磺脲类药物具有不依赖KATP通道的促胰岛素分泌作用。磺脲类药物除对B细胞具有直接刺激作用外， 近年采用葡萄糖钳夹技术研究发现磺脲类药物还可使人体外周葡萄糖利用 增加 10%52%（平均 29%），但也有研究者认为， 此作用可能继发于葡萄糖毒性作用的改善。（二）诊断糖尿病磺脲类药物性低血糖症的诊断标准是： 有糖尿病和口服磺脲类药物的病史； 有中枢神经系统症状或交感

11、神经兴奋症状；有实验室检查的阳性结果，即血糖浓度<2.8mmol/L，此为常用的低血糖诊断标准；给予葡萄糖治疗后症状好转。2005年，美国糖尿病协会低血糖工作组建议将糖尿病患者低血糖的诊断值调至w3.9mmol/L。(三) 治疗糖尿病患者低血糖的治疗重在预防， 预防各种导致低血糖发生的危险因素， 对于老 年患者如需选择磺脲类药物则应尽量选择作用时间短、 作用缓和的药物。 同时要做好糖尿病 患者的教育工作， 让其学会对血糖的自我监测， 了解每一年龄段的患者血糖控制标准是有所 不同的。 对于那些合并有肝肾功能障碍或急性心、 脑血管疾病的糖尿病患者， 磺脲类药物是 绝对禁忌的。对于绝大多数可被

12、患者察觉的、 有症状的低血糖事件， 可口服或静脉推注 20g 葡萄 糖予以纠正， 若 1520 分钟后症状仍不能缓解或血浆葡萄糖水平仍很低可以重复给予。口服葡萄糖对血糖的纠正作用是短暂的， 一般作用时间小于 2小时。 当发生低血糖的患者不愿意 或者不能摄入碳水化合物时， 不能给予患者镇静类的药物。 胰升血糖素对 2型糖尿病患者作 用很弱， 因为它在刺激肝糖原分解的同时可以刺激胰岛素的分泌。对于发生严重低血糖的患者，特别是由于使用磺脲类药物所致的低血糖患者，在静脉推注葡萄糖后要给予较长时间 (2472 小时)的葡萄糖静脉滴注防止低血糖的再次发生，并至少观察三天，密切监测血糖 水平。每种磺脲类药物

13、低血糖的危险性与其药代动力学相关， 长效磺脲类药物发生低血糖 的危险性最高， 如氯磺丙脲、 格列本脲以及长效的格列吡嗪。 格列本脲较格列齐特会发生更 多严重的低血糖事件，因为其降糖作用会持续 24 小时或更久。所以研究者做了很多努力旨 在研究一种降糖效果好且低血糖发生危险低的磺脲类药物。 格列美脲是一种长效磺脲类药物， 其主要优点是与格列本脲相比，与B细胞上的受体亲和力低，胰岛素分泌能在空腹和餐后均降低。 格列美脲促胰岛素分泌作用具有两个特点： 一是呈葡萄糖浓度依赖效应。 当血糖浓度 升高时，促胰岛素分泌的水平增加， 有利于血糖降低；当血糖浓度降低时， 促胰岛素分泌的 水平降低，有利于减少低血

14、糖事件的发生。 二是格列美脲能改善胰岛素的第一相胰岛素分泌， 使得内源性胰岛素迅速生成， 后者经门脉直接进入肝脏， 抑制肝糖原分解， 直接减少了患者 对餐后胰岛素的需求； 其独特的增加胰岛素敏感性作用使得外源性胰岛素的作用发挥得更充 分，降糖效果更佳。餐时血糖调节剂， 瑞格列奈和那格列奈也是胰岛素的促泌剂， 其在空腹状态下不会 刺激胰岛素的分泌， 因此低血糖的发生较磺脲类药物低。 在一项为期一年的双盲、 随机对照 研究中，瑞格列奈和格列吡嗪、格列齐特、格列本脲相比，各组的血糖浓度没有显著差异。 但低血糖的发生率在瑞格列奈组显著降低。参考文献 12491122 Diabetes Pathophy

15、siology,frequency,and effects of different treatment modalities.Diabetes Care,(28):1 2,2948 29611912内分泌代谢系统的糖尿病试题与题解执业医师资格考试模拟试题及答案内分泌系统之糖尿病专题1-20 题：单项选择题（只能选择一个正确答案）1. 下列哪项为诊断糖尿病所必须的条件A .静脉血糖达到诊断标准B .尿糖阳性C.有“三多一少”表现D .有糖尿病家族史2. 为预防糖尿病而对危险因素进行干预最有意义的是A .控制高血脂B .控制高血压C. 控制肥胖D. 控制心脑血管疾病3. 关于 2 型糖尿病的特点

16、，以下哪项正确A .均为中老年起病B .不需要胰岛素治疗C.不会发生酮症酸中毒D .部分患者无典型“三多一少”症状4. 反映近两三个月糖尿病控制情况最理想的指标为A .空腹血糖B .餐后血糖C. 尿糖D. 糖化血红蛋白5. 正常人的空腹血糖值范围是A. 2.8-4.4mmol/LB. 4.4-6.1mmol/LC. 6.1-7.0mmol/LD. 7.0-7.8mmol/L6. 用心率评估糖尿病患者的运动量，运动时最合适的心率为A .170-年龄B .130-年龄C.220-休息时的心率D .190-年龄7. 下列哪项运动不适合糖尿病患者A .散步B .慢跑C.打太极拳D. 举重8. 合理的糖

17、尿病饮食，碳水化合物应占总热量的百分比为：A25-30%B35-40%C45-50%D55-60%9.下列哪一项属于糖尿病大血管并发症A冠心病B眼底病变C糖尿病肾病D神经病变10.诊断早期糖尿病肾病的主要依据A 血肌酐水平升高B 伴有糖尿病眼底病变C 浮肿D 尿中有微量白蛋白11. 糖尿病酮症酸中毒时最典型的早期临床表现为A 头晕、乏力B .恶心、呕吐C.视物模糊D .意识改变12. 为了解有无糖尿病视网膜病变，糖尿病患者应多长时间检查一次眼底A . 两年一次B . 一年一次C. 每次体检时都要查D . 出现眼部症状后检查13. 关于糖尿病并发症的叙述，正确的是A .糖尿病肾病是糖尿病大血管病

18、变B. 周围神经病变常以下肢最先出现C. 发生糖尿病足溃疡主要的危险因素是血管病变D .治疗糖尿病眼底病变最常用、最有效的方法为手术14. 最易导致低血糖昏迷的降糖药是A .优降糖B .亚莫利C.达美康D .糖适平15. 二甲双胍常见的副作用是A 肾功能损害B 皮疹C 胃肠道反应D 低血糖16. 关于糖尿病饮食治疗以下哪项正确A 病情轻者可不需饮食治疗B 有并发症者不宜控制饮食C 使用胰岛素者要给高热量饮食D 有肾功能不全者需限制蛋白摄入17 关于糖尿病的治疗，以下哪项不正确A 1 型糖尿病需终身使用胰岛素治疗B2 型糖尿病诊断时就可以使用胰岛素治疗C 2 型糖尿病肥胖者终身不需要胰岛素治疗D2 型糖尿病可以使用胰岛素联合口服药治疗18. 胰岛素治疗时，以下控制血糖最理想的治疗方案为A 每日两次注射预混胰岛素B 每日三次注射短效胰岛素C每日四次注射短效胰岛素D 每日三次餐前注射短效胰岛素+睡前注射中效或长效胰岛素19 女性，33 岁，身高1.65 米，体重80公斤，新诊断糖尿病， 空腹血糖 9.0 mmol/L ，餐后血糖 15.8 mmol/L. 其最佳治疗方案为A .单纯饮食控制B .饮食控制+优降糖C.饮食控制+二甲双胍D .饮食控制+胰岛素20. 男性， 28 岁，新诊断糖尿病，体型