PE管施工分项工程质量验收表格

1、PE管施工分项工程质量验收表 格作者:日期:工程名称施工单位PE管分项工程质量验收记录上海联明新和建筑工程有限公司分部（子分部）工程名称项目经理责人检验批数项目技术负分包单位项序号检验批名称（桩号、路段、部位）施工单位检查评定结果监理（建设）单位验收结论1234578910111213施工单位检查结论：项目专业技术负责人：年 月曰监理健 设）单位验收结论：专业监理工程师：（或建设单位项目管理人员）年 月曰分包单位负责人分包单位目经理分部（子分部）工程质量验收记录工程名称结构类型分项工程数量施工单位技术部门负责人质量部门负责人分包单位分包单位负责人分包技术负责人分项工程名称检验批数（份）施工单位

2、检查评定验收意见1PE631符合要求2PE321符合要求3PE251符合要求4DN501符合要求5678质量控制资料安全和功能检验报告观感质量验收验收单位分包单位项目经理：年 月曰施工单位项目经理：年 月曰勘察单位项目负责人：年 月曰设计单位项目负责人：年 月曰监理（建设）单位总监理工程师：（或建设单位项目管理人员）年 月曰沟槽开挖及管道基础分项工程检验批质量验收记录工程名称检验批 验收部位施工单位上海联明新和建筑工程有限公司项目经理施工负责人沟槽断面尺寸400mm沟槽开挖深度600mm基础结构形式土路基质量验收规范的规定施工单位检查 评定记录监理（建设）单位 验收记录主 控 项 目1沟槽基底

3、土质要求第条符合要求符合要求2管 道 基 础沟槽基底表面第条第1款符合要求符合要求天然土基扰动或超挖第条第2款符合要求结 构 基 础结构层厚度玄设计规定彳夺合要更求砂、砂砾石基础的压 实系数第条第3款符合要求混凝土基础的抗压强 度第条第3款符合要求3沟槽的深度、轴线位置第条符合要求符合要求般 项 目1沟槽线形第条符合要求符合要求2沟槽允许偏差（mm）沟底高程柔性接口± 509111631163126413741符合要求焊接接口± 20水平轴线位置5053681256323中心轴线每侧沟底宽度玄规定3混凝土、 砂、砂砾 的管道 基础允 许偏差（mm）垫层中线每侧宽 度玄设计规

4、定彳夺合扌要更求符合要求高程0, -15混凝土 基础中线每侧宽 度0, +106358269214高程0, -15土弧、砂或砂砾基础的 支承角侧边高程玄设计规定彳夺合扌要更求施工单位检查评定结果：经自检，符合设计图纸及相关规范要求。项目专业质量检查员：年月日监理健 设）单位验收结论：经验收，符合设计图纸及相关规范要求。专业监理工程师：（或建设单位项目管理人员）年 月日工程名称检验批 验收部位施工单位项目经理施工负责人品种、规格PE63 PE32、PE25 DN50接品连接方式熔热连接质量验收规范的规定施工单位检查 评定记录监理（建设） 单位验收记录主 控 项 目1管及管件的产品质保资料、各项性

5、冃匕及表面质量缺陷第421条、第条第5款质保资料齐全，外表面无凹 坑、划伤等缺陷2胶圈及其他接口连接件的产品质保资料集各项性能第424条质保资料齐全，性能符合规范要求3采用胶圈承插式连接承、插口中轴线同心第第1款无破损、开裂等现象插口推入深度第第2款符合要求承插后，胶圈位置第第3款胶圈位置正确，无扭曲4熔热对接焊缝外观检查第条第2款、第5款第1项符合要求破坏性检验或翻边切除检验第条检验合格第条第3款检验合格5PE管鞍形熔焊连接第条焊缝严密，无塌陷般项目6法兰、钢塑过渡接头连接第条1管及管件的产品外形尺寸第条符合要求2安装前，检查胶圈第条胶圈无割裂、破损3接口连接前准备承插连接第条第1、2款连接

6、范围清洁、尺寸合格熔焊连接第条第1、3款连接面平行、光洁4胶圈承插式连接时，承插口的环向间隙第条间隙均均一致5过滤连接件的钢制件防腐第条施工单位检查评定结果：经自检，符合设计文件及相关规范要求。项目专业质量检查员：年 月日监理（建设）单 位验收结论：经验收，符合相关现行国家规范及设计文件规定，验收合格。 专业监理工程师：（或建设单位项目管理人员）年 月日附检验批质量验收记录录C管道铺设分项工程检验批质量验收记录工程名称检验批验收部位施工单位上海联明新和建筑工程有限公司项目经理施工负责人工程技术要求：道路铺设：PE63: 1276.5MPE32: 121MPE25： 97MDN50 钢塑：24M

7、质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位 验收记录主 控 项 目1道路埋设深度符合设计，平直和顺，无扭曲234567般 项 目41高程土 1057-9-322水平轴线位置15符合要求34567施工单位检查评定结果：合格项目专业质量检查员：年 月日监理健设） 单位验收结论：专业监理工程师：（或建设单位项目管理人员）年 月日工程名称检验批 验收部位施工单位项目经理施工负责人设备品种、规格PE63给水管接口连接方式螺栓连接设备基础结构形式软封密:质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设） 单位验收记 录主 控 项 目1管道设备的产品质保资料、品种 规格及各项性能第条符合设计文件

8、规定，产品质量保证 资料齐全验收合格2管道设备及各种附件的安装及管 道连接第1022条符合设计文件规定及运行功能要 求，无渗水及偏移现象验收合格3管道设备安装的调试（测试）第条阀门运行正常，符合设计文件及产 品使用说明书要求验收合格4管道设备防腐绝缘的性能第条符合设计文件要求验收合格般 项 目1设 备 基 础结构形式第条验收合格允许偏差平面尺寸± 20厚度设计规定顶面咼程0, -202管道设备安装允偏差设置位置轴向、横向10验收合格高程0, -10地脚螺栓外露1/3-2/3 螺栓直径法兰螺栓外露与螺母齐平 或w1倍螺距阀门是水平度、垂直度0.5%。阀门水平度、垂直度2 %闸门 启闭

9、机底座水平度2 %底座垂直度3 %轴套同轴度2 %3管 道 支 架、支 座 的 安 装工作类型、构造、规格以及 安装位置和工作状态第条第1、2款符合设计文件及相关规定要求验收合格允 许 偏 差支架顶面咼程± 1.5支架水平度L/1500支座中心位置10地脚螺栓（锚栓）中心5弹 簧 支 架工作圈数w半圈自由状态下，弹 簧各圈节距w平均节距10%两支承面与弹 黄轴线垂直度w自由高度10%4管道设备的防腐第条表面无污物，防腐层完好验收合格施工单位检查评定结果：经自检，符合设计文件及相关规范要求项目专业质量检查员：年 月日监理（建设） 单位验收结论：经验收，符合相关现行国家规范及设计文件规定

10、，验收合格。 专业监理工程师：（或建设单位项目管理人员）检查井工序质量评定表单位工程名称：2011年周浦镇村庄改造项目低部位名称：棋杆 9组桩号位置：检查井水压管网改造工程主要工程数量阀门检查井序号外观检查项目质量情况1第3-6-1条壁互相垂直、无通缝、灰浆饱满、灰缝平整，抹面压光、无空鼓和裂缝现象2第3-6-2条井内无建筑垃圾等杂物3第3-6-3条井框、井盖完整无缺，安装平稳，位置准确序号量测项目检查频率允许偏差（mm）各量测点偏差值应量测 占 八、 数合格点数合格率（%）1井身 尺 寸长、宽（上部收口处）2点/每座 纵横各一占八、± 2091023456786长、宽（下部收口处）

11、± 20-3-3-3-33-6-3139-1310990%2井 盖 高 程非路面1点/每座± 20612-4-99-13717-6310990%路面与道路的规定致18315-5-152110-176-310990%3井 内 高 程D <100mm每管底1点每井度1点± 10D <100mm± 15平均合格率90%交方班组接方班组评定等级合格工程技术负责人:施工负责人:质检员:沟槽回填 分项工程检验批质量验收记录（球墨管）工程名称检验批验收部位施工单位项目经理施工负责人回填材料中粗砂管材品种规格PE63、PE32、PE25、DN50回填深度0.6M地面情况土路基质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理健设）单位验收记录主控项目1管区范围内的回填材料要求第条符合要求符合要求2不得带水回填第条符合要求符合要求3沟 槽 回 填 时管区范围内不同部位的投料、回填、夯实方法第条第1、2款符合要求符合要求回填时的管道保护第条第3款符合要求回填后管道竖向变形钢管> 0.03D无此项/化学管材> 0.05D无此项一般项目1回填咼度及顶面第条回填达到规定咼度，表面平整符合要求2当有回填压实系数要求 时，沟槽管区范围内的回填压实系